Глава 14 МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА ЭМБРИОЛОГИЯ АНАТОМИЯ ГИСТОЛОГИЯ ФИЗИОЛОГИЯ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ РАК РЕЦИДИВ РЕАБИЛИТАЦИЯ Эмбриология Молочная борозда, или молочная линия, появляется в возрасте 6 нед. как утолщение эктодермы, протянувшееся от подмышечной впадины до паха. Нижние 2/3 линии со временем регрессируют; аномалии такого рода часто ошибочно принимают за невуеы. Дополнительные участки ткани молочной железы в подмышечной впадине или в другом месте вне молочной линии дают о себе знать во время стимуляции в период,беременности. Лечение ~— хирургическое. На 5-м месяце внутриутробной жизни появляется 15-20 тяжей, которые образуют просвет железы на 7-м месяце. Снижение уровня материнских эстрогенов стимулирует продукцию пролактина у плода, причем происходит выделение молозива как у мальчиков, так и у девочек в течение нескольких дней после рождения. Анатомия За исключением небольшой гипертрофии в неонатальном и пубертатном периодах, грудные железы у мужчин мало изменяются за время жизни. У девушек препубертйтный «бутон» формируется с 11-15 лет. Деление на дольки происходит после первой овуляция. У молодой взрослей жейщийы молочная железа простирается от II до VI ребра, от грудины до передней подмышечной линии; Железистая ткань органа округлая тто очертанию, за исключением хвоста Опёнса, простирающегося в подмышечную впадину. Фиброзные связки Купера помогают подвешивать железу к передней поверхности фасции под кожей. Зона вокруг ареолы и сосок содержат гладкую мускулатуру, которая сжим-ается при тактильном раздражении. Артериальное кровоснабжение: перфорантные ветви #. mammaria interna (первая проходит через четвертый межреберный промежуток), медиально, a. thoracica lateralis от подмышечной артерии латерально по отношению к m. pectoralis major и грудная ветвь a. acromiothoracica — медиально от данной мышцы. Венозный отток: поверхностные подкожные:вены впадают в v. mammaria interna или в шейные вены; глубокие вены соответствуют артериальной сети. Рак молочной железы может метастазировать. в тела поздонко.в или в таз, не затрагивая легкие из-за межреберного дренажа в позвоночное вены (сплетение Батсона). Лимфатические пути: внутренние грудные и подмышечные лимфатические узлы собирают лимфу от молочной железы. Подмышечные уровни: I — латерально от m. pectoralis minor, II — ниже т. pectoralis minor, III — медиально от т. pectoralis minor. Группа узлов Роттера расположена между mm. pectoralis minor и major. Дренаж осуществляется снизу вверх, в конечном итоге в. надключичные узлы и затем через проток в венозную систему. В среднем хирург убирает 5 внутригрудных и 20 подмышечных узлов (уровни I, II, III). Гистология Молочная железа состоит из множества альвеолярных железок. Терминальные протоки выстланы цилиндрическим эпителием, молочные синусы в субареолярной зоне — плоскоклеточным эпителием. Множественные альвеолы образуют дольки. Физиология Развитие и деятельность молочной железы управляются множеством гормонов. Эстрогены стимулируют развитие протоков железы. Прогестерон управляет развитием долек железы и дифференциацией эпителиальных клеток. Пролактин стимулирует образование молока. Цикличность изменений: объем железы увеличивается примерно на 50% после 8-го дня менструального цикла/Прилив крови по сосудам и пролиферация долек с течением menses уменьшаются. Беременность и лактация: альвеолярные и дольковые протоки пролифе-рируют с постепенной регрессией после окончания периода кормления грудью. Усиливается пигментация соска и ареолы, железы Монтгомери (расположенные на ареоле) выступают над поверхностью. Появляются стрии. Менопауза: отмечается инволюция долек. Жировая ткань замещает паренхиму. Отклонения: асимметричное развитие или гипертрофия, характерная для девушек, может быть устранена хирургически после достижения пациенткой зрелости. При гинекомастии в пубертатном периоде у мальчиков показана коррекция, если не происходит самостоятельного уменьшения или отсутствует гормональная патология. Обследование Осмотр: асимметрия, стягивание кожи, отек, втянутость соска легче выявляются, когда пациентка сидит, положив руки на колени, а затем поднимает их за голову. Пальпация: когда пациентка находится в положении сидя, обследуются надключичная и подмышечная ямки, включая хвост Спенса и центральную массу железы. Повторно железы осматриваются, когда пациентка лежит на спине, закинув руки аа голову. Важнаяхарактеристика пальпируемых лимфатических узлов их размер форма; подвижность и / или фиксация. Маммография: поглощаемая тканями железы доза радиации равна в среднем 0,1 рад, риск обследования минимален после 30 лет. Американское раковое общество рекомендует первую маммографию проводить в возрасте 35-40 лет, затем каждые 2 года между 40 и 50 годами, затем ежегодно после 50 лет. Если есть соответствующий семейный анамнез, то первое обследование нужно провести в 35 лет, а затем после 40 проводить обследование ежегодно. При маммографии выявляются' изменения в строме железы по сравнению с жировой тканью, так что это исследование наиболее точно при жировой молочной железе после менопаузы. Клинические признаки, дающие основание подозревать рак, — это утолщение кожи, уплотнение в строме со звездчатыми прорастаниями в паренхиму, микрокаяьцификаты (продукты метаболизма диффундируют в протоки из активно делящихся клеток, особенно это характерно при интрадуктальном раке). Маммография особенно полезна при исследовании опухолей, которые невозможно пропальпировать, при оценке состояния другой железы у больной, страдающей раком, а также при обследовании той же грудной железы после грудьсохраняющей терапии по поводу рака. Ложноположительные результаты отмечаются в 11% случаев, ложноотрицательные — в 6%. В результате перспективных исследований получены данные о том, что с помощью маммографии отмечается более ранняя выявляемость опухоли и более длительная переживаемость пациенток. Метод ксерорадиографйи сходен с маммографией, но результаты чаще;быва-ют положительными, чем отрицательными: радиационная нагрузка больше, поэтому процедура не рекомендуется. Термография опухоли или инфицированные участки генерируют «горячие пятна» но метод мало реалистичен. Улыпрасонография: с помощью этого метода кисты хорошо дифференцируются от солидных опухолей, но он не выявляет микрокальцификаты. При работе с кистами аспирация содержимого кисты иглой проще я дешевле. С успехом может использоваться при анамнезе неопределенного характера опухолей, выявляемых при маммографии. Другие методы: компьютерная томография (КТ) и магнитная-резонансная томография (МР-томография, МРТ) пока остаются экспериментальными -исследованиями при раке молочной железы. Дуктография: инъекционно в проток трудной железы^ вводят радиоконтрастную метку. Показана при наличии выделений из соска, в особенности кровянистых. Доброкачественные опухоли Фиброкистозная мастопатия: известно много названий данной патологии, в том числе хронический киетозный мастит; эта патология чаще встречается вг позднем возрасте, но более демонстративно выглядит у молодых женщин с набуханием и болезненностью при давлении..Только у этих пациенток с выраженной гиперплазией или с обнаруженными атипичными клетками при биопсии отмечается повышенный риск возникновения рака. Никогда не было доказано позитивное влияние цриема витамина Е на симптоматику рака или появление абстиненции при использовании производных кофеина или ксантинов. Даназол (синтетический аналог андрогенов), тамоксифен (антиэстроген), и,даже прогестерон с успехрм применялись при терапии данной патологии. Кисты: плотные, округлые, четко определяемые участки тканей по размерам варьируют от 1 мм до нескольких см в диаметре и могут увеличиваться в размерах к концу менструального периода. Жидкость, наполняющая кисту, прозрачная или зеленовато-коричневого цвета при аспирации, при этом гистологического исследования не требуется. Биопсия показана, если содержимое кисты окрашено кровью, если масса кисты полностью спалась после аспирации, если жидкость в кисте вновь накапливается. Фиброаденомы: дольчатые, плотные, упругой консистенции, четко очерченные массы, чаще всего одиночные, встречаются у молодых жен* шин; опухоль лучше всего удалить в возрасте 25 лет. Более молодым пациенткам показана пункционная биопсия опухоли и наблюдение. Дуктальные папилломы: примерно у 30% пациенток с кровянистыми выделениями из соска имеет место интрадуктальная папиллома, хотя у 20% больных обнаруживается карцинома. Диагноз ставится после проведения рентгеноконтрастной дуктографии. Удаление всей системы главного молочного протока и ткани грудной железы в субареолярной зоне осуществляется после введения слезного зонда в поврежденный проток. Склерозирующее поражение лимфатических узлов: участки фиброзной; ткани с микрокальцификатами грудной железы нуждаются в биопсии для подтверждения отличий от карциномы. . Жировой некроз: только у 50% пациенток с жировым некрозом есть упоминание в анамнезе о травме, которая может иметь отношение к данной патологии. В результате образуется поверхностная плотная, несимметричная область фиброза, которая покрыта несколько сжатой кожей; клинически возможно сходство с карциномой, пока не будет сделано'Гистологическое исследование. Миобластома железистой ткани молочной железы макроскопически выглядит как рак груди на ранней фазе. Болезнь Мондора (Mondor) проявляется поверхностным тромбофлебитом грудной железы, часто с болезненной пальпацией и ретракцией кожи. Острая инфекция часто встречается в период лактации, если у женщин имеют место повреждения области соска (царапины), чаще всего они проявляются болью и эритемой. Целлюлцт требует терапии антибиотиками, но при абсцессе необходим разрез, разделение перегородок, принудительное дренирование (чаще всего высевается Staphylococeus aureus). У нелактирующей; женщины необходимо произвести биопсию, а такжедренирование для дифференциации области расширения протока от постобетруктивного абсцесса, вторичного по отношению к карциноме. Хроническая инфекция встречается редко, только у больных с иммуно-дёпрессией, а гистологически выявляется, что она чаще всего вызвана туберкулезом легких или поражением медиастйнальных узлов из-за Первичного процесса в хрящах позвоночника. Рак Распространенность: рак молочной железы относится к наиболее частым вариантам злокачественной опухоли у женщин, его встречаемость растет после 1940 г. в зависимости от возраста пациенток; рак молочной железы, в настоящее время устанавливается у 1 из 9 женщин в США в течение их жизни. Летальность после рака данного типа по величине вторая после рака легких. Этиология, видимо, многозначная: пол женщин служит предрасполагающим фактором, поскольку только у 1 мужчины на 100 женщин встречается рак грудной железы. Встречаемость патологии увеличивается с возрастом: вероятность ее возникновения появляется после 20 лет, достигает плато, в районе менопаузы, затем в,виде пирамиды поднимается вверх., Генетические факторы имеют значение у 15% больных и наиболее .значимы у тех пациенток, чьи матери страдали перед менопаузой двусторонним раком грудной железы. В Англии, в Уэльсе, отмечается самая высркая,: смертность от рака грудной железы, в то время как в Японии — самая,тезкая,,,Выф-кий риск возникновения данной патологии ассоциируется е, фактором отсутствия родов в анамнезе у женщин и поздним возрастом,.пер9рй беце-менности. Хотя эстрогены стимулируют образование рака грудной железы у мышей, у людей не было получено доказательств того, что гормоны или контрацептивы per os индуцируют возникновение данного заболевания. Как факторы риска указываются тучность, большое потребление животного жира, вирусные частицы, передаваемые с грудным молоком. Естественная история данной патологии начинается с конца XIX века в Миддлсекс-госпитале (Лондон), где средняя продолжительность жизни у 250 обсуждаемых больных без лечения составила 2,7 года. Длительность выживания отсчитывалась с момента появления первых симптомов бояез-ни. 5-летний срок выживаемости был у 18%, 10-летний срок — у 3,76%. На аутопсии было обнаружено, что смерть в 95% случаев, наступила от рака грудной железы с изъязвлением последней у 75% больных. Биология рака грудной железы: типичная аденокарцинома-скирр, возникает в верхнем наружном квадранте (45%) левой грудной железы (60%), данный процесс протекает на протяжении 30 митозов первой клетки до момента, когда через 5-8 лет отмечается пальпируемая опухоль размером в 1 см в диаметре. Метастазы могут появиться, когда опухоль становится более 0,5 см» в диаметре, и в этом случае прогноз существенно зависит от количества вовлеченных подмышечных узлов. По мере увеличения опухоли усиление фиброза укорачивает связку Купера с характерным втягиванием кожи. Системное метастазирование происходит в легкие (65%), кости (56%) «и печень (56%). В табл. 14.1 представлена диагностическая процедура в порядке сложности и последовательности выполнения. Таблица 14.1. Диагностика и оценка рака грудной железы
Анамнез Боль, ощущаемая в молочной железе Появление (+) ткани Выделение крови из соска Западение кожи Втягивание соска | Биопсия | Стадии исследования Доброкачественные опухоли:
Обследование Обнаружение массы ткани в железе Выделение крови из соска Западение кожи Асимметрия контура железы Втягивание соска Пальпируемые подмышечные или надключичные лимфатические узлы | Пальпируемая масса в железе: аспирация иглой открытая биопсия разрез троакар иссечение Непальпируемая опухоль: аспирация иглой в ходе биопсии | ежегодное наблюдение Злокачественные опухоли: рентгенограмма грудной клеТки тесты на функциональную активность печени, при патологии УЗИ печени сканирование костей
Маммография Микрокальцификаты Обнаружение (+) ткани увеличенной плотности Смещение архитектоники Изменение интервала при маммографии |  | Основная терапия: хирургическое вмешательство Пробная терапия: эстроген/ прогестерон тестирование рецепторов
Каждая подозрительная (+) ткань подвергается биопсии, разрез при .биопсии необходимо делать в соответствии с кожными линиями периареоляр,-но) или в соответствии с возможной последующей сегментарной резекцией железы (или мастэктомией). Стадия болезни должна быть установлена др основного этапа терапии, необходимое обследование: рентгенограмма грудной клетки, тесты на функциональную активность печени. При отсутствии специфических симптомов нет нужды делать рентгенограммы в общепринятых позициях. Стадии заболевания Характеристика стадий болезни соответствует систематическому подходу, предложенному Американским объединенным комитетом по клинической классификации стадий рака молочной железы (табл. 14.2). Таблица 14.2. Стадии рака молочной железы
Стадия I | Опухоль менее 2 см, нет увеличенных лимфатических узлов (ЛУ) или отдаленного распространения
Стадия IIа | Опухоль менее 5 см без вовлечения ЛУ и н отдаленного распространения. Опухоль менее 2 см с вовлечением ЛУ
Стадия; IIb | Опухоль- менее 5, см с вовлечением ЛУ. Опухоль более 5 см без вовлечения ЛУ
Стадия IIIa | Опухоль более 5 см с вовлечением ЛУ. Любая опухоль с вовлечением локальных, но не отдаленных тканей .
Стадия IIIЬ | Любая опухоль с переходом процесса на грудную клетку или кожу. Любая опухоль с отеком конечности или вовлечением надключичных ЛУ
Стадия IV | Любая опухоль с отдаленными метастазами
Гистология Дуктальные карциномы составляют 80% злокачественных образований грудной клетки. Неинфильтрующие карциномы также носят название carcinoma in situ (CIS). По своему происхождению они могут быть дуктальными (карциномы протоков DСIS) или дольковыми (LCIS). Эти опухоли составляют 1% от всех карцином, хотя их встречаемость увеличивается благодаря более широкому применению скрининговой маммографии. Такие опухоли часто полицентричны и ассоциируются с карциномами протоков. Примерно через 15-20 лет у 10-30% пациенток с LGCI впо-следствии проявляется развитие инфильтрующей (инвазивной) карцино-мы. Локализация и гистологический тип рецидива непредсказуемы. При мерно у 20-30% больных с DCIS также отмечаются рецидивы в том же квадранте железы, что и при первичной опухоли. Инфильтрующая карцинома протоков относится к наиболее той форме рака молочной железы. В типичном случае опухоль плотной Консистенции при пальпации и на разрезе (скирр) с инфильтрирующей отростками Болезнь Педжета (Paget) является проявлением карциномы прото-ков грудной железы с экзематозным поражением--околососковой области. Гистологически при этом обнаруживаются крупные клетки со свободней включений цитоплазмой, что ассоциируется с лучшим прогнозом, чем В Среднем при карциноме протоков: Лечение — модифицированная радикальная мастэктомия. Папиллярная (сосочковая) карцинома — крупная опухоль (мягкой консистенции) до появления метастазов в ЛУ, поэтому прогноз при ней лучше. Медуллярные карциномы — крупные, мягкие, объемные опухоли часто С. зоной центрального некроза и лимфатической инфильтрацией. Метастазы появляются поздно. Коллоидные (слизистые) карциномы — мягкие, крупного размера опухоли, с большими скоплениями слизи внутри ткани (на разрезе) и хорошим; прогнозом. Тубулярная карцинома — хорошо дифференцированная опухоль с благоприятным прогнозом. Воспалительная карцинома обычно является опухолью протоков с вовлечением в процесс прилежащего кожного участка лимфатических пу-тей (что указывает на далеко зашедшую фазу болезни), проявляющаяся на коже укак «апельсиновая корка» (стадия ШЬ). Кожа уплотнена, гиперемирована. Прогноз с 5-летним периодом переживания очень плохой, не более чем у 20% больных. Дольковые карциномы вырастают из эпителия конечных отделов протоков и инфильтруют окружающие ткани в виде тонкослойных отрос-тков. РНИ часто полицентричны в одной железе и в 30% случаев обнару-жйваются с двух сторон. Типичной гистологической чертой опухоли является распространение опухолевых клеток «змейкой» (цепочкой) через строщ железы. Саркомы грудной железы, в принципе, редкие опухоли наиболее распространен гигантский доброкачественный вариант фиброаденомы — кис-тосаркома «листовиднонитчатая». Только 1 из 10 опухолей относится к злокачественным. Последние встречаются у пациенток более старшего возраста чем у тех, у, которых отмечаются фиброаденомы (40-летние), и являются: более ячеистыми. И при обоих доброкачественных вариантах, и при злокачественном в качестве метода лечения рекомендуется полная мастэктомия, поскольку подмышечные метастазы встречаются редко (чаще отмечаются метастазы в легкие и кости). Лечение Холстед (Halsted) открыл новую эру, выполнив первую радикальную мастэктомию в 1882 г. При удалении молочной железы, подмышечных лимфатических узлов, большой и малой грудных мышц достигается реальный локально-региональный контроль за уже развившейся карциномой грудной железы. По его критериям «неоперабельности» исключались те пациентки (25%), у которых можно было с уверенностью настаивать на существовании отдаленных метастазов: при переходе процесса на грудную клетку (плевра, ребра), фиксации подмышечных ЛУ, наличии надключичных ЛУ или при диагностике воспалительной карци-номы-члолочной железы. Радикальная мастэктомия по Холстеду оставалась единственно приемлемым вариантом оперативного вмешательства при карциноме железы до 60-х годов XX века. Модификации радикальной мастэктомии Холстеда включали следующие альтернативные операции: сохранение m. pectoralis major [Пэйти (Patey)], сохранение m. m. pectoralis major и minor [Мадден (Madden)], расширенная, радикальная мастэктомия: убирают внутригрудные ретро-маммарные ЛУ грудной железы и участок прилежащей грудной клетки в дополнение к объему вмешательства при радикальной мастэктомии [Урбан (Urban)]. Первые успешные ограниченные резекции грудной железы получили распространение в последнее десятилетие. В 1980 г. Веронези (Veco-nesi) сообщил об одинаковой выживаемости и числе локальных рецидивов у больных с опухолью размером 2 см и менее и пальпируемыми подмышечными ЛУ при двух вариантах терапии: радикальной мастэктомии и квадрантэктомии с удалением подмышечных ЛУ и последующим облучением. В 1985 г. Фишер (Fisher) сообщил о результатах выполнения Национального проекта оказания хирургической помощи при заболевании раком грудной железы (NSABP), когда сравнивалась эффективность модифицированной радикальной мастэктомии с сегментарной резекцией и удалением подмышечных ЛУ, лучевой терапией у больных с опухолью размером 4 см и менее с пальпируемыми или непальпируемыми подмышечными ЛУ. И выживаемость, и число локальных рецидивов были одинаковы. По третьему варианту NSABP больным производили сегментарную резекцию с удалением подмышечных ЛУ без лучевой терапии, что сопровождалось значительным числом локальных рецидивов: 24% при ЛУ (-) и 36% при ЛУ (+). Представленные результаты доказали большую эффективность подхода с. .локальной терапией всей грудной» железы (с ее удалениемдил»: лучевой терапией): из-за полицентрическрго расположения опухоли в железе, что влечет за собой локальные рецидивы. Для стадий рака Г и II применяют или модифицированную радикальную мастэктомию, или сегментарную резекцию с удалением подмышечных ЛУи лучевой терапией. Удаление подмышечных ЛУ (без взятия образца на био-псию) должно быть выполнено на соответствующей стадии болезни для предотвращения рецидива в данной области (а не для того, чтобы; избежать необходимости проведений лучевой терапии подмышечной области с потен-циальным осложнением в виде радиационного поражения плечевого спле-тения и увеличенного лимфатического отека). Доступ может быть различ йым в зависимости от обстоятельств, связанных с конкретным пациентом, но без потери из виду основной идеи осуществления локально-регионарно-го контроля за течением Процесса. Модифицированная радикальная мастэктомия может быть рекомендована при выраженном пОлицентрическом заболевании, поражении области ареолы, обширном процессе или при его Локализации в медиальных квадрантах, что неминуемо должно вести к де-формации железы или сегментарной резекции, а также для пациенток, чьё общее состояние может бить ухудшено лучевой терапией. Достигшая зна-чительного развития карцинома, распространявшаяся в окружающие ткани нисходящая из протока (интрадуктальная), дает в 10% случаев локальный рецидив, если лечение состоит из локального удаления опухоли и лучевой терапии. Поэтому более предпочтительной будет проведение мастэктомии. Летальность на операции при обоих вариантах терапии менее 1%. Послеоперационные осложнения включают инфаркт миокарда, некроз кожи, серому и лимфатический отек. Оперативное вмешательство при раке молочной железы III-IV стадии может быть показано при обширной или глубоко расположенной опухоли, чтобы предотвратить неконтролируемое локальное развитие болезни, хотя им заболевания может быть смерть пациентки в результате возникновения отдаленных метастазов. Подкожная мастэктомия обычно не показана при любом злокачёствен-ном процессе, так как вероятность рецидива больше в той части железы, котораяя остается в комплексе с ареолой. Тотальная мастэктомия (удаление всего комплекса: ареола — сосок вместе со всеми тканями железы) может быть показана при DCIS или LCIS, а также в том случае, если пациентка имеет серьезные факторы риска развития карциномы. Для таких групп пациенток показано или пристальное наблюдение, или упомянутый вариант оперативного вмешательства. Примерно у :30% больных с carcinoma in: srtu (CIS) отмечается развитие инфильтрующей карциномы, хотя и не обязательно в том же квадранте железы (для дбльковой GIS: существует равная возможность возникновения инфильтрующей опухоли в другой молочной железе, поэтому показана .биопсия ткани и контралатеральной стороны). Для тех, у кого уже была обнаружена карцинома в одной железе, тикж возникновения опухоли с другой сторону составляет примерно 1% в год. Вспомогательная терапия Стандартная вспомогательная терапия после операции для больной во время> перед или в период менопаузы при положительной реакции ЛУ состоит в назначении на 6 мес приема препаратов: циклофосфамида (цитокса-на), метотрексата, 5-фтррурацила. Как вариант возможно назначение вышеуказанных препаратов плюс препараты винкристин и преднизон или доксорубицин (адриамицин). , Химиотерапия оказывает благотворное воздействие на пациенток, которые находятся в постменопаузе с (+) ЛУ и эстрогеновыми рецепторами (-). Те же, кто имеет ЛУ (+) и эстрогеновые рецепторы (+), могут с успехом получать антиэстрогеновый препарат тамрксифен. Также показана вспомогательная химиотерапия субгруппе пациенток со стадией I в любом возрасте с большой вероятностью рецидива (лимфатические инвазивные опухоли, далеко зашедшая фаза развития процесса, зна-читеЛнре содержание фракции S-фазы или анеуплоидной ДНК). Вспомогательная лучевая терапия после операции используется только у пациенток с высоким риском локального рецидива или на фоне нерадикального хирургического лечения. Прогноз Ранняя фаза карциномы молочной железы: 5-летний бессимптомный период для стадии I у 95% больных и при стадии II — у 80% с вероятностью локального рецидива около 6% при использовании по показаниям вспомогательной терапии. Для пациенток с высоким риском характерно наличие опухолей со слабо дифференцированной клеточной структурой, проникающих в лимфатическую и сосудистую системы, слабо Очерченных по контуру, с высоким индексом тимидина (увеличенное число делящихся клеток) и с (-) эстрогеновыми рецепторами (около 50%). Прогноз благоприятного 5-летнего периода при стадии III карциномы увеличивается с 20 до 40% после подключения вспомогательной терапии. Многие из этих пациенток могут получать химиотерапию до операции. При стадии IV выживание в течение 5 лет отмечается у 10% больных. При воспалительной карциноме (ШЬ), ранее считавшейся наиболее опасной из всех карцином молочной железы, 5-летний период отмечается примерно у 30% больных, получающих непрерывную политерапию. Если у больных рак молочной жел«зы был обнаружен во время беременности или в период лактации, то в среднем диагностика в этих случаях запаздывала по сравнению с пациентками того же возраста, но без указанных сопутствующих факторов. Это, возможно, происходило из-за сложности оценки увеличенной в размерах железистой ткани, органа. Им показана терапия в соответствии со стадией болезни. > ; >; Рецидив Локальный рецидив подлежит оперативному вмешательству. При peгионар ном рецидиве или локальных метастазах в кости показана лучевая терапия Лечение рецидива паллиативное, не радикальное.Большинство больных с рецидивом должны получать общую (систем-ную) терапию: гормональную, если она показана (табл. 14.3), или же химио-терапию. Не было проведено контролируемых исследований, по результа-там которых мы могли бы судить о сравнительной эффективности непрерывной химиотерапии или лечения гормонами. Пациентам или с эст рогеновыми (-), или с прогестероновыми (+.) рецепторами показано назначение гормональной терапии. Все схемы лечения дают примерно равное снижение (около 60%): 1) оперативное вмешательство (удаление яичника или адреналэктомия); 2) аддитивная терапия (высокие дозы эстрогена или прогестерона для блокады связи эндогенного эстрона и других продуктов распада; 3) назначение антиэстрогена (тамоксифен, диэтилстильбестрол или анти-адрёналйновый агент аминоглутётимид). У тамоксифена существуют минимальные нежелательные эффекты (горячие приливы и незначительные уплотнения), и поэтому он служит препаратом выбора. Пациенты, у которых не выявляются гормональные рецепторы (-), ил» те, которые отвечают на пробное назначение гормонов должным образом, являются кандидатами на проведение уже указанной терапии 5-фторурацилом или на лечение доксорубицином. Частичная или полная ремиссия достижима у 65 больных. Таблица 14.3. Результаты эндокринной терапии гормональными маркерами
Рецецторный статус | Распределение у больных (%) | Ответ на тамоксифен (%)
ЭР+;ГЙ+ | 41 | 68
ЭР+,ПР- | 30 | 32
ЭР-,ПР+ | 2 | 42
ЭР-,ПР- | 27 | 9
ЭР — эстрогеновые рецепторы, ПР — прогестероновые рецепторы. Реабилитация Пациенткам должна быть возвращена функциональная активность конечности на стороне операции в полном объеме, в этом отношении физическая терапия может быть вполне успешной. Упражнения, подъемы с отягощением и постоянное использование приспособлений для компрессии помогают уменьшить лимфостаз. Женщины, которые уже перенесли операцию по поводу рака грудной железы, оказывают психологическую поддержку другим пациенткам через программу Американской раковой ассоциации по достижению выздоровления. Реконструкция молочной железы, если она планируется, осуществляется в момент первичного хирургического вмешательства или откладывается до времени завершения курса химиотерапии. Реконструкцию проще всего производить с помощью имплантируемого под мышцу протеза из сйластика или с использованием мышечно-кожного лоскута (in. latissimus dorsi или transversus rectus). Проведение реконструкции молочной железы одновременно с моментом мастэктомии стало стандартной процедурой.