Главе 33 БРЮШНАЯ СТЕНКА, САЛЬНИК, БРЫЖЕЙКА И ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО ПЕРЕДНЯЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА САЛЬНИК БРЫЖЕЙКА ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО Передняя брюшная стенка ГЕМАТОМА ВЛАГАЛИЩА ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА Кровотечение в прямую мышцу живота может вызвать появление клинической картины, которая имитирует острый живот. Кровотечение является обычно результатом разрыва эпигастральной артерии или вен, может быть следствием прямой травмы или возникать спонтанно у больных, страдающих изнуряющими заболеваниями или имеющих патологические изменения крови, а также у тех больных, которые получают антикоагулянты. Появление кровотечения отмечают также при отсутствии очевидной травмы или заболевания как результат незначительного напряжения. Клинические проявления. Заболеваемость у женщин в три раза выше, чем у мужчин; редкая — у детей; пик заболеваемости приходится на пятую декаду жизни. Заболевание характеризуется внезапным началом боли, которая локализована в боковой области живота, где возникает кровотечение. Частыми признаками служат анорексия, тошнота, субфебриль-ная лихорадка и умеренный лейкоцитоз. При пальпации живота может определяться болезненная опухоль. Ультрасонография или компьютерная томография показывают комплекс повреждений в пределах влагалища прямой мышцы живота. Лечение. Может быть консервативным, включающим постельный режим и применение аналгезирующих средств. При необходимости иногда используют хирургическое вмешательство; в идеальных случаях гематому эвакуируют без проникновения в брюшную полость. Затем кровоточащие участки лигируют и рану закрывают без проведения дренирования. ДЕСМОИДНАЯ ОПУХОЛЬ Десмоидную опухоль относят к группе патологических изменений, описываемой как «фиброматозы». Опухоль имеет апоневротическое происхождение, обычно ее выявляют внутри или в глубоком слое плоских мышц передней брюшной стенки. Часто отмечают у женщин детородного возраста, обычно после недавней беременности; может быть результатом кровоизлияния. Как правило, заболевание возникает у больных, имеющих наследственные особенности (семейный полипоз толстой кишки, синдром Гарднера). Десмо-идные опухоли представляют собой доброкачественные образования, обладающие местной инвазией, которые редко подвергаются злокачественной трансформации в фибросаркомы с низкой степенью дифференциации; ме-тастазирования не наблюдают, но отмечена тенденция к рецидивам после локальной эксцизии. Микроскопические находки варьируют от ацеллюляр-ной фибромы до целлюлярной фибросаркомы с низкой степенью дифференциации. Клинические проявления. Десмоидная опухоль обычно безболез-ненна. Глубоко расположенная опухоль — это плотное образование рое редко пересекает срединную линию и может быть фиксированным Лечение. Широкая хирургическая эксцизия, часто необходима резекция большого участка брюшной стенки, включая кожу, мышцы и брюшину. те рецидивов заключается в повторной эксцизии. Опухоль редко является фатальной. Сальник ПЕРЕКРУЧИВАНИЕ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА Перекручивание по длинной оси большого сальника нарушает циркуляцию. Первичное перекручивание наблюдается относительно редко. Наиболее распространено вторичное перекручивание большого сальника, которое связано с приращением свободного конца сальника к опухолям, очагам интраабдоминальных воспалительных процессов, к ранам, образовавшимся после хирургических вмешательств, а также к внутренним или наружным грыжам. Клинические проявления. Боль начинается внезапно, обычная локализация — правый нижний квадрант. При пальпации живота часто отмечают болезненность, кроме того, усиление боли в животе при .быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания (симптом Щеткина—Блюмберга) и произвольный мышечный спазм. Во время лапаротомии обнаруженная свободная серозно-геморрагическая жидкость при отсутствии патологических изменений в червеобразном отростке, желчном пузыре или тазовых органах должна насторожить хирурга в отношении возможного перекручивания большого сальника. Лечение. Включает резекцию вовлеченного сальника с коррекцией любого, находящегося в основе заболевания, этиологического фактора. ИДИОПАТИЧЕСКИЙ СЕГМЕНТАРНЫЙ ИНФАРКТ Идиопатический сегментарный инфаркт представляет собой острое нарушение кровообращения сальника, которое не сопровождается перекручиванием большого сальника или интраабдоминальной патологией. Заболеванию способствует тромбоз сальниковых вен, приводящий к вторичному повреждению эндотелия. Наиболее часто вовлечен в процесс правый нижний сегмент сальника, который является самым подвижным и богатым жиром. Отмечают хорошую демаркацию вовлеченного сегмента и постоянное присутствие серозно-геморрагической жидкости в свободной брюшной полости. Клинические проявления и лечение. Большинство больных — это молодые люди или взрослые среднего возраста. Для заболевания характерна боль в правой половине живота. При пальпации живота всегда отмечают болезненность и часто положительный симптом Щетки-на—Блюмберга над областью инфаркта. Резекция зоны инфаркта показана для предотвращения возможных осложнений, включающих гангрену и спайки. КИСТЫ Истинные кисты большого сальника выстланы слоем эндотелия, свойственного кистозным лимфангиомам. Дермоидные кисты выстланы сквамозным эпителием и могут состоять из волос, зубов и жирового содержимого. Ложные кисты большого сальника могут быть результатом травмы с образованием гематомы. Клинические проявления. Большие кисты выявляют при пальпации живота, их клиническими проявлениями служат перекручивание, инфекция, разрыв или непроходимость кишечника. Простые рентгенограммы иногда показывают ограниченное мягкой тканью затемнение. УЗИ и КТ визуализируют наполненное жидкостью образование, которое часто содержит внутренние перегородки. Лечение состоит в локальной эксцизии. СОЛИДНЫЕ ОПУХОЛИ Наиболее распространенной солидной опухолью большого сальника является метастатическая карцинома, которая в основном вовлекает сальник за счет имплантации опухоли. Частым признаком может быть асцит. Первичные солидные опухоли большого сальника отмечаются редко, большая часть — это опухоли гладкой мускулатуры, около 30% из них злокачественные. Показано иссечение. Брыжейка ЦИРКУЛЯТОРНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ БРЫЖЕЙКИ Острая окклюзия верхней мезентериальной артерии Острая окклюзия верхней мезентериальной артерии более часто обусловлена эмболом, чем тромбом. Источником большинства эмболов служит сердце; как правило, они задерживаются около главной ветви, где артерия суживается, обычно — у истока средней ободочной артерии. Изначально попадание эмбола в артерию проявляется спазмом ее дистальных ветвей, - затем развивается вторичный тромбоз дистальной части артерии. Внезапная окклюзия главного ствола верхней мезентериальной артерии вызывает ишемию всего дистального отдела тонкой кишки, от связки Трейтца, а также ишемию проксимального сегмента толстой кишки. Острый тромбоз верхней мезентериальной артерии обычно появляется .в артерии, частично пораженной атеросклеротическим процессом. Размер ишемии или инфаркта кишечника зависит от локализации тромбоза и состояния коллатерального кровообращения. Патология. В начальной стадии бледность кишки обусловлена интенсивным вазоспазмом. В этот период отмечают спазмы и гиперкинезию кишечника. В течение 1-2 ч исходный спазм уменьшается, и в ишемизи-рованной стенке кишки наблюдается венозный застой. Затем следует тромбоз висцеральных вен, и стенка кишки становится пастозной, рыхлой и цианотичной. Так как инфаркт прогрессирует, захватывая некрозом всё слои кишечника, стенка кишки пропитывается кровью, становится цианотичной и как бы «плачет» серозно-геморрагической жидкостью в перито-неальную полость. Клинические проявления. Клинические признаки обычно такие же, как и при окклюзии, которая является результатом эмболии или тромбоза. Отмечают более частую заболеваемость у мужчин, а пик заболеваемости — в пятую и шестую декады жизни. Самая значительная и постоянная жалоба — это внезапная и сильная боль в животе, которая исходно не сопоставима с данными физикального обследования. Наблюдают мышечный спазм, но ригидность живота почти никогда не бывает «доскооб-разной». Отмечают усиление болезенности при пальпации живота и ее увеличение при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания, как только развивается инфаркт кишечника. В начальной стадии кишечные звуки имеют повышенную активность, но по истечении небольшого времени живот становится «молчаливым». Так как инфаркт кишечника прогрессирует, у больного появляется лихорадка, частота пульса увеличивается, а уровень АД уменьшается. При некрозе кишки рано или поздно происходит перфорация, которая осложняется генерализованным перитонитом и сепсисом. Как только развивается геморрагический инфаркт, количество лейкоцитов повышается до 20000 кл/мм3. Подозрение на диагноз острой мезентериальной ишемии само по себе служит показанием немедленному получению артериограммы. В дополнение к демонстрации эмболов, тромбоза и мезентериальной вазоконст-рикции артериограмма определяет адекватность висцеральной циркуляции. Ангиографический катетер также обеспечивает путь для внутриартериального введения вазодилатирующих средств. Лечение. Лечение больного редко может быть успешным, если используют только артериальную инфузию вазодилатирующего препарата. Оптимальным подходом должно быть раннее хирургическое вмешательство до появления гангрены и перфорации кишечника. Количество больных, состояние которых позволяет выполнить артериальную реконструкцию, невелико. Если окклюзия ограничена ветвью верхней мезентериальной артерии или дистальным ее участком до начала под-вздошно-ободочной артерии, то лучшей операцией считают резекцию относительно короткого сегмента пораженной кишки с выполнением первичного анастомоза. Без развития серьезных расстройств пищеварения может быть удалено до 70% тонкой кишки. В ситуации, когда главный ствол верхней мезентериальной артерии тромбирован, решение о восстановлении артериального кровотока зависит от обратимости изменений в ишемизированной кишке. Если кишка является явно гангренозной, то резекция служит единственным методом выбора. Эта операция обычно заключается в удалении всего дистально-го отдела тонкой кишки, от связки Трейтца, и резекции правой половины толстой кишки. Хотя столь обширная резекция связана с высокой операционной смертностью, а в дальнейшем и с серьезными осложнениями, невыполнение этого вмешательства приводит к безнадежной ситуации. Некогда операция проведена, а в послеоперационном периоде используют усиленное центральное парентеральное питание, некоторые больные могут быть спасены. Если процесс обратимости ишемии целой или части кишки находится под вопросом, попытку реализовать артериальную реконструкцию считают оправданной. Эмбол обычно можно извлекать, применяя катетер Фогэрти; при тромбе внутри склерозированного сосуда используют тромбоэндартер-эктомию. Альтернативным подходом может быть реваскуляризация путем обходного шунтирования, посредством замены места окклюзии венозным трансплантатом или созданием анастомоза между аортой и дистальным участком верхней мезентериальной артерии. Клиническая оценка, включающая такие показатели, как восстановление цвета кишки, наличие артериальной пульсации и видимой перистальтики, служит обычно надежным способом определения жизнеспособности сегмента реваскуляризованного кишечника. Использование в период операции допплеровской ультрасонографии для выявления пульсирующего инт-рамурального кровотока может дать хирургу объективное подтверждение. Рекомендуют для идентификации восстановления жизнеспособности кишечника применять внутривенное введение биологического красителя, обычно флюоресцеина. Если стоит вопрос о сомнительной жизнеспособности больнога по протяженности сегмента кишки, операцию заканчивают и проводят плановую, вторую, операцию спустя 24-36 ч для повторной оценки жизнеспособности кишки. У большинства больных объем циркулирующей крови будет уменьшен в результате потери плазмы и цельной крови в просвет кишечника, стенку кишки и перитонеальную полость. Замещение кровопотери рекомендуют начинать в ходе предоперационной подготовки. В послеоперационный период к лечению добавляют внутривенную инфузию жидкостей для борьбы с реактивной гиперемией, которая появляется после реваскуляризации кишечника. Применение антибиотиков широкого спектра в больших дозах следует начинать до операции и продолжать весь послеоперационный период. Рекомендуют назначение антикоагулянтов, предпочтительно гепарина, больным, перенесшим операцию артериальной реконструкции. Общая смертность, причиной которой может быть внезапная окклюзия верхней мезентериальной артерии, варьирует от 60 до 85%. Отмечают более высокую частоту осложнений после острой окклюзии, обусловленной тромбозом, чем в результате эмболии. Неокклюзионный инфаркт брыжейки Тщательное обследование около 30% больных, имеющих инфаркт брыжейки, не выявляет большой артериальной или венозной окклюзии. Такие ситуации связывают с ,устоявшимся уменьшением минутного сердечного выброса, наблюдающимся при длительном сосудистом коллапсе и гипоксе-мических состояниях, которые могут явиться следствием септицемии, острого инфаркта миокарда и глубокой гиповолемии. Отмечают, что многие больные, имеющие неокклюзионный инфаркт брыжейки, получали дигиталис, препарат, известный своей способностью индуцировать мезентериаль-ную вазоконстрикцию. Патология. Исходно наружная поверхность кишечника испещрена сегментарными зонами цианоза, распределенными по всей его длине. Позднее гангренозные изменения прогрессируют и приводят к перфорации. Клинические проявления. Клиническая картина может быть идентичной той, которую наблюдают у больных с острой артериальной или венозной окклюзией. Могут быть отмечены продромальные симптомы, выражающиеся в недомогании и неясном абдоминальном дискомфорте. О развитии инфаркта кишечника свидетельствует внезапное появление сильной боли в животе и рвоты. У больного обычно имеет место быстрое прогрессирование артериальной гипотензии, которая сопровождается учащенным пульсом. Часто наблюдается профузная диарея, стул может содержать большое количество крови. При пальпации живота отмечают диффузную болезненность и ригидность. Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют. Лихорадка и лейкоцитоз — обычные при-анаки, часто присутствует тромбоцитопения, связанная с внутрисосудистым тромбозом. Характерным ранним лабораторным признаком служит Значительное увеличение гематокрита, обусловленное «секвестрацией» сыворотки крови в кишечнике и просачиванием ее в перитонеальную полость. Селективные артериограммы верхней половины брыжейки показывают проходимость главных сосудов с множественными сегментарными зонами сужения как мелких, так и среднего размера сосудов, и уменьшение или отсутствие интрамуральной циркуляции кишечника. Лечение. Хирург должен корректировать патологический процесс, находящийся в основе заболевания и вызывающий появление замедленного кровотока. Должна быть предпринята попытка улучшить кровоток в мезентериальной артерии. Для этого применяют прямое введение ва-зодилататоров, таких как папаверин гидрохлорид, в катетер, помещенный в верхнюю мезентериальную артерию. Должны быть использованы антибиотики. Если абдоминальные признаки и симптомы персистируют, вынужденным лечением является операция. В процесс обычно вовлекаются толстая и тонкая кишка, а также желудок. В этом случае резекция, как правило, невозможна. При вовлечении меньшего участка кишечника хирург должен предпринять попытку осуществить первичную резекцию с созданием анастомоза. Частота летальности более 80%. Хроническая окклюзия верхней мезентериальной артерии (брюшная жаба) Ишемия кишечника, «брюшная жаба», без инфаркта — это состояние, обусловленное коллатеральным кровоснабжением, достаточным для жизни, но не для функций пораженной кишки. «Брюшная жаба» аналогична «грудной жабе» и перемежающейся хромоте. Этиология. Коллатеральные анастомозы между тремя главными гаст-роинтестинальными артериями, выходящими из аорты (чревный ствол, верхняя мезентериальная и нижняя мезентериальная артерии), обеспечивают поддержку жизнеспособности и функций кишечника, когда одна из этих ветвей постепенно закупоривается. Если один основной сосуд закупорен и кровоток через другие сосуды, оставшиеся проходимыми, ухудшается, то относительно ишемизированный кишечник неспособен отвечать на запросы активно функционирующей кишки по увеличению кровоснабжения при пищеварении. Хроническая окклюзия главных висцеральных артерий, как правило, обусловлена атеросклерозом. Менее часто стеноз вызван компрессией чревного ствола чревным ганглием или дугообразной связкой диафрагмы. Этому способствует вовлечение артерий при расширяющейся аневризме аорты или артериит. Клинические проявления. Доминирующим признаком «брюшной жабы» служит разлитая спастическая боль в животе, которая возникает сразу же после приема пищи. Взаимосвязь боли с процессом еды приводит к отказу некоторых больных принимать пищу. Этот синдром характеризует последующая быстрая и" значительная потеря массы тела. Поскольку «брюшная жаба» прогрессирует, формирующаяся малабсорбция способствует потере массы тела. Артериограмма будет показывать стеноз или полную окклюзию чревного ствола, верхних мезентериальных артерий или их обоих, который (т. е. стеноз или окклюзия), как правило, расположен в пределах 1 см от их начала. Лечение. Большинство хирургов предпочитают улучшать циркуляцию с помощью обходного шунтирования с использованием трансплантата. При поражении основного ствола чревной артерии трансплантат помещают между одной из главных ее ветвей, обычно селезеночной, и аортой. Иногда саму селезеночную артерию мобилизуют, пересекают и подсоединяют к боковой поверхности аорты. Шунтирование стеноза верхней мезентериальной артерии проводят как оптимальный вариант путем размещения трансплантата от боковой поверхности артерии сразу же над истоком средней чревной артерии и до аорты, ниже отхождения почечных артерий. Мезентериальная венозная окклюзия Этиология и патология. Когда при висцеральной венозной окклюзии возникают симптомы заболевания, то это почти всегда обусловлено острым тромбозом. Мезентериальный венозный тромбоз может быть идиопатиче-ским или вторичным, появляющимся как осложнение некоторой клинической патологии. Предрасполагающими факторами для развития вторичного мезентериального венозного тромбоза являются: 1) интраабдоминальная инфекция, 2) гематологические нарушения, такие как истинная полицитемия, состояние после выполнения спленэктомии и гиперкоагуляция, связанная с приемом оральных контрацептивов, 3) травма с повреждением мезентериальных вен, возникшая в результате несчастного случая или после выполнения хирургического вмешательства. Приблизительно в 25% случаев способствующий фактор не выявлен. Клинические проявления. Часто больной предъявляет жалобы на чувство неясного абдоминального дискомфорта, анорексию и изменение функций кишечника за несколько дней или даже недель до появления значительных симптомов. За ранними симптомами следуют внезапная сильная боль в животе, рвота и циркуляторный коллапс. Кровавая диарея — более частый признак, чем при артериальной окклюзии. Ригидность живота не возникает до тех пор, пока не появляются гангрена и перфорация кишечника. Значительный лейкоцитоз и повышение гематокрита — характерные проявления венозного тромбоза. При выполнении парацентеза больные постоянно получают серозно-геморрагическую жидкость. Лечение. Без проведения операции смертность приближается к 100%. При мезентериальной венозной окклюзии обычно вовлечены в процесс более короткие сегменты кишечника, чем при первоначально артериальной. Весь нежизнеспособный сегмент кишки резецируют и осуществляют первичный анастомоз «конец в конец». Резекция должна включать соседний нормальный участок кишки и брыжейки до тех пор, пока не будут охвачены все большие затромбированные вены. Хирург должен немедленно начать применение антикоагулянтов (гепарин) и продолжать их использование в течение 6-8 нед. Спустя 24-36 ч должна быть проведена повторная, контрольная, операция для извлечения остаточных тромбов, так как отмечают частый рецидив тромбоза. Прогноз отчасти более благоприятный, чем при мезентериальном инфаркте, обусловленном артериальной окклюзией. Аневризмы висцеральных артерий Аневризмы висцеральных артерий отмечаются редко. Обычной причиной таких аневризм у пожилых больных становится атеросклероз; у лиц молодого возраста этиологическим фактором считают врожденные или приобретенные дефекты, локализованные на медиальной поверхности стенки артерий. Аневризмы селезеночной артерии наблюдаются в 60% случаев. Наиболее часто этот вид аневризм имеет место у женщин. Около 40% больных имеют множественные аневризмы. Аневризмы печеночной артерии поражают от 16 до 20% больных. Частота аневризм чревной артерии, верхней мезентериальной артерии и их ветвей насчитывает до 3% для каждого вида. Большинство аневризм обусловлено атеросклерозом, но значительное количество аневризм верхней мезентериальной артерии — результат микоти-ческого процесса или некротизирующего артериита. Большинство аневризм висцеральных артерий имеет диаметр менее 2 см. При аневризме селезеночной артерии частота разрыва составляет от 2 до 10%; риск разрыва аневризм печеночных, чревных артерий, а также верхней мезентериальной артерии весьма высок и достигает 50%. Клинические проявления. Большинство аневризм висцеральных артерий не вызывает появления симптомов, пока не происходит их разрыв. При возникновении разрыва главные симптомы связаны с признаками острой кровопотери. Разрыв аневризмы селезеночной артерии в расположенные рядом желудок или панкреатический проток, что вызывает массивное желудочно-кишечное кровотечение, отмечается редко. Эрозия аневризмы печеночной артерии в желчный проток служит необычной причиной гемобилии, которая характеризуется классической триадой, включающей желудочно-кишечное кровотечение, желчную колику и желтуху. Лечение. Консервативный подход оправдан для бессимптомного течения небольшой аневризмы селезеночной артерии. Риск разрыва существует во время беременности, особенно значительный — в третий триместр. Операция показана для женщин детородного возраста. Предпочтительное лечение — проксимальное и дистальное лигирование анеъризмы с облитерацией всех питающих сосудов, чтобы избежать спленэктомию. Если такое вмешательство невозможно, необходимо производить резекцию и спленэктомию. Поскольку отмечают высокий риск разрыва других аневризм висцеральных артерий, больные, даже не имеющие симптомов, после установления диагноза должны быть подвергнуты хирургической коррекции. Лечение аневризмы чревной артерии может быть выполнено с помощью лигирования и, хотя большинство аневризм печеночной артерии можно также надежно лечить посредством лигирования, хирург должен предпринять попытку осуществить реконструкцию печеночной артерии с помощью трансплантата. Разрыв основной аневризмы верхней мезентериальной артерии требует его замещения трансплантатом, предпочтительно из аутогенной вены, полученной путем эксцизии. Общая смертность вследствие разрыва аневризмы селезеночной артерии составляет около 25%, 65% — материнская и 95% — внутриутробная смертность плода, если разрыв наступает во время беременности. Летальность в результате разрыва аневризмы чревной или верхней мезентериальной артерий находится в пределах 40-60%, тогда как разрыв аневризмы печеночной артерии связан с частотой смертности, равной 70%. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ Неспецифический мезентериальный лимфаденит — наиболее типичная причина острой абдоминальной боли в детском возрасте. Главным образом вовлекаются те лимфатические узлы, которые дренируются в илеоцекальный регион. Клинические проявления. Заболевание наиболее распространено у больных, не достигших 18 лет, не имеет половой предрасположенности. Исходно боль обычно локализована в верхней половине живота. Существенна локализация боли с правой стороны; однако важным признаком, отличающим заболевание от острого аппендицита, считают тот факт, что больной не способен показать точное место наиболее интенсивной боли. При пальпации живота, как правило, определяют болезненность в нижней половине справа, которая локализована несколько выше и более медиально, и эта боль значительно слабее, чем при остром аппендиците. МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ПАННИКУЛИТ Мезентериальный панникулит — это экстенсивное утолщение брыжейки в результате неспецифического воспалительного процесса. Многие полагают, что это вариант ретроперитонеального фиброза. Причина неизвестна. Обычно вовлечен свод брыжейки тонкой кишки. В целом нормальная жировая дольчатость значительно утолщается и брыжейка утрачивает прочность. Повсюду рассеяны зоны неправильной формы, имеющие измененную окраску, варьирующую от красновато-коричневых бляшек до бледно-желтых очагов, напоминающих жировой некроз. Клинические проявления. Заболевание поражает более часто мужчин, реже — детей. Клинические проявления неспецифические и включают рецидивирующие эпизоды абдоминальной боли, от умеренной до сильной, тошноту, рвоту и недомогание. КТ демонстрирует мезентериальный панникулит как локализованную плотную жировую массу, содержащую зоны увеличенной плотности, представленные фиброзом. Лечение. Лапаротомия необходима для установления диагноза и выявления других опухолей брюшной полости. Процесс с широким вовлечением брыжейки этот метод идентифицирует лучше, чем биопсия. Поскольку такими же проявлениями обладают новообразования мезентериальных лимфатических узлов, то при проведении биопсии должны быть взяты несколько проб из. различных зон. Воспалительный пррцесс относится к самоограничивающимся и редко вызывает какие-либо серьезные осложнения. ОПУХОЛИ БРЫЖЕЙКИ Опухоли, источник происхождения которых расположен между листами брыжейки, крайне редки. В противоположность этому злокачественные имплантаты из интраабдоминальных или тазовых опухолей или метастазы в мезентериальные лимфатические узлы отмечаются относительно чаще. Патология. Среди первичных опухолей брыжейки различают кистоид-ные и солидные. Классификация этих опухолей представлена в табл. 33.1. Таблица 33.1. Классификация первичных мезентериальных опухолей
Происхождение | Доброкачественные | Злокачественные
Кистоидные опухоли: |  |
Дефекты развития | Хилезная киста Серозная киста |
Лимфатическая ткань | Лимфангиома | Лимфангиосаркома
Травма | Травматическая киста |
Эмбриональные остатки | Киста кишечника |
| Дермоид | Злокачественная тератома
Солидные опухолия: |  |
Жировая ткань Фиброзная ткань Элементы нервной ткани | Липома Фиброма Неврилеммома | Липосаркома Фибросаркома Злокачественная шваннома Нейрофиброма
Гладкая мускулатура | Лейомиома Фибромиома | Лейомиосаркома Фибромиосаркома
Сосудистая ткань | Гемангиома | Гемангиоперицитома
Большинство кистозных мезентериальных опухолей принадлежат к доброкачественным. Отмечают более частое распространение доброкачественных солидных опухолей брыжейки, чем злокачественных. Солидные злокачественные опухоли возникают вблизи свода брыжейки; солидные доброкачественные опухоли обладают большей тенденцией развиваться по периферии, около кишечника. Клинические проявления. У большинства больных симптомы отсутствуют или незначительны, и опухоль выявляют во время рутинного обследования. Редко наблюдают больного, имеющего симптомы полной кишечной обструкции или симптомы, обусловленные осложнениями опухоли per se, такие как перекручивание, кровоизлияние или инфаркт массы опухоли. При отсутствии обструкции кишечника или этих осложнений единственным проявлением может быть существование безболезненного интраабдоминального образования, локализованного обычно в нижней правой части живота. Размер опухоли варьирует от нескольких дюймов в диаметре до такого, который может заполнить весь живот. Чрезвычайно большими образованиями являются кисты, в этом случае они представляют собой натянутые и флюктуирующие массы. Как кистозные, так и солидные опухоли брыжейки обладают боковой подвижностью; они могут легко перемещаться из стороны в сторону, но только незначительно — в верхнем и нижнем направлениях. Визуализирующие методы самые полезные в диагностике как кистозных, так и солидных мезентериальных опухолей. На ультрасоно-грамме мезентериальная киста выглядит как хорошо контурированная, проницаемая для ультразвуковых луче^й трансакустическая абдоминальная масса. КТ демонстрирует простую мезентериальную кисту как неувеличивающуюся опухоль с тонкой стенкой, обладающую плотностью, близкой к плотности воды, а солидную опухоль — как массивный очаг, имеющий плотность мягкой ткани.. Лечение. Лечение доброкачественных и злокачественных очагов заключается только в хирургическом иссечении. Все мезентериальные кисты, обладающие достаточным размером и определяемые при пальпации, должны быть удалены, если это вообще возможно, так как даже доброкачественные опухоли в конечном счете вызывают боль и компрессию соседних структур. Доброкачественные кистозные опухоли могут быть удалены посредством энуклеации или локальной эксцизии. Для доброкачественных солидных опухолей рекомендуют широкое иссечение (вместе с резекцией соседней части кишечника), потому что они имеют тенденцию к местному рецидивированию и злокачественному перерождению. Немногие больные, имеющие злокачественные первичные опухоли брыжейки, остаются в живых через 5 лет после заболевания. Забрюшинное пространство ИДИОПАТИЧЕСКИЙ РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ФИБРОЗ Идиопатический ретроперитонеальный фиброз — неспецифическое негнойное воспаление фиброзно-жировой ткани, которое вызывает симптомы благодаря постепенной компрессии тубулярных структур ретропери-тонеального пространства. Заболевание представляет собой одно из проявлений широко распространенного понятия, определяемого как «системный идиопатический фиброз». Идиопатический медиастинальный фиброз, струма Риделя (Riedel), склерозирующий холангит, панникулит, болезнь Пейрони (Peyronie) и десмоидная опухоль относятся к другим фиброматозам, которые, как считают, представляют локализованные формы системного идиопатическогб фиброза. Белая фиброзная ткань, напоминающая бляшку дерева, расположена вдоль течения периаортальных лимфатических узлов. В 30% случаев ""процесс является двусторонним. Окружающие ткани вовлечены в процесс и стянуты, но структуры, расположенные в забрюшинном пространстве, не поражены. Проявления варьируют от подострого целлюлярного процесса с наличием полиморфно-ядерных клеток, лимфоцитов, фибро-бластов и жировых клеток до полностью гиалинизированного, относительно ацеллюлярного склероза. Клинические проявления. Наличие ретроперитонеального фиброза в два-три раза чаще отмечают у мужчин. Около 70% больных — это лица 40-60 лет. Анамнез заболевания разделен на три периода: 1) период начала и развития болезни, 2) период активности, при котором распространяющиеся целлюлярный и фиброзный процессы охватывают рет-роперитонеальные структуры, и 3) период сокращения фиброзной массы с компрессией вовлеченных структур. На стадии прогрессирования фиброза в какой-то момент с очевидностью происходит самоограничение заболевания, фактор особой важности в определении вида лечения. Первой жалобой является постоянная тупая боль, не имеющая спастического характера. Боль обычно начинается в боковых областях туловища или нижней части спины и часто иррадиирует в нижнюю половину живота, пах, гениталии или передне-медиальный участок бедра. Сначала боль может быть односторонней, но позднее, при распространении фиброзного процесса, может становиться двусторонней. На ранней стадии заболевания часто отмечают умеренную лихорадку и лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Трансабдоминальную или тазовую опухоль пальпируют примерно у 30% больных. Симптомы, обусловленные компрессией тубулярных ретроперитоне-альных структур, могут появиться после исходных жалоб через различные сроки — от 1 мес до 2 лет. К основным структурам, вовлеченным в процесс, относятся мочеточники, аорта и нижняя полая вена. Частичную или полную обструкцию мочеточников наблюдают у 75-85% больных. Олигурию или анурию с лабораторными доказательствами уремии отмечают у 40% больных. Периодически возникают отеки. Артериальная недостаточность, обусловленная фиброзной констрикцией аорты или чревных артерий, — нетипичный признак. КТ-сканирование показывает гомогенную, мягкую тканевую массу, окутывающую мочеточники, аорту и нижнюю полую вену. По данным пиелограммы, триада, указывающая на присутствие ретроперитонеального фиброза, включает: 1) гидронефроз с расширенным извилистым верхним сегментом мочеточника, 2) медиальную девиацию мочеточника и 3) наружную компрессию мочеточника. Лечение. Состояние некоторых больных улучшает симптоматическая терапия. С развитием мочевой инфекции или ухудшением функции почек, как правило, становится необходимым хирургическое вмешательство. Индуцированная стероидами регрессия воспалительного отека может восстановить проходимость мочеточников и, следовательно, оказывает положительный эффект быстрее, чем неотложная хирургия. Уретеролиз с интраперитонеальной трансплантацией — распространенное и наиболее эффективное средство, облегчающее обструкцию вовлеченного мочеточника. Операция состоит в освобождении мочеточника от обволакивающей фиброзной массы и перемещении в перитонеальную полость с закрытием заднего листка брюшины позади него. Обструкцию аорты или подвздошной артерии лучше всего лечат посредством артерио-лиза или обходного шунтирования с использованием синтетического сосудистого трансплантата. Купирование симптомов, обусловленных венозной обструкцией, достигают посредством поднятия и эластической поддержки нижних конечностей до тех пор, пока не разовьется достаточная коллатеральная венозная система. Высвобождение обструктированных вен из их фиброзной упаковки может быть трудным и рискованным, а операция шунтирования при обструкции нижней полой вены, по единодушному мнению хирургов, не является успешной. Прогноз заболевания обычно благоприятный, если соответствующее лечение начинают до появления необратимых изменений в почках. РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ Появление большинства ретроперитонеальных опухолей отмечают у больных в возрасте 50-60 и более лет, пик заболеваемости наблюдают у больных в возрасте около 60 лет. Приблизительно 15% ретроперитонеальных опухолей выявлены у детей, не достигших 10 лет. Классификация доброкачественных и злокачественных опухолей с учетом типа ткани представлена в табл. 33.2. Таблица 33.2. Классификация ретроперитонеальных опухолей
Тип ткани | Доброкачественные | Злокачественные
Лимфатическая | Лимфангиома Лимфосаркома | Лимфангиосаркома
Лимфатические узлы |  | Болезнь Ходжкина Ретикулосаркома
Жировая | Липома | Липосаркома
Фиброзная Гладкая мускулатура | Фиброма Лейомиома | Фибросаркома Лейомиосаркома
Нервные элементы | Неврилеммома Нейрофиброма Ганглионеврома | Злокачественная шваннома Симпатикобластома (нейробластома) Хордома
Поперечно-полосатая мускулатура | Рабдомиома | Рабдомиосаркома
Слизеподобная (мукоидная) | Миксома | Миксосаркома
Сосудистая | Гемангиома | Злокачественная гемангиоперицитома
Мезотелиальная |  | Мезотелиома
Мезенхима |  | Мезенхимома
Вненадпочечни-ковая (экстраадре-наловая) хромаффинная v | Доброкачественная феохромоцитома | Злокачественная феохромоцитома
Железистая | Аденома | Карцинома
Эмбриональные рудименты | Нефрогенные кисты | Опухоль урогенитального уровня
Другие клетки Смешанная | Дермоид Ксантогранулема | Тератома Синовиома
| Агрессивный фиброматоз | Дисгерминома Недифференцированная злокачественная опухоль
Различают кистозные и солидные опухоли или сочетание обоих видов. Их цвет варьирует от белого (фиброма), желтого (липома) или розоватого до красного (саркома) в зависимости от доминирующей ткани. Как правило, преобладание кистоидных опухолей отражает доброкачественный процесс, солидные опухоли — показатель малигнизации. Клинические проявления. Опухоль может достигнуть большого размера перед тем как появятся симптомы заболевания. Поскольку опухоль растет, она сдавливает, обструктирует или прорастает соседние органы или структуры, поэтому развивающиеся симптомы отражают поражение этих органов. Начальные проявления рключают увеличение живота, боль в спине, чувство пресыщения или тяжести и неясную неопределенную боль, которая позднее может становиться более сильной и приобретает характер радикулалгии. Боль, иррадиирующая в одно или два бедра, возникает поздно, обусловлена вовлечением поясничных и крестцовых нервных путей и служит постоянным показателем злокачественной опухоли. При физикальном обследовании доминирующий признак — это пальпируемое абдоминальное образование. КТ-сканирование может демонстрировать контуры опухолевой массы, ее размер и окружение так же хорошо, как и ее эффекты на соседние органы и другие ткани. Эта информация существенна для определения показаний к резекции опухоли или для планирования хирургического подхода. Ультрасо-нография проводит дифференциальную диагностику между солидными и ки-стозными опухолями. Чрескожная пункционная биопсия, выполняемая под контролем КТ или ультрасонографии, может быть полезна для получения предоперационного гистологического диагноза и для определения недостатков лечения и наличия ранних рецидивов. Аортография должна быть частью диагностического обследования больных, имеющих ретроперитонеальную опухоль, для определения размера опухоли и может давать полезную информацию о васкулярной анатомии. Лечение. Некоторые ретроперитонеальные опухоли относятся к доброкачественным, их излечение обеспечивает простое иссечение; некоторые виды — гистологически доброкачественные, но клинически злокачественные; другие обладают медленным ростом, имеют тенденцию к рецидивам и локальной инвазии; есть еще опухоли, для которых характерна быстрая малигнизация уже с начала своего появления. Лечение опухолевого роста заключается в хирургическом вмешательстве или лучевой терапии, или в сочетании этих двух приемов. За исключением лечения лимфом, химиотерапия имеет только ограниченное терапевтическое приложение. Хирургическое лечение принадлежит к самым эффективным и предлагает значительную перспективу для исцеления. Излечение можно предвидеть в результате полной резекции доброкачественной опухоли. Примерно 30% больных, обладающих злокачественными опухолями, могут иметь противопоказания к проведению операции в результате дистантно-го метастазирования в печень, легкие и кости. При злокачественной опухоли раннее выполнение операции — лучший шанс для исцеления. Отмечают, что менее 25% злокачественных опухолей могут быть подвергнуты резекции с возможным излечением. Злокачественные ретроперитонеальные опухоли имеют высокую частоту рецидивирова-ния — от 30 до 50% в самой большой серии наблюдений. Опухоль становится более злокачественной с каждым рецидивом, а повторная операция — более рискованной. Однако отмечены случаи длительного выживания после проведения многочисленных резекций. 5-летний период выживания без опухоли наблюдают менее чем у 10% больных.