Глава 30 ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА АНАТОМИЯ ФИЗИОЛОГИЯ ПАНКРЕАТИТ ТРАВМА КИСТЫ И КИСТОИДЫ ОПУХОЛИ Анатомия Поджелудочная железа расположена позади желудка в небольшой сумке. Состоит из головки (над L2), тела и хвоста. Крючковидный отросток свернут в клубок позади головки железы. Верхняя мезентериальная вена и артерия локализованы позади шейки железы. Проток поджелудочной железы является главным, имеет диаметр, равный 3-4 мм, соединяется с общим желчным протоком в области фатерова соска. Санториниев проток имеет меньшие размеры, соединяется с главным протоком на уровне шейки железы или открывается через дополнительный малый сосочек в двенадцатиперстную кишку. У 5-10% лиц санториниев проток служит основным дренажем поджелудочной железы при наличии рудиментарного протока поджелудочной железу; это так называемая pancreas divisum, которая может служить причиной панкреатита. Артериальное кровоснабжение головки осуществляется через передне-верхнюю и задне-верхнюю панкреатодуоденальные ветви, которые отходят от гастродуоденальной артерии, соединяющейся с передне-нижней и задне-нижней ветвями панкреатодуоденальных артерий, берущих начало из верхней мезентериальной артерии. Селезеночные поперечные панкреатические артерии кровоснабжают тело железы. Венозная система расположена в тесном соседстве с артериальной. У 25% лиц верхняя мезентериальная артерия служит источником правой печеночной артерии, последняя расположена позади поджелудочной железы и желчного протока. Лимфатический дренаж является диффузным. Симпатическая иннервация представлена висцеральными нервами, а парасимпатическая — чревной ветвью заднего (правого) блуждающего нерва. Анатомические варианты. Кольцевидную поджелудочную железу наблюдают редко, при этом ее головка охватывает двенадцатиперстную кишку. Отмечают симптомы, связанные с дуоденальной обструкцией. Лечение заключается в дуоденоеюностомии. Эктопическая поджелудочная железа наиболее часто расположена в области желудка (антральный отдел, большая кривизна) или меккелева дивертикула. Физиология ЭКЗОКРИННАЯ ФУНКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Секретируемая жидкость с электролитами составляет 1000-2000 мл в день, рН 8,0-8,3, секрет представляет собой изоосмотическую жидкость, источником которой служат центроацинарные клетки. Уровень Na+/K* подобен таковому в плазме крови. Анионы НС03~ и СГ с увеличенной концентрацией "СГ (ПО ммоль/л) и уменьшенным уровнем НС03" (50 ммоль/л) отмечаются при низкой скорости секреции, понижение уровня С1~ (20 ммоль/л) и повышение концентрации НС03" (140 ммоль/л) — при высокой скорости. Щелочной секрет нейтрализует кислое желудочное содержимое. Главным стимулом секреции сока слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки служит воздействие кислоты. Выделение ферментов опосредовано холецистокинином и холинерги-ческой вагусной иннервацией. Секрецию холецистокинина, происходящую в проксимальном сегменте тонкой кишки, стимулируют присутствующие там жирные кислоты и олигопептиды. Протеазы — это трипсин, химотрипсин, эластаза, рибонуклеаза и карбоксипептидазы. Липазы представлены липазой, колипазой, фосфолипазой А2. Амилаза расщепляет крахмал. Липаза и амилаза секретируются в активных формах, другие — в виде проферментов, которые активируются посредством трипсина. Активация трипсиногена происходит с помощью энтерокиназы. Лизосомальные ферменты и проферменты расположены изолированно внутри клетки. В 90% случаев отмечают избыточную секрецию панкреатических ферментов, превышающую потребности при переваривании пищевых веществ. Малабсорбция возникает только тогда, когда функциональная способность поджелудочной железы равна или менее 10%. Это может быть обусловлено блокадой ее дистальных отделов (рак), деструкцией (хронический панкреатит) или хирургическими вмешательствами. Недостаточность проявляется главным образом в жировой малабсорбции и стеаторее. Однако нарушений всасывания жирорастворимых витаминов не наблюдают. Лечение заключается в приеме липазы per os, применении диеты с низким содержанием жиров и использовании блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов. ЭНДОКРИННАЯ ФУНКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Островки Лангерганса состоят из клеток, продуцирующих макроальбумины (1-2%), р-клеток (60-80%, инсулин), а-клеток (15- 20%, глюкагон),5-клеток (5-10%, соматостатин) и клеток, секретирующих панкреатический полипептид PP. РР-клетки расположены в основном в головке, большинство а-клеток локализовано в теле и хвосте железы. Инсулин, секретируемый (3-клетками, является проинсулином. Понижает уровень глюкозы в крови, повышает поглощение глюкозы клетками, усиливает гликогенез, уменьшает гликонеогенез, увеличивает липогенез, уменьшает липолиз, увеличивает синтез протеинов и амилазы. Гипергликемия, аргинин, свободные жирные кислоты стимулируют выделение инсулина. Глюкагон секретируют а-клетки. Повышает уровень глюкозы в крови, усиливает гликогенолиз, увеличивает гликонеогенез, расслабляет гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта. Выделение глюкагона опосредовано гипогликемией, концентрациями аминокислот и холецистокинина, а также стрессом и симпатической стимуляцией. Инсулин и гипергликемия ингибируют секрецию глюкагона. Соматостатин секретируют 6-клетки. Ингибирует выделение инсулина и большинства гастроинтестинальных гормонов. Важный регулятор функций поджелудочной железы. Панкреатический полипептид секретируют РР-клетки. Белки, блуждающий нерв и гипогликемия стимулируют его выделение. Гормон уменьшает панкреатическую экзокринную секрецию. Панкреатит ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Определение. Небактериальное воспаление поджелудочной железы, обусловленное воздействием панкреатических ферментов. Этиология. Причина 40% случаев острого панкреатита заключается в желчных конкрементах. Механизм неясен. Может играть роль желчный рефлюкс (теория общего канала), который возникает в результате периодической обструкции ампулы камнем. Но стерильная желчь, находящаяся в панкреатическом протоке, где уровень давления нормален, не вызывает панкреатит. Деконъюгированные желчные соли и лизолецитин представляют собой токсины для поджелудочной железы. Другие 40% случаев острого панкреатита вызывает алкоголизм, возможный патогенетический механизм — увеличение давления в панкреатическом протоке, сопровождаемое гиперсекрецией, преципитацией белков и кальция, спазмом сфинктера Одди и повышением проницаемости протока. Диетически индуцированная гипертриглицеридемия у алкоголиков также может играть роль пускового механизма. Послеоперационный панкреатит, который может появиться после хирургических вмешательств на билиарном тракте, желудке, сердце или селезенке, имеет высокий показатель смертности. Патогенез ассоциируют с метаболическими факторами, такими как гиперпаратиреоз, амииоацидурия, гипертриглицеридемия (тип IV) и, возможно, гемохроматоз. Другие факторы .включают сосудистый стаз, медикаменты и токсины (метиловый спирт, хлоротиазид), а также вирусные заболевания (эпидемический паротит, коксаки) и идиопатический острый панкреатит (15-20%). Клинические проявления. Интенсивная боль, локализованная в середине эпигастральной области, иррадиирующая в спину, которая сочетается с сильной рвотой и облегчается в положении сидя. При физикальном обследовании отмечают болезненность при пальпации в верхней половине живота и защитную абдоминальную фиксацию. В 90% случаев наблюдают лихорадку, лейкоцитоз и тахикардию. К типичным признакам относится парез кишечника. Отмечают уменьшение сократительной способности миокарда и шок в результате секвестрации жидкости. Желтуха присутствует у 20-30% больных. Периодически возникают спастические боли в области запястий и стоп, обусловленные гипокальциемией. В 1% случаев наблюдают потемнение кожи около пупка, вызванное ретропери-тонеальной имбибицией кровянистого отделяемого, — признак Каллена (Cullen) или в области фланков — признак Кори—Тернера (Согеу— Turner)]. Лабораторная и инструментальная диагностика. Из лабораторных данных отмечают гиперамилаземию, которая может быть очень неспецифическим показателем. Многочисленные причины, вызывающие повышение активности амилазы, включают холецистит, холангит, перфоративную пептическую язву, странгуляционную обструкцию тонкой кишки, сальпингит, почечную недостаточность, макроамилаземию и эпидемический паротит. Активность липазы в сыворотке крови служит специфическим показателем патологии поджелудочной железы. Мржет быть полезным определение клиренса амилазы мочи. Уровень кальция может снижаться; величины меньше 7,5 указывают на плохой прогноз. На рентгенограммах отмечают присутствие «петли-стража» (сегментарный пневматоз поперечно-ободочной кишки). КТ-сканирование может быть полезным методом для предсказания тяжести заболевания. Лечение. Основными принципами лечения являются замещение потерь жидкостей и электролитов, мониторирование васкулярного объема (катетер Фолея, катетеризация центральной вены), повторное определение гематокрита и электролитов (включая кальций), предоставление покоя кишечнику. Используют назогастральную аспирацию, хотя ее эффект при неослржйенном панкреатите, без неконтролируемой рвоты, не доказан. Пр>ийенение таких препаратов, как глюкагон, трасилол и атропин также имеет сомнительный эффект. Рутинное использование антибиотиков не показжо, пока нет подозрения на наличие абсцесса или били-арной обструкции. Хирургическое вмешательство приносит пользу больным, страдающим билиарным панкреатитом, но спорно при панкреатите другого генеза. Перитонеальный лаваж может уменьшать кардио-пульмональные осложнения, но не снижает смертность. Хирургическое лечение при неосложненном панкреатите противопоказано, но должно быть использовано в случаях обтурационной желтухи, а также при необходимости удаления некротизированных тканей или дренирования' абсцесса. Осложнения, заболеваемость и смертность. Частота летальных исходов может быть предсказана, согласно критериям Ренсона (Ranson) (табл. 30.1). Таблица 30.1 Прогностические критерии Ренсона для острого панкреатита Показатели при поступлении больного: Возраст > 55 лет Количество лейкоцитов > 16 000 кл/мкл Уровень глюкозы > 2 г/л Активность ЛДГ в сыворотке крови > 350 ME/л Активность АЛТ (АСК) > 2500 ME/л Динамика показателей в течение первых 48 ч: Снижение гематокрита > 10% Азот мочевины крови > 80 мг/л Уровень кальция в сыворотке крови < 80 мг/л Парциальное давление кислорода в артериальной крови < 60 мм рт. ст. Смертность коррелирует с количеством приведенных критериев: 0-2 = = 2% смертности, 3-4 = 15% смертности, 5-6 = 40% смертности, 7-8 = 10% смертности. Перейдя высшую точку кривой, показатель смертности составит 10%. Ложная киста является самым частым осложнением, которое обычно появляется спустя 2-3 нед. Абсцесс — нетипичное осложнение, но характерен высокой смертностью и требует открытого дренирования, без проведения которого показатель смертности достигает 100%. Наиболее распространенные микроорганизмы — это разновидности Coli, Streptococcus faecalis и Clostridium. Более часто билиарная обструкция может возникать при хроническом заболевании. Кровотечение может появиться из селезеночной артерии или эрозии мезентериальных или портальных сосудов. Кроме того, некроз может приводить к перфорации билиарного тракта или кишечника. Системные осложнения включают респираторный' ди-стресс-синдром взрослых, почечную недостаточность и уменьшение сократительной способности миокарда. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ Патогенез заболевания остается неясным. Полагают, что хронический панкреатит является результатом повторных эпизодов острого панкреатита. Поджелудочная железа становится маленькой, плотной, бугристой, с ацинусами и островками, окруженными фиброзной тканью. Отмечают наличие стриктуры и дилатации протоков; типична кальцификация. Клинические проявления. Непрерывная или перемежающаяся боль в эпигастральной области или спине, анорексия, потеря массы тела. При острых приступах возникает рвота. Отмечают наличие стеатореи и диабета. Типичны ложные кисты. Кроме того, заболевание характеризуется изменениями личности больного. Однако эта клиническая картина, свойственная хроническому алкоголизму, почти никогда не выявляется при повторных эпизодах билиарного панкреатита. Диагностика. В лучшем случае затруднена. Немногочисленные данные физикального обследования, эндоскопическая РХПГ, КТ-сканирование представляют диагностику хронического панкреатита. Указанные методы могут выявить дилатацию протоков, конкременты, стриктуры. Определение активностей амилазы и липазы в сыворотке крови обладает небольшой диагностической ценностью. Кальцификация служит патогномоничным признаком. Лечение. Лучшей тактикой при рецидивирующем панкреатите является холецистостомия и возможное дренирование желчного протока. При хроническом панкреатите, связанном с избыточным употреблением алкоголя, который характеризуется хронической болью и изменениями протоков в виде дилатации и стриктур («цепь озер»), используют продольную панкреатоеюностомию (метод Пюстова). При нерасширенном протоке панкреатэктомия в 95% случаев может принести незначительную пользу, но в то же время обусловить высокую частоту послеоперационных осложнений. Абстиненция критическая. Хроническая боль представляет собой трудно купируемый симптом. Травма Механизмы повреждения. Проникающие ранения составляют от 70 до 80% повреждений поджелудочной железы. Соседние органы также подвергаются повреждению в 70-80% случаев. Повреждение, нанесенное тупым предметом, может обусловить появление закрытой травмы или разрыв поджелудочной железы. Разрыву подвергается, как правило, шейка, сочетай-ные повреждения поджелудочной железы менее типичны. Последствия травмы обычно представляют собой результат разрыва паренхимы и протока, приводящего к образованию свища, ложной кисты или абсцесса., . Клинические проявления. Травмы, нанесенные тупым предметом, не сразу вызывают развитие симптоматики. Абдоминальные проявления могут быть минимальными при отсутствии кровотечений или других повреждений. Может быть полезной сканирующая компьютерная томография. В диагностике важны механизм повреждения и клиническая настороженность хирурга. Отрицательные результаты парацентеза не исключают повреждения. Гиперамилаземия — это неспецифический показатель у больных, имеющих множественные травмы. Лечение. Лечение заключается в тщательном и полном обследовании посредством проведения эксплоративной операции, выполняемой через минимальное пространство, и главным образом в применении метода Кохера. Присутствие гематом может указывать на глубину повреждения. Травмированные ткани должны быть подвергнуты осторожной хирургической обработке. При отсутствии травмы протока или при наличии его минимального повреждения использование одного дренирования обычно оказывается достаточным. Лучшим лечением полных повреждений дистального сегмента поджелудочной железы служит резекция. Тяжелую травму головки железы лечат с помощью хирургической обработки и выключения пилоруса. Панкреатодуоденэктомия показана редко, как правило, для случаев тяжелых огнестрельных повреждений проксимального сегмента поджелудочной железы или кровоизлияния, локализованного внутри или позади ее головки. Идентификация травмы протока является критической. Осложнения и смертность. Осложнения включают появление свищей, ложных кист, инфекции и позднего кровотечения и составляют обычно около 30%. Осложнения наиболее часто возникают после травм, нанесенных тупым предметом. Показатель летальности равен в среднем 20%. Кисты и кистоиды ИСТИННЫЕ КИСТЫ Истинные кисты представляют собой полости, наполненные жидкостью и выстланные изнутри эпителием. Могут быть врожденными, паразитарными, ретенционными или неопластическими. Большинство видов кист наблюдают не часто. Цистаденома и цистаденокарцинома принадлежат к относительно редкой патологии. ЛОЖНЫЕ КИСТЫ, ИЛИ КИСТОИДЫ Ложные кисты получили такое название, так как не имеют эпителиального слоя, выстилающего их просвет, и образованы фиброзной стенкой, окружающей панкреатический сок. Большинство их расположено в сумке малого сальника. Полагают, что к этиологическим факторам, как правило, относится деструкция протока, обусловленная панкреатитом алкогольного или билиарного генеза (75%), или травмой (25%). Клинические проявления. Включают персистирующую боль, лихорадку, илеус, возникающие обычно спустя 2-3 нед после острого панкреатита или травмы. Боль, как правило, локализована в эпигастральной области или в спине. При физикальном обследовании можно выявить пальпируемое образование (75%). Отмечают тошноту, рвоту, желтуху, обусловленные сдавлением желчного протока. Активность амилазы в сыворотке крови обычно остается умеренно повышенной. Диагностика. Диагостика включает применение компьютерной томографии и ультразвукового исследования. В применении РХПГ обычно нет необходимости. Осложнения кист. Обусловлены вторичной инфекцией (14%), обструкцией пилорического отверстия желудка (3%), эрозией в соседние органы, разрывом (7%), кровоизлиянием в кисту (6%), обструкцией желчного протока (6%). Лечение. Увеличенные кистоиды, существующие более 6 нед, должны быть подвергнуты лечению. Кисты должны созреть, обычно на это уходит 6 нед. Наиболее эффективно внутреннее дренирование, как правило, осуществляемое через цистогастростомию, но цистоеюностомия, цистодуодено-стомия и дистальная панкреатэктомия должны быть методами выбора. Внешний дренаж показан только для тонких, мелких кист или истинных абсцессов. Внутреннее дренирование может быть использовано при наличии инфицированных зрелых кист. Такая распространенная операция, как чрескожное дренирование, проводимое под контролем КТ-сканирования, может быть полезной в начальной стадии. Прорвавшиеся кисты и панкреатический асцит — показания для внутреннего дренирования. Созревшие бессимптомные кистоиды, диаметр которых равен или меньше 5 см, должны быть оставлены под наблюдением. ПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ АСЦИТ Этот асцит — результат деструкции панкреатических протоков или утечки содержимого из кистоидов. Начальная терапия включает применение общего парентерального питания и соматостатина. Заболевание, которое характеризуется персистирующим течением, диагностируют с помощью РХПГ. Затем осуществляют соответствующее хирургическое дренирование, резекцию или кишечное шунтирование. Опухоли КАРЦИНОМА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПЕРИАМПУЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА Заболеваемость. Карцинома поджелудочной железы является наиболее распространенной из периампудярных опухолей; их клинические проявления имеют много общего. Мужчины подвержены заболеванию больше, чем женщины. Средний возраст больных — 60 лет. Этиология неизвестна. Развитие болезни связывают с курением и злоупотреблением кофе. Ежегодная смертность от этих заболеваний в США составляет 28 000 человек. Аденокарциномы возникают из протоков в 90% случаев, в 10% —из ацинусов. Часто отмечают, что главная часть опухоли состоит из фиброзной стромЫ с зоной панкреатита. Наиболее распространена опухоль, локализованная в головке поджелудочной железы и обусловленная билиарной обструкцией. Может прорастать портальную вену и соседние органы. Вовлечение лимфатических узлов отмечают в 90% случаев, мета-стазирование в печень — в 80%. Ампулярные и дуоденальные карциномы можно диагностировать так же, как и панкреатические. Ранним симптомом является желтуха и, следовательно, в период постановки диагноза эти опухоли могут иметь небольшие размеры. Цистаденома и цистаденокарцинома обладают медленным ростом, имеют лучший прогноз и должны быть подвергнуты более настойчивому лечению. Клинические проявления. Наиболее часто отмечают потерю массы тела, тупую продолжительную боль, локализованную в середине эпи-гастральной области и спине, которая облегчается при сидении в согнутом положении. Цистаденокарцинома может быть бессимптомной. Прогрессирующую желтуху наблюдают у 75% больных, страдающих карциномой, расположенной в головке железы. Анорексию, слабость отмечают в 50% случаев. К типичным симптомам относится зуд. Данные физикального обследования: желтуха, при пальпации определяют увеличение печени (50-70%) и желчного пузыря (30%). При безболезненной пальпации желчного пузыря у больного с желтухой следует подумать о диагностике рака поджелудочной железы — правило Курвуазье (Courvoisier). Наличие диабета отмечают у 10% больных. При периам-пулярной карциноме боль непостоянна, часто носит спастический характер; свойственна интермиттирующая желтуха. Лабораторная и инструментальная диагностика. При обструк-тивной желтухе наблюдают увеличение уровня билирубина, повышение активности щелочной фосфатазы, только небольшое увеличение активности трансаминаз (в противоположность гепатиту). Повышение активности амилазы нетипично. У 50-60% больных отмечают изменения на рентгенограммах: компрессию антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, расширенную дуоденальную петлю. Сканирующая компьютерная томография — более точный способ, особенно в сочетании с аспирацией, осуществляемой с помощью иглы, и взятием пробы на цитологический анализ (отрицательный результат этой пробы еще не определяет диагноз). Чреспеченочная холангиография — более оптимальный метод для диагностики обструктивной желтухи, чем РХПГ. РХПГ может быть полезной в идентификации новообразований, локализованных в теле/хвосте поджелудочной железы, или патологии дуоде-нально-ампулярного региона. Цитологический анализ пробы, полученной во время операции с помощью аспирации, оказывает значительную помощь в трудных случаях. Маркеры опухоли отличаются вариабельностью, лучшим является СА 19—9. Лапароскопия может быть использована для выявления стадии заболевания и определения показаний к проведению резекции. Лечение и прогноз. Лечение включает быструю коррекцию питания, анемии, водно-электролитного баланса и осуществляется под контролем функции почек. Чреспеченочный билиарный дренаж обычно не гарантирует облегчения состояния больного. Только панкреатодуоденэк-томия дает надежду на излечение и обладает наибольшей эффективностью при карциноме, локализованной в дуоденально-ампулярном регионе или в дистальном сегменте желчного протока. Кроме того, эта операция может быть полезной при небольшой аденокарциноме, ограниченной областью головки поджелудочной железы. В целом только 13% больных, имеющих карциному поджелудочной железы, потенциально излечимы и обладают 1-, 2-, 5-летним периодами выживания соответственно в 54, 29, 10% случаев. Период выживания при ампулярной локализации карциномы в два раза выше, чем при локализации ее в поджелудочной железе. У больных, не подлежащих резекции, могут быть полезными паллиативные холецисто- или холедоходуоденостомия и гастроеюностомия (дуоденальная обструкция в 20% случаев). Иньъекция в область чревного сплетения может облегчить боль. Чреспеченочное дренирование редко может оказать эффект на больного из группы высокого риска. Сочетание лучевой терапии и 5-фторурацила может иметь некоторую ценность (табл. 30.2). Таблица 30.2. Прогноз периампулярных опухолей
Локализация | Частота 5-летнего периода выживания (%)
Поджелудочная железа | 10
Фатерова ампула | 35
Двенадцатиперстная кишка | 30
Желчный проток | 15
После проведения панкреатодуоденэктомии частота 5-летнего периода выживания, относящаяся к раку поджелудочной железы без метастази-рования в лимфатические узлы, составила 35%. В отдельных публикациях имеются значительно более высокие показатели, достигающие 50%. Панкреатодуоденальная резекция. Включает резекцию антрального отдела желудка с двенадцатиперстной кишкой, дистального сегмента желчного протока и головки поджелудочной железы до области шейки, как раз на уровне мезентериальных сосудов. Реконструкцию осуществляют путем проведения холедохо-, панкреато- и гастроеюностомии с созданием желудочного анастомоза, расположенного ниже других, для предотвращения изъязвления краев. В ваготомии нет необходимости. После операции развивается некоторая малабсорбция и большинство больных теряют массу тела. Могут быть крайне важны экзокринные добавки. Выполнение полной панкреатэктомии относится к спорным вопросам, так как она сопровождается тяжелыми осложнениями и не обладает документально установленным увеличением периода выживания. КИСТОЗНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ Источником происхождения кистозных новообразований служат клетки протока поджелудочной железы. Серозное/микрокистозное новообразование — это доброкачественное образование, тогда как муцинозная цистаденома представляет собой состояние, предшествующее злокачественному процессу, и может трансформироваться в цистаденокарциному. Для больного в этом случае характерны чувство неясного дискомфорта, ано-рексия, потеря массы тела; желтуху отмечают менее чем у 10% больных. Хирургическое лечение показано в случае симптоматического заболевания и решения вопроса о малигнизации. Все макрокистрзные образования должны быть иссечены. ОСТРОВКОВО-КЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛ Инсулинома Источником происхождения инсулиномы, наиболее распространенного островково-клеточного новообразования, служат р-клетки. Гиперинсули-немия вызывает тяжелую гипогликемию и приводит к судорогам, депрессии, коме. Глюкоза быстро купирует симптомы. Характерна триада Уиппла (Whipple): гипогликемия во время приступа (меньше 500 мг/л), развитие нейропсихических нарушений, гипогликемия натощак и быстрое купирование приступа после внутривенного введения глюкозы или приема сахара. Отмечают высокую концентрацию инсулина в крови, которая не соответствует имеющейся гликемии. Инсулиномы включают доброкачественные аденомы (80%), злокачественные (15%) и множественные (15%). Диаметр большинства из них составляет 1-3 см. При наличии множественных инсулином следует думать о. множественном эндокринном аденоматозе (5%, МЭА или МЭА-1) — синдроме Вермера (Warmer). Установить локализацию инсулином в предоперационный период трудно; в диагностике могут помочь ангиография, селективные образцы венозной крови или сканирующая компьютерная томография. Рекомендуют раннее хирургическое лечение для устранения метаста-зирования и применение стрептозотоцина, разрушающего островки. Во время операции хирург должен тщательно исследовать всю железу, перед тем как приступить к энуклеации аденомы, используя при необходимости ультразвуковой метод. При злокачественном процессе осуществляют резекцию. Когда не обнаружена локализация патологии, может быть полезным проведение дистальной панкреатэктомии. Детям с гиперплазией панкреатических островков назначают АКТГ, кортизон и диету. При необходимости применяют хирургическое лечение, которое заключается в дистальной субтотальной панкреатэктомии. ГАСТРИНОМА Клинические проявления. Для заболевания характерна оригинальная триада Золлингера—Эллисона: пептические язвы, имеющие атипическую локализацию и обладающие фульминантным, агрессивным течением, экстремальная гиперсекреция желудочного содержимого и наличие не-р-островко-во-клеточной опухоли поджелудочной железы. Может начинаться как простое заболевание и заканчиваться появлением тяжелых осложнений (перфорации, обструкции, кровотечения, рефрактерности к терапии). Стандартное медикаментозное и хирургическое лечение неэффективно. Отмечают случаи, сопровождающиеся значительной диареей и стеатореей. Диагностика. Проявления, типичные для гастриномы, включают высокие скорости базальной секреции ВАО/МАО (= или >0,6), гипертрофированные складки слизистой оболочки желудка, гипергастринемию натощак (более 200 пг/мл) или пароксизмальное повышение уровня гастрина в ответ на введение секретина, визуализацию панкреатической опухоли при использовании КТ. Патология и патофизиология. Гастриномы представляют собой не-р-островково-клеточные опухоли поджелудочной железы, размер которых составляет 2-10 мм. В литературе существуют различные данные относительно злокачественного потенциала гастрином, хотя отмечают его уровень, равный или превышающий 90%. Наблюдают наличие гастрином в стенке двенадцатиперстной кишки. Новообразования обладают медленным ростом, метастазируют поздно; причиной летального исхода часто оказывается язвенная болезнь. Случаи гастрином описаны как проявления синдрома МЭА-1 (триада Вермера: гипофиз, околощитовидные железы, поджелудочная железа), при котором опухоли отличаются тем, что они множественны и доброкачественны. Лечение. Оригинальным методом лечения является гастрэктомия. Однако использование блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов и омепразола с выполнением проксимальной селективной ваготомии или без нее могут контролировать состояние больных, имеющих заболевание, не подлежащее резекции. Усилия хирурга должны быть направлены на полное удаление новообразований у больных, не имеющих метастатического заболевания. Большую часть гастрином выявляют в головке поджелудочной железы или около нее, в области, описанной как «треугольник гастриномы. Эта область ограничена: 1) соединением пузырного и общего желчного протоков сверху 2) соединением второй и третьей частей двенадцатиперстной кишки снизу и 3) соединенем шейки и тела поджелудочной железы медиально. ДРУГИЕ ОСТРОВКОВО-КЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ Випомы могут вызвать диарею, "панкреатическую холеру", синдром WDHA (водная диарея, гипокалиемия, ахлоргидрия), 50% из их числа относятся к злокачественным образованиям. Для глкжагоном характерны кожные поражения ( мигрирующая некролитическая эритема ), диабет, глоссит, анемия, потеря массы тела, депрессия и венозный тромбоз; 75% глюкагоном относят к злокачественным опухолям. Лучшим лечением служит резекция. Клинические проявления соматостатином включают диабет, диарею, стеаторею, ахлоргидрию, желчные конкременты, малабсорбцию и абдоминальную боль. Все эти симптомы приписывают избыточному уровню соматостатина. В лечении наиболее часто используют стрептозоцин, дакарбазин, доксорубицин.