Глава 44 ПЛАСТИЧЕСКАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ Разрезы кожи Разрезы проводятся параллельно кожным линиям. Для профилактики «собачьих ушей» эллиптические разрезы на слизистых оболочках делаются по продольной оси в 3-4 раза длиннее, чем по поперечной. Закрытие ран Включает первичную хирургическую обработку краев кожи. Используются инструменты, не вызывающие раздавливания тканей. Избыточное натяжение дает при заживлении широкий рубец. Внутрикожные и подкожные рассасывающиеся швы уменьшают натяжение, а раннее удаление швов — размеры рубца. Для улучшения косметического результата швы на лице удаляют на 3-5-е сутки. Трансплантация кожи Расщепленные кожные лоскуты состоят из эпидермиса и части дермы. Кожные лоскуты во всю толщину представлены эпидермисом и всей дермой. «Взятие» кожного лоскута требует адекватного кровообращения участка-реципиента. Кожные лоскуты берут с рыхлой тканью, окружающей сухожилие и надкостницу, но никогда сухожилие или кость не обнажают. Кожные лоскуты хранятся в течение 21 сут в стерильном физиологическом растворе при температуре +4 °С. Ячеистые кожные лоскуты позволяют закрыть больший участок; область с неровными контурами закрыть легче. Выделяющаяся жидкость скапливается под трансплантатом и способствует его приживлению. На лице и кистях ячеистые трансплантаты не применяются. При скоплении жидкости под сплошным лоскутом необходимо удалять ее отсасыванием шприцем. Область тела с пересаженным участком кожи должна быть иммобилизована, так как при движении возможен разрыв трансплантата. Конечности после трансплантации не должны быть на вытяжении. Лоскуты пропитываются плазмой (48 ч), затем происходит врастание капилляров (2-5 сут). Трансплантат не приживется, если количество бактерий в ране превышает 105 на 1 г ткани. Комбинированные лоскуты содержат несколько видов тканей, например ушные раковины и хрящи носа. С одного участка не берут лоскут более 1 см. Лоскуты Свободные лоскуты. Для закрытия прилежащих дефектов используются Z-образные, смещенные, ротационные, перемещенные и интерполированные лоскуты с кожно-подкожными сосудистыми сплетениями. Осевые лоскуты. Их примеры: лобные, дельтовидно-грудные и сальниковые. В основе таких лоскутов лежат специфические сосуды, за счет чего они лучше васкуляризованы и более пригодны. Фасциально-кожные лоскуты. Используются подлежащая фасция и подкожные ткани. Хорошее кровоснабжение позволяет брать более длинные лоскуты. Мышечные или мышечно-кожные лоскуты. Представлены мышцами (с их кровоснабжением) и лежащей сверху кожей. Свободное перемещение тканей. Многие мышечно-кожные и фасциально-кожные лоскуты имеют сосудистую ножку, которая может быть рассечена и повторно сшита с сосудами участка-реципиента. Увеличение тканей в объеме Увеличение тканей достигается введением стерильного физиологического раствора под кожу в течение нескольких недель. Затем увеличенные ткани удаляют, а дефект закрывают перемещением увеличенной в объеме кожи. Липосакция Через один или несколько небольших разрезов в участок с избыточным количеством жира вводят металлическую канюлю. Она разрезает жир, который затем аспирируют вакуумным отсосом через канюлю. РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Молочная железа Макромастия. Аномальное увеличение молочной железы. Уменьшение размеров достигается за счет резекции части ткани железы, сосок сохраняется на ножке или трансплантат соска и околососкового кружка перемещают на всю толщину кожи. Птоз молочной железы. Возникает, когда сосок опущен ниже складки под молочной железой. Перемещение соска на прежнее место или замещение имплантатом зависит от причины птоза. Гипомастия. Недостаточный объем одной или обеих желез. Увеличение возможно за счет протеза, расположенного под мышцами или под молочной железой. Реконструкция с мастэктомией. Может быть осуществлено увеличение тканей в объеме и последующее протезирование или использован мышечно-кожный лоскут (широчайшая мышца спины или прямые мышцы живота). Восстановление проводится немедленно или с отсрочкой после лучевой и химиотерапии. По неизвестным причинам после реконструктивных операций существует повышенный риск рецидива или его недостаточной идентификации. Реконструкция используется для соблюдения симметрии. Гинекомастия. Вторичное увеличение грудных желез у мужчин из-за увеличения тканей протока. Самая частая форма — идиопатическая или у подростков. Лечение: у подростков обычно проходит спонтанно в течение двух лет, поэтому необходимо только наблюдение. При избыточном увеличении или на протяжении более двух лет метод выбора — разрез по периферии околососкового кружка. Брюшная стенка и грудная клетка Дефекты могут быть вторичными после травмы, резекции опухоли, некроза в результате облучения, инфекции или врожденного порока. Для восстановления требуется один или несколько мышечно-кожных лоскутов (широчайшая мышца спины или дельтовидно-грудная). Пролежни появляются на местах костных выступов. Их наличие говорит о большом натяжении подлежащих подкожных тканей, фасций и мышц. Лимфангиэктатический отек Может быть вторичным при рассечении региональных лимфоузлов или врожденным пороком развития лимфатических сосудов. Консервативное лечение состоит в приподнимании конечности и компрессии. Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативного, включает разрез кожи и ткани под кожей, трансплантаты во всю толщину кожи или расщепленные. Микрососудистые анастомозы между лимфатическими и венозными сосудами не всегда возможны. Дефекты нижних конечностей Небольшие дефекты тканей (менее 1 см) закрываются самостоятельно и требуют только наблюдения. Трофические язвы при заболеваниях вен реэпите-лизируются или используется расщепленный кожный лоскут. Большие дефекты, как оскольчатый перелом большеберцовой кости с повреждением мягких тканей, закрывают фасциально-кожными, мышечными или мышечно-кожными лоскутами. Локальное перемещение мышц предпочтительнее, кроме ран в дистальной трети большеберцовой кости, где'чаще применяют свободную пересадку мышц. Пластическая хирургия Устранение возрастных изменений лица Ритидэктомия (подтягивание кожи лица). Разрезы делаются по боковым сторонам лба на границе роста волос, перед ушами, внизу и затем позади лба. Кожа отделяется от мышц лба, платизмы и становится свободной от подлежащих структур. Кожу продвигают вперед к ушам и закрепляют перед ними. Оставшиеся ткани удаляют. Операция может выполняться неоднократно. Дермабразия. Разглаживание морщин. Очистка лица с помощью химических препаратов. Стягивание кожи и выравнивание морщин. Веко Сглаживание век или птоз корригируют блефаропластикой (разрез по коже остаточного века) и/или подтягиванием брови. Нос Ринопластика, проводимая под местной или общей анестезией, может быть сделана с разрезами, скрытыми внутри носа, и минимально видимыми рубцами. Живот, бедра, ягодицы и руки Избыток кожи возникает вторично с возрастом или от быстрой потери массы тела, что можно исправить оперативным путем. Однако рубцы довольно заметны. ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ Врожденные деформации Расщелина губы. Может быть одно- или двусторонней, неполной (имеется кожный мостик, соединяющий щель и другие стороны) или полной (нет кожного мостика). Операция выполняется с соблюдением «правила десяти»: возраст как минимум 10 нед, масса тела 10 фунтов и уровень гемоглобина 10 %. Односторонние расщелины оперируют в один этап, двусторонние — в один или два. Имеющаяся параллельно деформация носа восстанавливается одновременно или в более поздний срок. Расщелина неба. Возникает при неполном слиянии двух небных отростков. Операцию проводят в возрасте 6-18 мес. При более позднем лечении возможны дефекты развития речи, раннее восстановление может нарушить лицевой рост. Пороки черепно-лицевой области. Краниостеноз — синдромы Аперта (Apert) и Крузона (Crouzon) — преждевременное закрытие одного или двух краниальных ^швов в сочетании с деформацией лица. Эта патология лечится раздельно, пораженная кость ставится на место или используются костные трансплантаты, межкостные ткани и минипластинки. Диспропорции верхней и нижней челюстей. Аномалии размера, формы и расположения нижней или верхней челюсти могут быть из-за аномалии прикуса. Менее тяжелые диспропорции корригируют с помощью ортодонта. Более выраженные — микрогнатия, ретрогнатия или прогнатия — требуют хирургического вмешательства путем шинирования, перемещения или резекции части нижней челюсти, что зависит от специфики деформации. Ма- ленький подбородок при отсутствии других нарушений лечится силиконовым протезом для увеличения размеров. При тяжелых деформациях верхней челюсти (гипо- или гиперплазия) используют ее перелом во время операции с последующей репозицией. Деформации ушей. Микроотия. Врожденно измененные, небольшие по размерам уши. Поэтапные пластические операции начинают с 5-6 лет для формирования ушной раковины используют реберный хрящ. Гемангнома и лимфангиома. Капиллярная ееманеиома: аномальное увеличение небольших сосудов. Начинает приподниматься в 1-3 недёльном возрасте, часто увеличивается в размерах в первые 6 мес и обычна проходит спонтанно в первые 7 лет жизни. Хирургическое иссечение используется по косметическим показаниям, при нарушении дыхания или недостаточной спонтанной регрессии.Кистозная гиерома: самая частая локализация голова и шея. Отек способствует инфекциям верхних дыхательных путей и может нарушать их проходимость. При этом показана операция, возможна частичная резекция для сохранения жизненно важных структур. Приобретенные деформации Деформации черепа и волосистой части головы. Авульсия волосистой части головы: возможно закрытие дефекта путем микрососудистой реп-лантанции, расщепленным кожным трансплантатом или множественнмйй перемещенными кожными лоскутами. При потере скальпа и свода черепа требуется раннее закрытие дефекта для снижения риска инфицирования. Перемещенными лоскутами можно закрыть небольшие дефекты. Свободную пересадку кожи или расщепленные кожные трансплантаты применяют при значительных потерях мягких тканей. Реконструкция век и бровей. Потерю одной четверти века или менее можно закрыть сразу. Большие дефекты верхнего века закрывают комбинацией тканей из нижнего. При пластике нижнего века используют местные лоскуты из части верхнего века или щеки. Потерю брови восстанавливают . подшиванием ткани с волосами, взятой с волосистой части головы. Птоз века. При умеренном птозе проводят резекцию'части поднимающего апоневроза. Более тяжелые формы лечат подшиванием века к части лобной мышцы. Пластика носа. Потеря части носа или всего органа из-за рака кожи; поддерживающий зубной протез сделан из костного трансплантата и покрыт кожей носогубных и лобных отделов или лоскутов с волосистой части головы. Пластика губы. Дефекты губы на всю ее толщину'закрывают различными местными лоскутами. Паралич лицевого нерва. Разорванный или пересеченный нерв должен быть немедленно восстановлен или использован трансплантат нерва. Длительно существующий паралич приводит к статическому подвешиванию щеки и/или века. Современная техника позволяет пересаживать мышцы или нервы. Разрыв протока околоушной слюнной железы. Восстанавливается с помощью стента (устройство для реконструкции просвета любого органа) или сшиванием проксимальнее места разрыва. Осмотр пациентов с переломами костей лица включает консультацию офтальмолога, наружный и внутриротовой осмотр верхней и нижней челюстей, зубного прикуса, оценку целостности средней части лица путем захвата инструментом верхних резцов и попытки осторожно сместить структуры кзади и кпереди. Рентгенологическое исследование. Переломы диагностируются при осмотре, при обнаружении крови в пазухах, подкожной эмфиземы на КТ-обследовании и рентгеновских снимках. Переломы нижней челюсти. Нижняя челюсть часто ломается в нескольких местах, возникает вторичное смещение за счет тяги жевательных мышц. Лечение: ранняя репозиция, восстановление нормального зубного прикуса и жесткая иммобилизация. Возможна фиксация между отломками верхней челюсти или открытая репозиция с внутренней фиксацией с использованием пластинок и винтов. При открытых переломах назначают антибиотики. Переломы скуловидного отростка. Обычно со смещением. При значительных деформациях обязательно требуется открытая репозиция с внутренней фиксацией и коррекция перелома дна орбиты. Переломы орбиты. При переломах может защемляться нижняя прямая мышца, что вызывает двоение изображения. Лечение: возвращение тканей орбиты на свое место и укрепление дна орбиты аллопластической пластинкой или костным трансплантатом. Переломы носа. Деформации, не вызывающие сомнений, корректируются немедленно. При отеке носа возможна отсрочка репозиции на несколько дней до уменьшения припухлости. Гематома перегородки носа дренируется, и в нос вводят тампон. Переломы верхней челюсти. По классификации делятся на: Лефор I (поперечный) — характеризуется отделением нижней части верхней челюсти, линия перелома проходит через твердое небо и крыловидный отросток; Лефор II (пирамидный) — имеется расхождение лобно-носового шва, линия перелома проходит через дно орбиты, скуло-верхнечелюстной шов и крыловидный отросток; Лефор III (черепно-лицевое разобщение) — отделение средней части лица от черепа, линия перелома проходит через скулолобные и носолобные швы, дно полости орбиты. Лечение всех переломов типа Лефор заключается в открытой репозиции с внутренней фиксацией и фиксации отломков верхней челюсти. Реконструктивные операции после удаления опухолей. Внутриро-товые дефекты лечат расщепленными кожными трансплантатами. Большие дефекты закрывают лобными, дельтовидно-грудными, грудиноключично-сосцевидными или грудными лоскутами, платизмой или свободной пересадкой кожи. Костные дефекты. Закрывают костными или комбинированным трансплантатами из кости и мягких тканей (используются малоберцовая кость, лопатка, гребешок подвздошной кости). Реконструкция шейного отдела пищевода. Проводится несколькими кожно-мышечными лоскутами, формированием искусственного пищевода из желудка или кишки со сшиванием микрососудистых анастомозов.