Глава 8 ЛЕЧЕНИЕ РАН И ИХ ЗАЖИВЛЕНИЕ ТИПЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН МЕХАНИЗМЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН ФАЗЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ ЦИТОКИНЫ МЕТАБОЛИЗМ ВНЕКЛЕТОЧНОГО МАТРИКСА СИНТЕЗ КОЛЛАГЕНА ДЕГРАДАЦИЯ КОЛЛАГЕНА ОСНОВНОЕ ВЕЩЕСТВО СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ СТЯГИВАНИЕ РАНЫ ЭПИТЕЛИЗАЦИЯ ПИТАНИЕ ИММУНОСУПРЕССИЯ ЧАСТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН ПЕРЕВЯЗКА РАН МЕХАНИЧЕСКОЕ ЗАКРЫТИЕ РАНЫ ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН У ПЛОДОВ Последние два десятилетия характеризует значительный прогресс в вопросах лечения ран: 1) биологические механизмы заживления теперь установлены на анатомическом, биохимическом и молекулярном уровнях; 2) социальные и финансовые затраты на длительное лечение хронических ран учтены различными фондами общественного здравоохранения; 3) предприятия медицинской промышленности убедились в пользе разработок более эффективных способов лечения ран и, следовательно, в необходимости поддержки исследований по вопросу их заживления; 4) разработка новых фармакологических препаратов за счет прорыва в области молекулярной биологии будет способствовать более эффективному заживлению как обычных, так и длительно незаживающих ран; 5) улучшились возможности реконструктивной хирургии с разработкой методов пересадки мышечных и кожно-мышечных лоскутов, а также микрососудистой техники для пересадки свободных тканевых трансплантатов. В этой главе приводится обзор общих характеристик ран, способов их закрытия и лечения отдельных видов. Типы заживления ран Первичное закрытие раны заключается в сближении разъединенных тканей с помощью швов, скрепок или липкой ленты. Со временем синтез, отложение в матриксе и взаимное переплетение коллагеновых волокон обеспечивают ткани прочность и интегрированность, что является главным при этом типе заживления. Отсроченное первичное закрытие производится через несколько дней после того как рана уже сформирована. Отсрочка с закрытием бывает показана для предотвращения инфекции в ранах, которые подверглись интенсивному микробному загрязнению, попаданию в них инородных тел или сопровождались обширным разрушением тканей. Вторичное закрытие раны происходит в случаях, когда рану оставляют открытой, после чего ее края сближаются за счет биологического процесса, сопровождающегося стягиванием краев раны. Недостаточность биологических возможностей организма в реализации этого механизма приводит к образованию хронических открытых ран. Механизмы заживления ран В процессе заживления ран участвуют три биологических механизма. Эпителизация — это процесс, при котором клетки многослойного плоского эпителия перемещаются и пролеферируют, закрывая дефекты (с поражением не на всю глубину) кожи или слизистой оболочки. Примерами такой эпителизации могут служить заживление ран на месте взятия неполных по глубине донорских лоскутов для пересадки кожи, заживление ссадин, волдырей, ожогов I и II степеней. Стягивание (конвергенция) раны — процесс, при котором происходит спонтанное закрытие ран кожи (с поражением на всю глубину) или сокращение после повреждения просвета трубчатых органов, таких как общий желчный проток или пищевод. Отложение коллагена — это процесс, при котором фибробласты перемещаются к месту повреждения и продуцируют новый соединительнотканный матрикс. Переплетающиеся в различных направлениях коллагеновые волокна обеспечивают прочность и интегрированность рубца во всех хорошо заживших ранах. Фазы заживления раны КОАГУЛЯЦИЯ Возникновение раны за счет травматического или хирургического воздействия сопровождается кровотечением из поврежденных сосудов. Спазм этих сосудов происходит почти тотчас, что является результатом выделения в рану катехоламинов. Другими вазоактивными веществами являются брадикинины, серотонин и гистамин, которые выделяются из тучных клеток в окружающие ткани. Эти вещества инициируют процесс диапе-деза, выхода в рану клеток крови, из которых формируется сверток. Факторы свертывания, выделяющиеся из тромбоцитов, способствуют образованию фибрина, который обеспечивает гемостаз и служит своеобразной сетью, в которую затем мигрируют клетки, участвующие в воспалении, и фибробласты. Фибрин является результатом запуска каскада процессов свертывания крови. Без фибринового сетчатого каркаса рубец на месте зажившей раны будет недостаточно прочным. Тромбоциты также продуцируют основные цитокины, влияющие на процесс заживления раны. ВОСПАЛЕНИЕ Фаза воспаления начинается с миграции в рану лейкоцитов. В первые 24 ч в ране доминируют полиморфно-ядерные лейкоциты, позже — макрофаги и лимфоциты. Эти клетки регулируют создание соединительнотканного мат-рикса формирующегося рубца путем выделения различных цитокинов, которые ранее обозначались как «факторы роста». Рис. 8.1. Процесс нормального заживления раны Фиброплазия — это фаза заживления раны, которая характеризуется синтезом коллагена. Он начинается в первые 24 ч после травмы, но достигает своего пика не ранее 5-го дня. После 7-го дня синтез коллагена постепенно уменьшается. Реконструкция раны зависит от равновесия между образованием коллагена и его деградацией. В то время как старые коллагено-вые волокна разрушаются тканевыми коллагеназами, новые волокна синтезируются и более плотно переплетаются. Этот процесс увеличивает прочность формирующегося рубца. Цитокины Цитокины обеспечивают взаимную связь и кооперацию клеток. Они могут играть важную роль в качестве фармакологических агентов, использующихся для активизации заживления раны. Например, известно, что цитокины контролируют и регулируют образование соединительной ткани, заживление длительно незаживающих ран, приживление кожных трансплантатов, васкуляризацию, усиление прочности костей и сухожилий после восстановления их целостности и, возможно, влияют даже на процесс малигнизации. ТФР (тромбоцитарный фактор роста) является одним из серии тромбо-цитарных цитокинов, запускающих ряд процессов, участвующих в заживлении раны. Более того, он стимулирует продукцию других различных раневых цитокинов. ТФР обеспечивает хемотаксис фибробластов, макрофагов и гладкомышечных клеток. ТКФР-В (Т-клеточный фактор роста-0 ) продуцируется тромбоцитами и некоторыми другими клетками, в том числе фибробластами и макрофагами. Этот важный цитокин увеличивает синтез коллагена путем усиления экспрессии специального матриксного гена и путем угнетения продукции и активности коллагеназ. Результатом этого является значительная стимуляция отложения коллагена. Основной ФРФ (основной фактор роста фибробластов) является другим цитокином, который связывается с гепарином и гепариноподобными глюкоз-аминогликанами. Это — потенциальный фактор неоангиогенеза, который вызывает также миграцию эпителиальных клеток и ускоряет стягивание раны. ЭФР (эпидермальный фактор роста) — цитокин, который стимулирует деление и миграцию эпителиальных клеток. Показано, что этот цитокин ускоряет эпит,елизацию раны кожи на месте взятия донорского лоскута для пересадки. Полученные недавно данные свидетельствуют о том, что активность ЭФР могут угнетать раневые протеазы, а подавление активности этих протеаз в свою очередь позволяет ЭФР нормально функционировать. Метаболизм внеклеточного матрикса Внеклеточный матрикс представляет собой сложную структуру, в которой взаимодействует целый ряд клеток различных типов и других компонентов. Коллаген является основным компонентом внеклеточного матрикса всех мягких тканей, сухожилий, связок и костного матрикса. Кроме коллагена, в матриксе также присутствуют глюкозаминогликаны, протеогликаны, фибронектин, ламинин и эластин. Синтез коллагена Синтез коллагена начинается с образования на основе ДНК соответствующей мРНК. Второй этап реализации генетической информации в клетке — трансляция — происходит на рибосомах шероховатого эндоплазматическо-го ретикулума. В окончательном виде молекула коллагена состоит из трех полипептидных цепей. В последовательности аминокислот очень часто встречается комбинация «глицин-пролин-х». После сборки полипептидных цепей специфические молекулы пролина гидроксилируются. Этот момент-крайне важен, поскольку недостаточное гидроксилирование пролина ведет к формированию нестабильных коллагеновых волокон. Для гидроксилиро-вания необходимы различные кофакторы и присутствие ряда веществ. Недостаток аскорбиновой кислоты или кислорода нарушает продукцию коллагена и приводит к недостаточной прочности образующегося рубца. Коллаген отличается от всех других белков тем, что подвергается различным модификациям после своего поступления во внеклеточное пространство. Там происходит формирование фибрилл и волокон, структурным компонентом которых является гликопротеин коллаген. Необходимым для обеспечения этого процесса ферментом служит лизилоксидаза. Деградация коллагена Для нормального заживления раны коллаген должен не только синтезироваться, но и разрушаться. Деградация коллагена запускается высокоспециализированными ферментами, называемыми тканевыми коллагеназами, синтезируемыми различными клетками, включая воспалительные клетки, фибробласты и эпителиальные клетки. Коллагеназа существует в неактивной форме, которая должна быть переведена в активную другими про-теазами, такими как плазмин. После того как коллагеназа активировалась, она может быть инактивирована путем образования комплекса с белком плазмы крови и тканей а2-макроглобулином. Основное вещество соединительной ткани Основное вещество соединительной ткани состоит из протеогликанов и глюкозаминогликанов. Результаты; недавних исследований показали, что роль основного вещества в процессе заживления раны оказывается более важной, чем это было принято считать. Протеогликаны в комбинации с хрящевой тканью функционируют как молекулярные «шоковые» поглотители. Они обеспечивают сохранение влаги в ткани и участвуют также в выработке цитокинов. Гиалуроновая кислота относится к специфическим глюкозаминогликанам. Она весьма необычна, поскольку не подвергается сульфатированию и не связана с белком. Глюкуроновая кислота имеет большую молекулярную массу и обеспечивает сохранение в тканях жидкости, что в свою очередь способствует быстрому перемещению клеток в матриксе и клеточному дифференцированию. У взрослых она появляется рано и транзиторно снижается после повреждения тканей, тогда как в коже и в ранах плода сохраняется намного дольше. Стягивание раны Стягивание раны представляет собой одну из наиболее мощных механических сил в организме. По поводу точного биологического механизма, лежащего в основе этого процесса, существуют различные, зачастую противоположные, точки зрения. Кроме того, хирурги рассматривают процесс стягивания раны одновременно и как благоприятный, и как неблагоприятный фактор. Даже врачи древнЪсти знали, что открытые кожные раны заживают, если сохраняются чистыми и защищены повязками. В процессе заживления края раны сближаются до полного контакта друг с другом, обеспечивая рубцевание раны. Во многих случаях стягивание раны, являющееся нормальным, активным биологическим процессом, ведет к образованию контрактур — стойких деформаций, сопровождающихся как косметическим дефектом, так и нарушением функций у больного. Наиболее драматичными являются контрактуры кожи и полых органов. Потеря участка кожи в результате ожога или механической травмы может сопровождаться контрактурой, поскольку в процессе заживления раны края кожи сближаются друг с другом для ее закрытия. Если сюда не пересаживают лоскут кожи, образуется контрактура. Особенно часто это наблюдается в облаСти сгиба-тельной поверхности суставов, например на шее или на ладонной поверхности пальцев. Но процесс не ограничивается кожей. Любой тип повреждения полых органов, таких как пищевод или общий желчный проток, может запустить процесс их рубцового стягивания, приводя к разви- тию стриктур, которые механически нарушают функцию полого органа. Исследователи отмечают присутствие в стягивающейся открытой кожной ране фибробластоподобных клеток, в цитоплазме которых имеются компоненты, характерные как для фибробластов, так и для гладкомышечных клеток. Такие клетки называются «миофибробласты». Если полоски грануляционной ткани из открытой раны поместить в ванночку с водой, они сокращаются в присутствии агонистов функции гладкомышечных клеток и расслабляются в присутствии их антагонистов. Более того, миофибробласты в значительном количестве обнаружены в тканях человека при некоторых состояниях, таких как контрактура Дюпюитрена (Dupuytren), послеожоговые контрактуры и контрактуры вокруг капсул силиконовых протезов молочной железы. Пиковое количество этих клеток отмечается в процессе стягивания рубца и после его завершения. Все попытки использовать фармакологические препараты для коррекции конвергенции раны потерпели неудачу. Например, некоторые исследователи пытались притормозить стягивание открытой раны с помощью ингибиторов функции гладких мышц, таких как троцинат, который давал эффект лишь до тех пор, пока находился на раневой поверхности. Наложение шины в области формирующейся контрактуры не предотвращает ее образования. Как только шину удаляют, мощные биологические силы перемещают края раны в такое положение, в котором они бы находились, если бы шину совсем не накладывали. При хирургическом лечении контрактур существует ряд оправдавших себя принципов. Во-первых, необходимо установить, является ли рубец зрелым или незрелым. Зрелый рубец — мягкий и податливый, тогда как незрелый рубец может быть несмещаемым, уплотненным, гипертрофическим и даже напряженным. Остаточные миофибробласты и воспалительные клетки пытаются создать контрактуру под кожным трансплантатом, равно как и при других попытках закрыть незрелый рубец. При борьбе с контрактурами предпочтительнее замещать дефекты лоскутами, состоящими из кожи и подкожной клетчатки, а в отдельных случаях — и мышечной ткани. Поскольку лоскут состоит из нескольких компонентов и замещает дефект всех мягких тканей в ране, контрактуры после такой пересадки наблюдаются редко. По непонятной причине контрактуры встречаются реже после закрытия открытых ран цельным кожным трансплантатом, чем расщепленным. Дело не в измеренной толщине трансплантата, а в том, цельный он или расщепленный. В любом случае перед пересадкой следует наложить шину для полного раскрытия раны. Это может потребовать нескольких месяцев. Шинирование необходимо до тех пор, пока в ране не исчезнут все миофибробласты и воспалительные клетки. Время, в течение которого должна оставаться наложенной шина, определяется с помощью «клинической оценки», каких-либо научных рекомендаций по этому поводу не существует. Эпителизация Все поверхности, контактирующие с внешней средой, покрыты эпителием. Примером служит кожа, хотя механизмы эпителизации одинаковы во всем организме. Кожа покрыта эпидермисом, представляющим собой многослойный плоский стратифицированный эпителий, который защищает организм от потери влаги, инвазии микроорганизмов и травмирования. Раны с частичным по глубине повреждением кожи заживают путем эпителизации. При этом наблюдаются два основных феномена: миграция и пролиферация клеток эпителия. После разрушения эпителия формируется сверток крови. Когда он подсохнет, образуется струп, который защищает глубокие слои раны. Процесс заживления начинается с миграции эпителиальных клеток, которая не зависит от их пролиферации. Миграция является доминирующим процессом. Перемещающиеся клетки растут из эпителия края раны и эпителия волосяных фолликулов и сальных желез, оставшихся в дне раны. Поверхностные раны без повреждения базальной мембраны регенерируют очень быстро. Более глубокие раны с повреждением дермы, такие как, например, ожоговые, при которых базальная мембрана оказывается разрушенной, могут также заживать путем эпителизации и, хотя это занимает больше времени, результат часто оказывается удовлетворительным. Независимо от типа повреждения, миграция начинается именно в базаль-ном слое эпидермиса и в глубоко расположенных волосяных фолликулах и потовых железах. Клетки уплощаются и посылают свои цитоплазмати-ческие отростки, которые проникают в окружающие ткани. Эти клетки также теряют контакт с соседними клетками базального слоя и начинают мигрировать. Через несколько дней после миграции переместившиеся клетки начинают делиться. Присутствие фибронектина и витронектина поддерживает миграцию эпителиальных клеток. Более того, ряд факторов роста стимулируют миграцию и деление клеток эпителия. Это основной фактор роста фиб-робластов, тромбоцитарный фактор роста, Т-клеточный фактор роста и эпителиальный фактор роста. Очевидно, эпителиальные клетки имеют цитоскелет и способны мигрировать с участием актин-миозиновой сократительной системы. Как только поверхность покрывается эпителиальными клетками, они возвращаются к типичному для своего фенотипа поведению. Это возвращение к нормальному состоянию может служить ключом к пониманию утраты ингибирования клеточных контактов при раке. Эпителизация скорее оказывается успешной при поддержании поверхности раны во влажном состоянии, нежели в сухом. Обычно эти условия обеспечивает струп, но соответствующие неприлипающие повязки, сохраняющие в ране влажную среду, могут за счет своего специфического действия усиливать процесс эпителизации (см. рис. 8.1). Питание Недостаточное питание оказывает неблагоприятное влияние на ряд фаз процесса заживления раны. Примером такого влияния может быть угнетение иммунного ответа и опсонизации бактерий. К ухудшенному заживлению раны имеют отношение различные недостатки диеты. Например, недостаток аскорбиновой кислоты является наиболее частой причиной плохого заживления раны. Заболевание, вызванное недостатком в организме аскорбиновой кислоты, называется цингой. У моряков, которые много месяцев проводят в море и лишены естественных пищевых источников витамина С, спонтанно открываются старые рубцы. Аскорбиновая кислота служит кофактором в гидроксилировании пролина до состояния гидроксипролина в процессе синтеза коллагена. Специфическое участие аскорбиновой кислоты в этой реакции заключается в ее роли в присоединении кислорода при образовании гидроксильной группы гидроксипролина. В старых рубцах активность коллагеназы выше, чем в нормальной коже. Вот почему у больных цингой кожа в области рубцов повреждается быстрее, чем в других участках. Сразу после значительных травм для предупреждения последующих нарушений заживления ран должен назначаться витамин С. Для нормального заживления раны существенным ингредиентом являются редкоземельные металлы. Для успешного гидроксилирования остатков пролина также необходимо железо. Кальций и магний нужны для обеспечения активности коллагеназы и вообще для синтеза белков. Было показано, что при диете с повышенным уровнем аргинина процесс заживления раны улучшается. К другим существенным моментам, обеспечивающим нормальное заживление раны, относится достаточное снабжение тканей кислородом. Многие проблемы с длительно незаживающими ранами решаются путем усиления оксигенации тканей. Иммуносупрессия Иммуносупрессия имеет место у различных групп больных. Интересно, что только у незначительного числа таких больных возникают проблемы с заживлением ран. Осложнения раневого процесса, имеющие место, например при СПИДе, являются обычно вторичными по отношению к другим проявлениям заболевания. Иммуносупрессия отмечается и у раковых больных, получающих химиопрепараты. Однако часто бывает неясно, связаны ли нарушения заживления раны с химиопрепаратами или с наличием в организме злокачественной опухоли. При таких опухолях нарушается трофический статус организма, а кроме того, они непосредственно угнетают заживление ран. Частные проблемы заживления ран ЗАЖИВЛЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ В ОРГАНАХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Заживление в органах желудочно-кишечного тракта происходит подобно заживлению ран кожи, потому что повреждение базальной мембраны — это тот критерий, в зависимости от которого наблюдается или полное восстановление ткани, или заживление с воспалением и последующим формированием рубца. Слизистая оболочка желудка в обычных условиях постоянно контактирует с соляной кислотой и пепсином. Когда их количество оказывается избыточным, желудочный сок преодолевает устойчивость слизистой оболочки против самопереваривания, что ведет к нарушению целостности базальной мембраны и изъязвлению. Лекарственные вещества, такие как аспирин и гидрокортизон или препараты, используемые для химиотерапии, могут усиливать это повреждение. Кратковременный контакт с этими веществами может вызвать некроз слизистой оболочки и от-т^ржение некротических масс, но если базальная мембрана остается интак-тной, эпителиальные клетки мигрируют и закрывают дефект без каких-либо признаков активации воспалительных клеток. Если же поражение достаточно глубоко и повреждена базальная мембрана, то запускается воспалительная реакция. Когда дно дефекта оказывается на уровне собственной пластинки слизистой оболочки, такой дефект называется язвой и заживает медленно. Разница состоит в биологическом и клиническом значениях, поскольку язвы всегда заживают с образованием рубца. Основные процессы репарации в области анастомозов в желудочно-кишечном тракте аналогичны таковым в коже. Те же факторы, которые отрицательно влияют на прочность растяжения кожного рубца, отрицательно влияют и в желудочно-кишечном тракте. Уникальность желудочно-кишечного тракта состоит в том, что он имеет трубчатую структуру, и дефекты в нем закрываются с помощью хирургических швов или скрепок с образованием анастомозов, которые должны сформироваться достаточно прочными на растяжение. Основным осложнением кишечных анастомозов является расхождение швов с формированием несостоятельности анастомоза. Хотя клинически несостоятельность анастомозов отмечается у 2-18% оперированных больных, при контрастном рентгенологическом исследовании в раннем периоде после наложения анастомоза оно наблюдается в 50% случаев. Очевидно, основную роль влрочности сращения краев кишки играет подслизистый слой, поскольку он содержит основную массу соединительной ткани, состоящей главным образом из коллагена. В первые несколько дней после наложения анастомоза отмечаются значительные превращения коллагена не только в области анастомоза, но и в прилежащей стенке кишки. Хотя большинство исследований причин подтекания из зоны анастомоза сфокусировано на силе натяжения швов при ушивании, основная проблема микронесостоятельности может быть связана с отсутствием ноши эпителиальной выстилки в зоне сформированного анастомоза. Кишечное содержимое может проникать через участки, лишенные такой выстилки. КЕЛОИДЫ И ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЕ РУБЦЫ Келоиды и гипертрофические рубцы представляют собой образцы ненормального заживления ран, которое встречается после случайных или хирургических травм. Эти рубцы различаются как клинически, так и биохимически. Гипертрофические рубцы формируются в пределах раны и со временем почти всегда регрессируют. Площадь келоидов больше площади раны; обычно келоиды не регрессируют. Для последних характерны рецидивы после иссечения, несмотря на проводимую дополнительную терапию. В нормальных условиях существует равновесие между синтезом коллагена и его деградацией в ткани рубца. Келоид и гипертрофический рубец характеризуются гистологически избыточным отложением коллагена, означающим его ускоренный синтез. В келоиде содержится намного больше растворимого коллагена и воды. Было установлено, что фибробласты из келоида в культуре клеток продуцируют больше коллагена, чем фибробласты из гипертрофического рубца или из нормальной кожи. Также эти клетки продуцируют повышенное количество цитокинов по сравнению с нормальными фибробластами. Выявлено, что антитела против Т-клеточного фактора роста-jj — основного из факторов роста, синтезируемого фибробластами, отрицательно влияют на объем формирующегося рубца и в связи с этим могут играть существенную роль в лечебных мероприятиях по борьбе с образованием келоидов и гипертрофических рубцов. Гипертрофические рубцы, как было сказано выше, обычно подвергаются обратному развитию без хирургического вмешательства. Келоиды, напротив, имеют тенденцию к рецидивам после обычного иссечения. Поэтому иссечение келоидов должно производиться в сочетании с некоторыми другими лечебными мероприятиями, такими как применение фармакологических препаратов, препятствующих повторному образованию патологического рубца. Одним из потенциально перспективных методов лечения являются местные инъекции триамсинолона в дозе 40 мг/см2 каждые 6-8 нед. Было показано, что антикелоидный эффект дает системное назначение таких препаратов, как дипенициллимин и р-аминопроприолнитрил. Лучевая терапия неэффективна в борьбе с келоидами и может представлять некоторый риск в отношении развития рака кожи. РАК КОЖИ Любая длительно незаживающая рана в области полученной ранее травмы может осложниться развитием плоскоклеточного рака, обозначаемого в англоязычной литературе как язва Маржолина. Эта высокоинвазивная зло-качественая опухоль возникает в зонах старых травм. Хотя причиной ,ее могут быть многие факторы, вероятно, она появляется из-за того, что плотная рубцовая ткань препятствует нормальному иммунологическому контролю со стороны организма за постоянством клеточного состава в этой зоне. Поэтому организм не может уничтожить опухолевые клетки-мутанты, возникающие в зоне послеожогового рубца. ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЮЩИЕ РАНЫ Длительно незаживающие, или хронические, раны остаются одной из существенных проблем здравоохранения. Примерно у 15% больных сахарным диабетом возникают язвы кожи, что в США сопровождается ежегодно примерно 60 000 ампутаций в год. Разница между обычной и длительно незаживающей раной весьма существенна. Обычные раны возникают у нормальных здоровых людей и закрываются либо первичным, либо вторичным натяжением. Длительно незаживающая рана — это рана, репарация которой нарушена из-за неблагоприятных фоновых заболеваний. Примером длительно незаживающих ран могут служить язвы в результате давления протеза, кожные язвы при сахарном диабете и при нарушении оттока крови по венам. Эти 'сложные язвы не заживают, пока не будет должной коррекции неблагоприятного фонового состояния. Странным является тот факт, что многие такие язвы обычно затягиваются до определенной степени, а затем процесс их заживления останавливается. Точные факторы, обусловливающие этот феномен, остаются неизвестными. При соответствующем лечении, однако, удается достичь заживления большинства таких ран. Тем не менее нередко отмечаются рецидивы с изъязвлением уже сформировавшегося рубца. Основным биологическим механизмом заживления таких ран является их стягивание, которое уменьшает раневую поверхность, и эпителизация. Эпителизация особенно важна для ран, которые не стягиваются, например для язв кожи при нарушении венозного оттока. Большинство длительно незаживающих ран заживает вторичным натяжением только в том случае, если предварительно устранен фоновый механический причинный фактор. Например, эластические чулки или бандаж должны использоваться для уменьшения венозной гипертонии, чтобы обеспечить заживление кожных язв при нарушении оттока крови по венам. С другой стороны, нужно устранить давление в зоне пролежня, чтобы добиться его заживления. Для достижения заживления язв голеней у диабетиков необходимо наладить соответствующий медикаментозный контроль за уррвнем "глюкозы в крови. Для стягивания и эпителизации раны следует создать оптимальные условия. Рана должна быть очищена от микроорганизмов, некротических тканей и инородных тел, в то же время необходимо избегать повреждения окружающих здоровых тканей. Едкие дезинфицирующие жидкости могут нанести вред не только микроорганизмам, но и окружающим здоровым тканям. Перекись водорода и иодофоры могут помешать заживлению раны. Лучшим способом очистки раны является ее промывание обычным стерильным физиологическим раствором. Хотя промывание под струей и лаваж путем опрыскивания используются достаточно широко, они зачастую оказываются недостаточными для удаления продуктов разрушения тканей и могут даже «вбивать» бактерии в более глубокие слои грануляционной ткани. Применение местных ванночек с турбулентным движением воды в них может быть полезным для некоторых пациентов с язвами на голенях. Когда перечисленные методы не дают ожидаемых результатов, удаление некротических тканей путем их иссечения может быть наилучшим методом очистки длительно незаживающих ран. Другим методом обработки и очистки ран является использование влаж^ но-высыхающих повязок. В дополнение к промыванию раны они обеспечивают в ней-влажный микроклимат. При высыхании повязки бактерии и фибрин впитываются марлей. Этот метод особенно полезен при лечении глубоких ран, поскольку марля может быть погружена в самые глубокие раневые карманы. Влажный микроклимат в ране усиливает рост грануляционной ткани. Для обеспечения такой защитной функции используют многочисленные разновидности повязок. Перевязка ран Тактика в отношении местного лечения как обычных, так и длительно незаживающих ран за последние десять лет существенно изменилась. Поскольку разработаны новые принципы ведения ран, применяют многочисленные новые повязки. Перед клиницистами стоит задача .подобрать для лечения конкретной раны подходящую по своим характеристикам повязку. Первично ушитые раны часто закрывают на несколько дней стерильной повязкой, чтобы предотвратить попадание в рану микроорганизмов, пока между краями не сформируется изолирующий слой. Полуокклюзионная повязка обеспечивает влажный микроклимат в ране, который усиливает реэпителизацию при повреждении кожи не на всю глубину. Такая повязка в некоторой степени контролирует прохождение через нее воды и газов. Полуокклюзионные повязки предотвращают образование струпа, что может быть полезно в ситуациях, когда удаление струпа может быть болезненным, вызывать кровотечение или сопровождаться повреждением новообразованного эпителия. Полуокклюзионные пленчатые повязки обычно используют для обеспечения влажного микроклимата в ране для реэпителизации, но они имеют тенденцию накапливать влагу и вбирать в себя раневой экссудат, что может вызывать промокание повязки и требовать частой ее смены. Раны с большим количеством экссудата нуждаются в повязках с большей способностью к адсорбции жидкости и очищению раны. Такие повязки обычно делают из крупноячеистой марли. Раны с менее выраженными проявлениями, инфекции должны укрываться влажной тонкоячеистой марлей так, чтобы нежная грануляционная ткань и эпителиальные клетки нечаянно не повреждались. Механическое закрытие раны Вид материала, использующегося для закрытия раны, менее важен, чем прием, применяющийся для ее закрытия. Накладываемые швы принципиально могут быть подразделены на рассасывающиеся и нерассасывающиеся. Рассасывающиеся швы могут быть из синтетического материала, например из поли-гликолевой кислоты, или из органического, такого как кетгут, обычный или хромированный. Традиционно в учебниках по хирургии пишут, что рассасывающиеся швы погружаются в ткань, поскольку они рассасываются и не будут рассадником поздней инфекции в ране. Нерассасывающиеся швы применяются на коже, поскольку считается, что они менее реактогенны и обеспечивают более «косметический рубец». В этой догме мало смысла, если сопоставить ее со схемой заживления. Хотя справедливо, что кетгутовые швы более реактогенны, чем швы из полигликолевой нити, которая более реактогенна, чем нейлон, аргумент о важности определенного шовного материала в процессах заживления никогда не принимался в расчет. Швы из нерассасывающегося материала могут быть наложены в подкожной клетчатке, так же как и на фасцию или на орган при восстановлении его целостности. Наоборот, рассасывающиеся швы часто накладывают на кожу детей. Например, швы из кетгута 6-0, наложенные на кожу, не требуют снятия у детей, что позволяет избежать психологической травмы, связанной с удалением швов. Точно так же рассасывающиеся швы обычно используют для ушивания ран кисти даже у взрослых. Крайне важным фактом в отношении швов является то обстоятельство, что швы из крученых нитей любой природы более подвержены инфицированию, нежели из цельнотянутых нитей, потому что бактерии могут внедряться в промежутки между переплетающимися волокнами нитей, где они не могут быть уничтожены фагоцитами, что ведет в связи с этим к размножению бактерий и развитию в ране инфекции. Вот почему крученый шовный материал не должен применяться при закрытии микробно загрязненных ран. Применение скрепок стало революционным событием в ушивании паренхимы органов и наложении анастомозов в полых органах. Тем не менее на коже они должны использоваться с осторожностью. Хорошие скрепки, правильно- наложенные, превосходны для выворачивания краев кожи должным образом. Скрепки, однако, следует удалять через несколько дней во избежание возникновения неисчезающих следов от них на коже. При определенных типах ран для сопоставления их краев могут использоваться полоски лейкопластыря. Например, такие полоски могут заменить поверхностные кожные швы в ситуации, когда они уместны, а края раны хорошо сопоставляются. Кроме того, толоски лейкопластыря используют для временного укрепления сросшихся краев раны в раннем периоде после снятия швов или скрепок. Заживление ран у плодов Количество исследований по заживлению ран у плодов' в последние десять лет растет экспоненциально. За это время операции на плоде, выполняемые без летального исхода у матери, стали едва ли не рутинными. Понимание механизмов репарации тканей у плодов важно для успеха этих операций, так же как и для улучшения заживления ран у взрослых. Существенное отличие заживления ран у плодов заключается в отсутствии воспалительной реакции. Попадание бактерий, однако, может вызвать воспалительный ответ в тканях плода. Устранение гиалуроновой кислоты или некоторых тканевых цитокинов, таких как Т-клеточный фактор роста-В, тромбоцитарный фактор роста и эпителиальный фактор роста также индуцирует воспалительный ответ в ране у плода. Представляется, что гиалуро-новая кислота является одним из главных компонентов раны плода в противоположность коллагену у взрослых. В ранах кожи у кроличьих плодов в третьем триместре беременности при гистологическом исследовании не выявляется признаков воспаления или избыточного отложения коллагена. Тем не менее синтез коллагена, измеренный после нанесения раны, значительно выше в ране плода, чем в его обычной коже. Прочность на разрыв раны плода по мере ее заживления нарастает с удивительной быстротой. Через 5 дней такая рана уже приобретает значительную прочность, тогда как в обычных ранах у взрослых к этому времени прочность невелика. Эти данные неизбежно приводят к выводу, что при заживлении раны плода имеют место очень быстрые преобразования коллагена. Для ран плода характерно гораздо менее выраженное стягивание, чем для ран взрослых. Есть убедительные доказательства того, что амниотическая жидкость угнетает стягивание раны, но механизмы этого угнетения остаются неясными. Существует надежда на то, что конвергенцию раны у взрослых можно будет контролировать с помощью, некоторых фактрров из нестягивающихся ран плодов.