Глава 20 ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ АРТЕРИОВЕНОЗНОЕ СОУСТЬЕ (ФИСТУЛА, СВИЩ) ТРАВМА АРТЕРИЙ СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ АПЕРТУРЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ХРОНИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫЕ ОККЛЮЗИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЗГОВЫХ СОСУДОВ АНЕВРИЗМЫ АРТЕРИЙ БОЛЕЗНЬ БЮРГЕРА Артериовенозное соустье (фистула, свищ) Артериовенозная фистула представляет собой аномальное соединение между артерией и веной. Врожденная патология часто сочетается с наличием множества коммуникантных сосудов. В связи с этим полная ликвидация патологии часто невозможна. Лечение может заключаться в эмболизации области патологии с помощью катетера или в ее хирургическом удалении. Рецидив бывает довольно часто при всех вариантах терапии. Травма артерий Описание травматического повреждения артерий лучше воспринимается, если материал излагается в виде ряда предостережений. 1. Наиболее безопасно подходить к области, где травмирована артерия, после создания условий для точного контроля за дистальным и проксималь-ным участками данного сосуда. При травме вены, напротив, данный фактор не играет сколько-нибудь важной роли, достаточно контролировать область травмы при помощи пальца или тампона на инструменте. 2. Очень важным фактором является быстрое восстановление перфузии тканей, поэтому, если какие-либо ортопедические проблемы мешают проведению эффективной артериальной реконструкции, то для преодоления этих помех необходимо выполнить адекватное временное шунтирование. 3. Проксимальное по отношению к артерии расположение области травмы должно вызывать подозрения на повреждение артерии, даже при условии сохранения удовлетворительной периферической пульсации. К сожалению, на фоне совершенно нормального периферического пульса у больного могут присутствовать травматическая артериовенозная фистула, ложная аневризма и повреждения интимы. Важно сохранять настороженность при сосудистой травме и широко применять артериографию. 4. Показано проведение артериографии перед операцией, если у пациента нет сильного кровотечения, прогрессирующего нарастания гематомы, выраженной ишемии конечностей. 5. При подозрении на травму a. carotis следует сделать артериографию до операции, если патология локализуется выше угла нижней челюсти или ниже уровня ключицы. При травме срединных отделов шеи обследование можно проводить без артериографии, однако в обследовании нет нужды, если травма не повреждает m. platlfysma. 6. При травме крупных сосудов ни аутологичный трансплантат, ни искусственный сосудистый протез не дают каких-то особенных преимуществ При проведении реконструктивного вмешательства. 7. При комбинированной артерирвенозной травме нижней конечности важно восстановить венозное кровообращение так же хорошо, как и артериальное. 8. Если v. saphena используется для артериальной реконструкции, то ее следует брать с противоположной конечности, так как большая подкожная вена на той же конечности может быть важным путем для венозного возврата при комбинированной травме и артерии, и вены. 9. При травме a. subclavia dextra лучшим доступом является срединная стернотомия, а при травме a. subclavia sinistra — через переднелатеральную торакотомию слева или через разрез по типу «открытая книга». Синдром верхней апертуры грудной клетки Синдром верхней апертуры грудной клетки — это неясно очерченное противоречивое патологическое явление, которое, как принято считать, возникает в результате сдавления нервно-сосудистого пучка между: 1) I ребром, 2) ключицей, 3) m. scalenus anterior. Чаще всего отмечаются неврологические симптомы (боль и потеря чувствительности), которые обычно локализуются в зоне иннервации нижнего (шейного) спинномозгового корешка (кисть, предплечье в основном по локтевой стороне) или верхнего корешка (затылок, шея, плечо и дистальнее по лучевой поверхности). Симптоматика венозной недостаточности отмечается реже неврологической патологии и представлена признаками острой или хронической венозной недостаточности. Острый тромбоз подмышечной вены может возникнуть достаточно явственно и обычно проявляется как «тромбоз в результате физического усилия». Симптоматика артериальной недостаточности отмечается при данном синдроме реже всего. Возможно возникновение подключичной аневризмы, которая склонна давать выбросы эмболов. Диагностика синдрома верхней апертуры грудной клетки сложна. При дифференциальной диагностике нужно исключить туннельный синдром запястья, дегенеративный остеоартрит шейного отдела позвоночника и патологию шейного диска. Исчезновение пульсации a. radialis на запястье при абдукции верхней конечности не является показательная так как это феномен может отмечаться у значительного числа здоровых субъектов. Прием Эдсона (Adson) также может дать разочаровывающие результаты. «Стрессорный тест поднятой конечности» может быть полезен, если симптоматика возникает повторно при последовательных хватательных движениях кисти при условии, что плечо отведено на 90°. Наиболее полезным тестом может быть повторное появление симптоматики просто при абдукции плеча, а некоторые пациенты (у которых патология выражена максимально) часто жалуются даже при отведении плеча всего на 30°. В некоторых случаях оказывается полезным исследование Нервной проводимости, но при этом обычно ставится диагноз синдрома кар-пального канала. Лечение синдрома верхней апертуры грудной клетки прежде всего консервативное (при неврологической и венозной симптоматике) или оперативное (при появлении артериальной патологии). В консервативные мероприятия входят: 1) ограничение движений, которые приводят к появлению патологических симптомов, 2) упражнения, направленные на укрепление плечевого пояса. Оперативное лечение показано, если консервативные мероприятия не принесли успеха. Виды оперативного вмешательства обычно следующие. 1) Резекция I ребра. Возможно, это лучший вариант вмешательства, обычно через подмышечный доступ. 2) Передняя скаленэктомия. Данный вариант подходит при симптоматике только верхнего корешкового синдрома. 3) Резекция средней части ключицы. Выполняется, если одновременно планируется венозная тромбэктомия. Острая артериальная недостаточность Острая артериальная недостаточность на нижней конечности проявляется внезапно развившимися симптомами ишемии. Обычно клиническая картина состоит из шести признаков: 1) боль, 2) бледность, 3) парестезия, 4) пойки-лотермия, 5) отсутствие пульса, 6) паралич. Причиной ишемии является или эмбблия, или локальный тромбоз. Трудно определить, какой из вышеуказанных факторов стал причиной в каждом отдельном случае. Тем не менее эмболия часто возникает на фоне кардиаль-ной аритмии, а тромбоз развивается на фоне предсуществующей хронической артериальной непроходимости с ослабленным пульсом на противоположной конечности. Значительное число эмболов происходит из сердца, а остальные имеют артериальное происхождение, из зоны аневризмы или изъязвленной бляшки. Чаще всего зоной, где зарождаются артериальные эмболы, служит бифуркация общей бедренной артерии. У таких больных первоначально на бедренной артерии пульс напоминает «водяной молот», но по мере продвижения процесса тромбирования проксимально на a. iemoralis он,исчезает. Следующей зоной, где частно отмечается эмболия, является область трифуркации подколенной артерии. У пациентов с патологией в этой области обычно отмечается пульсация в подколенной области и отсутствует дистальнее. Больным с доказанной эмболией общей бедренной артерцн терапия может проводиться локальным введением тромболитика через катетер или оперативно. При оперативном доступе к общей бедренной артерии последняя далее исследуется под местной анестезией. Эмбол и продвинувшийся тромб затем удаляют баллонным катетером. Непосредственно во время операции путем промывания из просвета сосуда могут быть удалены оставшиеся тромботические массы. В раннем послеоперационном периоде начинают введение гепарина, длительность этой терапии зависит от этиологии тромботического процесса. При лечении острого артериального тромбоза артериография представляет собой важную процедуру. При выраженном процессе терапия должна быть начата как можно быстрее. Внутриартериальное введение тромбо-литических препаратов пациентам данной группы оправдано, так как в результате этого тромбы растворяются, появляется возможность провести реваскуляризацию конечности оперативным путем или, в случае более локального процесса, выполнить чрескожную ангиопластику (имеется в виду эндоваскулярная баллонная вазодилатация при ограниченном участке склероза). Хроническая артериальная недостаточность Хроническая периферическая артериальная непроходимость возникает чаще всего в результате атеросклероза. Другие, реже встречающиеся причины, — воспалительный артериит, болезнь Бюргера (Buerger), гиган-токлеточный артериит, артериит Такаясу (Takayasu), синдром подколенной ловушки, кистозно-адвентициальная болезнь и вазоспазм, спровоцированный лекарствами (медикаментозная или эндокринная 'ангиопатйя). Периферические окклюзионные заболевания артерий разделяются на варианты в зависимости от анатомической локализации. 1. Аортоподвздошное окклюзионное заболевание: «болезнь притока»; синдром Лериша (Leriche) — инфраренальная аорта и подвздошные артерии: импотенция, признаки ишемии ягодичных мышц, бедер, перемежающаяся хромота в голенях. При отсутствии сопутствующей артериальной непроходимости дистальных сосудов необратимая ишемия конечностей, как правило, не развивается. 2. Окклюзионное заболевание ниже паховой связки: «болезнь оттока»; вовлечены бедренно-подколенный сегмент или сосуды голени, т. е. ниже паховой связки; canalis adductorius (Гунтеров канал) является наиболее тиличным методом сужения; перемежающаяся хромота, боль в стопах в состояний покоя. При отсутствии терапии примерно у 10% больных в течение 5 лет перемежающаяся хромота доходит до такой степени, что необходима ампутация конечности. Показания к операции при аортоподвздошной окклюзии: умеренно выраженная перемежающаяся хромота, угроза потери Конечности (боль в состоянии покоя, язвы, гангрена) и дистальная эмболизация. Возможны три варианта оперативной тактики. 1. ЮпёрйцЛя шунтирования: обычно вшивают бифуркационный сосудистый протез от инфраренального отдела аорты к двум общим бедренным артериям. При одностороннем процессе может быть сделано соответствующее одностороннее аортобедренное или подвздошно-бедренное шунтирование. При двустороннем поражении, даже в случае клинического проявления на одной из сторон, показано бифуркационное аортобедренное шунтирование. При одностороннем шунтировании заболевание быстро прогрессирует на противоположную сторону вследствие «симптома обкрадывания». Используемый материал — дакрон или политетрафторэтилен (ПТФЭ). Эффективность операции высока (у 80-90% больных в течение 5 лет сохраняется проходимость шунта), несмотря на использование синтетического материала для сосудистого протеза. 2. Аортоподвздошная эндартерэктомия служит методикой выбора, если распространение заболевания ограничивается аортой и общими подвздошными артериями. Эффективность операции высока, если a. iliaca externa не затронута атеросклеротическим процессом. 3. Чрескожная транслюминальная ангиопластика более всего подходит больным, у которых зона поражения сосуда невелика и располагается в a. iliaca communis или, иногда, в аорте. Эффективность операции снижается в зависимости от расположения атеросклеротического процесса дистальнее бифуркации a. iliaca communis. Показания для оперативного лечения при окклюзионной патологии ниже паховой связки ограничиваются ситуацией, когда возникла угроза потери конечности или перемежающаяся хромота выражена довольно интенсивно. Хотя открытая эндартерэктомия может быть операцией выбора при короткой зоне поражения .поверхностной ветви a. femoralis, все же основным вариантом вмешательства является шунтирующая операция. Чрескожная ангиопластика не дает удовлетворительных результатов у больных с хронической артериальной окклюзией ниже пупартовой связки. При нарушении артериального кровообращения ниже паховой складки хирурги избегают пользоваться сосудистыми протезами из синтетического материала, так как эффективность операции резко уменьшается, если ниже этой зоны не применяется аутологичный трансплантат. Может быть использована аутологичная вена в перевернутом или прямом положении. Если вена не переворачивается, то используют разнообразные инструменты для устранения клапанов. Существует даже методика сохранения аутологичного венозного шунта in situ, когда вена остается почти на всем протяжении в своем собственном ложе. Эффективность аутологичного венозного шунтирования на нижней конечности составляет 60% и более в течение 5 лет. Эффективность шунтирующей операции в зоне выше колена с использованием сосудистого протеза из ПТФЭ примерно соответствует эффективности аутовенозного шунтирования. Использование шунтов из ПТФЭ в зоне ниже колена разочаровывает: только небольшое их число работает на протяжении двух лет. Экстракраниальные окклюзионные заболевания мозговых сосудов Атеросклеротический окклюзионный процесс в плечеголовных сосудах возникает, как правило, в определенных участках. Патология в a. subclavia почти всегда локализуется у ее истока, а в a. carotis начало и конец зоны поражения располагаются в пределах нескольких сантиметров возле бифуркации a. carotis communis. Если появляется клиника, то это обычно перемежающиеся боли в верхней конечности (обычно дистальнее локтевого сустава). «Подключичное обкрадывание» возникает при наличии стеноза a. subclavia проксимальнее отхождения a. vertebralis в том случае, если ретроградный вертебральный кровоток отбирает («ворует») часть мозговой крови. Этот феномен часто существует бессимптомно, если только нет одновременного стеноза a. carotis. Мозговые симптомы можно разделить на две группы. 1. Полушарные симптомы, возникают как результат эмболии a. carotis, проявляются неврологическими симптомами на одной стороне тела. Преходящая слепота появляется после того как эмбол пройдет через a. ophtalmica. 2. Неполушарные симптомы: атаксия, головокружение, диплопия, дизартрия; патофизиологически может быть: а) снижение кровотока в области заднего мозга, обычно при одновременном поражении a. carotis и вёртебробазилярных сосудов, б) вторичное снижение из-за эмболизации, исходящей из проксимального участка a. subclavia или позвоночных сосудов. При первичном обследовании пациентов с подозрением на экстракраниальную патологию мозговых сосудов используют разнообразные неинвазивные тесты. Аускультация шумов не дает точной информации в силу того, что даже при средней величины стенозе может не прослушиваться никаких шумов, а при выраженном стенозе шум может быть незначительным, поскольку интенсивность кровотока в этой зоне ослабевает. При двухмерном сканировании используют допплеровское УЗИ для скоростных характеристик и В-метод УЗИ для анатомической характеристики поражения. Окулоплетизмограмму выполняют для получения индекса АД в a. ophthalmica, но значимый результат в этом случае получается только при стенозе, превышающем 60% от просвета сосуда. Показания к оперативному вмешательству при окклюзии a. subclavia — существенное перемежающееся нарушение движений в конечности, эмбодня в дисталыше отделы конечности, эмболия внзадний мозг; наличие неполушарной симптоматики вторично из-за уменьшения кровотока при отсутствии существенной патологии a. carotis (подразумевается неадекватное коллатеральное кровообращение через виллйзиев круг). Характер оперативного вмешательства должен соответствовать конкретной патологии пациента. Возможные варианты:; 1) шунтирование от a.carotis к a. subclavia обычно неискусственным сосудистым протезом; 2) подключично-вертебральная эндартерэктомия; 3) реимплантация а. subclavia в a. carotis; 4) шунтирование искусственным сосудистым протезом от аорты. Показания к операции при окклюзионном заболевании a. carotis дискуссионны, но могут включать наличие стеноза a. carotis в сочетании с 1) транзиторными ишемическими приступами (больше 24 ч), 2) разрешившимся ишемическим неврологическим эпизодом (больше 24 ч, меньше 3 нед), 3) закончившимся эпизодом кровоизлияния в мозг с хорошим функциональным исходом, 4) перемежающейся слепотой или кровоизлиянием в сетчатку и 5) выраженным бессимптомным стенозом. Эндартерэктомия a. carotis является вмешательством выбора при патологии a. carotis. Во время наложения зажима на a. carotis может употребляться внутрипросветный шунт. Показания к использованию этой методики ориентируются на цифры АД в участке a. carotis или результаты ЭЭГ, выполненной во время операции. Аневризмы артерий Чаще всего артериальные аневризмы локализуются в инфраренальном участке брюшной аорты. Реже аневризмы встречаются в артериях голени, в почечных артериях и в грудной аорте. Артериальные аневризмы различаются в зависимости от своих патофизиологических особенностей. 1. Атеросклёротические: чаще всего. 2. Микотические: вторичные по отношению к инфекции. 3. Вторичные по отношению к васкулиту: при этом имеется тенденция к вовлечению в процесс мелких артерий. 4. Ложные: обычно вторичные по отношению к травме артерии или к разрушению артериального анастомоза; при этом нормальные слои артериальной стенки в процесс не включаются. 5. Расслаивающие: вовсе не аневризмы, более того, при этом отмечается кровоизлияние, в средний слой артерии. Аневризмы абдоминальной аорты и a. poplitea чаще всего обнаруживаются при пальпации. Для оценки протяженности и размеров аневризмы могут привлекаться УЗИ и КГ. Для указанной цели артериография не представляет особой ценности, поскольку просвет сосуда часто наполнен тромботическими массами, а артериограмма очерчивает только просвет сосуда. Осложнения, связанные с аневризмами, зависят от их локализации. Наиболее важным осложнением брюшной аневризмы является разрыву а наиболее важным осложнением цневризмы подколенной артерии — ее тромбоз. Показания к операдии при аневризме брюшной аорты зависят от ее размеров. В целом при диаметре аневризмы менее 4 см показано последовательное наблюдение с использованием визуальных методик. При диаметре аневризмы более 4 см показана операция, если больной способен перенести такое вмешательство; при диаметре аневризмы; более 6 см операцию выполняют почти всем пациентам. При разрыве брюшной аорты возникает тяжелейшая ситуация, требующая неотложного хирургического вмешательства. Симптоматика — падение АД, боль в животе или в боковых его частях, анемия. Операция должна быть начата как можно быстрее, аорта пережимается на уровне диафрагмы или, если гематома не столь массивна, то ниже почечных сосудов. Летальный исход отмечается примерно у 50% больных. СопрОт вождающийся высокой летальностью внезапный разрыв аневризмы, которая до того протекала бессимптомно, служит самым сильным аргументом в пользу проведения плановой операции всем больным с крупной аневризмой брюшной аорты. Аневризмы a. poplitea подлежат терапии < при достижении ими диаметра 2 см или при появлении симптоматики. Высокая вероятность потери конечности из-за тромбоза a. poplitea делает операцию весьма желательной даже в том случае, если заболевание протекает бессимптомно. В качестве шунта обычно используют аутовену. При остром развитии тромбоза a. poplitea в ряде случаев может быть проведена успешная тромболитическая терапия с последующей артериальной реконструкцией. Болезнь Бюргера Болезнь Бюргера (Buerger), известная также под названием «облитерирую-щий тромбоангиит», является вариантом сосудистого васкулита, чаще всего встречающегося у мужчин-курильщиков среднего возраста. Это редко встречающееся заболевание, при котором поражены как артерии, так и вены. Степень вовлечения в процесс артериальной системы отличается от ситуации при атеросклерозе; при болезни Бюргера патология распространяется на мелкие, более, периферические артерии. Участие в заболевании верхних конечностей отмечается у 30% больных. Часто встречаются повторные поверхностные флебиты, в то время как глубокие вены затронуты редко. Наиболее важным звеном терапии является отказ от курения табака во что бы то ни стало. Прямое хирургическое вмешательство вряд ли возможно. Симпатэк-томия выполнялась неоднократно, но ее эффективность не доказана.