Глава 13 КОЖА И ПОДКОЖНЫЕ ТКАНИ ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ФУНКЦИИ КОЖИ ТРАВМА ОТ СДАВЛЕНИЯ ГНОЙНЫЙ ГИДРАДЕНИТ КИСТЫ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПИГМЕНТНЫЕ ОПУХОЛИ Физические свойства Упругость и эластичность являются основными свойствами кожи. Упругость — свойство, характеризующее способность кожи противостоять растяжению. В наибольшей степени упругость выражена, если кожа содержит плотные эластичные волокна, в особенности, если кожа тонкая. Анатомические линии упругости носят название линий Лангера. Эластичность от-носит,ся к свойству кожи приобретать первоначальный-размер после того как было приложено внешнее воздействие. Как и упругость, эластичность уменьшается с возрастом. Прочность на разрыв (растяжение) — это сопротивление кожи разрывающему усилию. Количественно этот показатель равен 1,8 кг/м2. Аномально низкие величины прочности кожи на разрыв обнаруживаются при такой5 заболевании, как синдром Элерса—Данло (Ehlers—Danlos), при котором у пациента продуцируется дефектная форма коллагена. Также снижение прочности кожи на разрыв встречается у больных, получающих в течение длительного времени высокие дозы кортизона. Функции кожи Функции кожи включают: 1) всасывание через кожную поверхность, 2) сосудистую регуляцию локального кровотока, 3) роль органа чувств, 4) продукцию пота, 5) путь для нечувствительных потерь воды и 6) вклад в терморегуляцию. Всасывание через кожную поверхность. Благодаря данной функции через кожу в кровоток проникают различные вещества. Роговой слой служит главным барьером для процесса диффузии. Вода и жирорастворимые вещества быстро диффундируют через кожу. Большинство электролитов, включая натрий и кальций, не могут проникать через кожу. Чрескожное всасывание фенола и карболовой кислоты происходит очень быстро, что может повлечь за собой фатальное отравление. Также быстро всасываются гидрокортизон и эстрогены, что может давать терапевтический эффект при накожном применении. Вещества в газообразной форме, за исключением угарного газа (СО), легко проникают через кожу. Этот метод отработан фармацевтически с использованием в качестве растворителя диметилсульфоксида (ДМСО). Кровообращение и сосудистые реакции. Сосудистая система кожи устроена очень сложно. Изменение в кожной циркуляции оказывает большое влияние на общую сосудистую и циркуляторную физиологию. Кровоток в коже можно наблюдать визуально через ногтевую пластинку. Цвет кожи зависит от количества протекающей крови в субдер-мальных сосудистых сплетениях, а также от наличия пигментов меланина и кератина. Кроме того, температура кожи определяется интенсивностью кровотока. Локальная сосудистая реакция может появиться в результате прямого воздействия на сосудистую стенку или содержащиеся в ней суживающие элементы. Местная реакция — гиперемия — возникает после расширения мелких сосудов. Кожный волдырь — это участок отека кожи округлой формы, возникающий в результате расширения кожных сосудов и выхождения плазмы во внеклеточное пространство. Наоборот, стимуляция симпатических нервных волокон приводит к сужению данных сосудов кожи. Кроме того, кожные сосуды реагируют на множество химических агентов, таких как ацетилхолин и нитриты, которые вызывают вазодилатацию, в то время как адреналин, норадреналин и вазопрессин — вазоконстрикцию. Хотя нитриты вызывают чувство прилива и увеличения кровотока, курение парадоксально уменьшает величину кровотока через кожу. Сенсорная функция. Многие специфические сенсорные функции осуществляются через кожу. Концевые колбы Краузе реализуют холодовую чувствительность. Тельца Руффини служат рецепторами тепла. Тельца Мейссне^ ра обеспечивают тактильную чувствительность, а тельца Пачини определяют ощущение от давления. Боль воспринимается немиелинизированными нервными окончаниями. Каузалгия является синдромом, сопровождающимся болью и вазоди-латацией, которые возникают после повреждения крупных нервных стволов. Этот синдром также называется «симпатическая дистрофия с приливами». Наиболее частой причиной болезни является оперативное вмешательство, в результате которого рассекаются мелкие неравные ветви. Лечение этой патологии затруднительно, требует применения физиотерапевтических мероприятий и мер профессиональной адаптации. Для больного очень важно активно нагружать работой данную конечность. При выраженной патологии показана блокада соответствующего симпатического ганглия химическими веществами с невролитическим действием. Если такая ганглионарная блокада имеет частичный успех, то оправдана хирургическая симпатэктомия. Секреция пота. Потовые железы кожи бывают двух видов: эккрино-вые и апокриновые. Эккриновые железы располагаются по всему телу и прежде всего участвуют в теплорегуляции. Апокриновые железы сходны с сальными и в основном развиваются в пубертатном периоде. Их деятельность в большей степени регулируется вегетативной нервной системой, чем температурным фактором. Потоотделение — это реакция на местное воздействие тепла или на нервный импульс. Выделяющийся на окончаниях симпатических нервов ацетилхолин стимулирует потовые железы. Атропин и другие антихолинэстеразные препараты блокируют соответствующие рецепторы, мешая потоотделению. Гипергидроз (повышенное потоотделение) возникает при патологическом увеличении нервной импульсации или усилении эмоциональной активности. Потовая жидкость состоит из воды с небольшим количеством хлорида натрия. Калий так же теряется с потом, как и азотсодержащие вещества, которые способны выделяться с потовой жидкостью. Потовая концентрация мочевины в 2 раза выше, чем в крови. Пот содержит также значительное количество молочной кислоты и аммиака. Нечувствительные водные потери. Помимо потоотделения, вода теряется через эпидермис путем длительного испарения. В отличие от пота вода, выделяющаяся путем испарения, не содержит электролитов или других растворенных веществ. Через кожу в сутки выделяется примерно 700 мл воды в целом. При гипотиреоидизме суточная потеря воды уменьшается, а при тиреотоксикозе, наоборот, существенно возрастает. Терморегуляция. Регуляция температуры тела является важной функцией кожи. Тепло выделяется через кожу за счет процессов радиации, проведения, конвекции и испарения. В ходе потоотделения тепло выделяется из организма прежде всего путем испарения. Повышенная влажность окружающей среды существенно снижает эффективность потоотделения как механизма терморегуляции в результате уменьшения активности испарения. Терморегуляция осуществляется в коже также путем переноса крово-тока из более глубоко расположенных тканей в поверхностные слои кожи. При холодовой стимуляции бледность в коже возрастает в результате относительной вазоконстрикции. После прекращения действия данного стимула отмечается реактивная артериальная гиперемия. Внешне это проявляется в покраснении кожной поверхности. По контрасту длительная холо-довая стимуляция вызывает парез венозной порции капилляров. Покраснение кожи может происходить и в этих условиях, при этом не отмечается увеличения кровотока и повышения температуры кожи. В этих случаях возможно отморожение. После длительной экспозиции кожи на холоде при лечении требуется погружение данного участка в воду при температуре 40 °С. Тепловое истощение — это синдром с избыточной потерей воды и солей во время пребывания человека в окружающей среде с высокой температурой. Клинические симптомы: изнурение, головная боль, сердцебиение, головокружение и нарушение сознания. В качестве лечения необходимо быстрое охлаждение путем усиленного испарения или обкладывания тела льдом. Одновременно показано возмещение внутрисосудистого объема жидкости. Травма от сдавления Давление на локальной поверхности в течение 2 ч и более может привести к ишемии, способной вызвать пролежень и язву. Дополнительные факторы усиливают неблагоприятное действие давления, так же как подкожные костные выступы, анемия, пониженное питание и иммобилизация. При хирургическом вмешательстве необходимо удалить саму язву, некротические массы и фасцию. Часто выступающий участок кости нужно устранить, чтобы не вызвать последующего давления на ткани изнутри. Иногда остающуюся рану закрывают кожно-мышечным лоскутом. Гнойный гидраденит Гнойный гидраденит является хронической инфекцией апокриновых потовых желез, подкожных тканей и фасции. Заболевание локализуется в подмышечной области, вокруг ареолы соска, в паху и промежности. Обычно возникает небольшая индурация с последующим воспалением кожи. В конце концов развивается нагноение с целлюлитом, окружающим абсцесс. Первоначальная терапия заключается в разрезе и дренировании, но часто гнойного отделяемого бывает очень мало. Затем начинается хроническая фаза болезни с образованием множественных болезненных кожных узлов. При культуральном исследовании из абсцессов чаще всего выделяются стафилококки и стрептококки. В качестве окончательной терапии необходимо полностью убрать нежизнеспособные ткани и провести гигиенические мероприятия для предотвращения рецидива. Дефект ткани закрывается кожно-мышечным или другим вариантом лоскута. Кисты Эпидермальные инклюзионные кисты. Эпидермальные инклюзион-ные кисты возникают из эпителия кожи, который перенесен субдермально в результате травмы или по другой причине, после чего стал расти и десквамироваться. Расположение кист на теле может быть самым разным. Лечение — полное удаление. При вторичном инфицировании сначала делают разрез и дренируют полости. Кисты сальных желез. Сальные железы связаны с волосяными фолликулами и обычно обнаруживаются по средней линии тела и на лице. Кисты образуются из сальной железы при блокаде выхода ее секрета. Истинные сальные кисты встречаются очень редко, а обычно — это эпи-дермальные кисты, но диагноз указывается неверно. Для правильной диагностики в тканях необходимо обнаружение железистого эпителия. Дермоидные кисты. Дермоидные кисты являются врожденной патологией, которая обнаруживается в раннем детстве. Они обычно располагаются по средней линии тела, на латеральном участке брови, на волосистой части головы, на передней брюшной стенке и в сакральном отделе. Сообщения об их злокачественности неизвестны. При локализации кист в назальной области есть слабая вероятность их связи с ЦНС. Перед удалением назальной дермоидной кисты нужно сделать компьютерную томограмму. Кисты, содержащие волосы. Кисты, содержащие волосы, являются пороком развития нейроэнтеральной трубки. Локализуются они в крестцово-копчиковой области. Неправильное, внутреннее, направление роста волос в копчиковой области создает условие для образования кисты и повторного ее инфицирования. Эту патологию называют «болезнью водителей джипов», поскольку длительное сидение и повторная травмати-зация создают неблагоприятные условия для уже существующей врожденной патологии. В клинике обычно отмечается хроническая инфекция и истечение содержимого. Лечение: разрез, дренирование с последующим удалением кисты или синуса после подавления инфекции. Удаление всего синуса необходимо для успешной терапии. Для уточнения объема вмешательства предварительно в канал делают инъекцию метиленовой синьки, после чего хирург на операции может четко различить все древовидные разветвления синуса. Для закрытия дефекта используют кожный трансплантат или мышечный лоскут. Некоторые хирурги -предпочитают создать условие для заживления раны вторичным натяжением, в особенности, если в послеоперационном периоде в ране сохраняется инфекция. Ганглии. Ганглии являются участками мукоидной дегенерации, располагающимися в фиброзно-связочных тканях. Кистозные образования часто обнаруживаются на дорсальной поверхности кисти или стопы и представляют собой разрастания влагалищной оболочки сухожилия. Такие кисты содержат жидкость, близкую по составу к внутрисуставной. Просто аспирация содержимого ганглия дает рецидив болезни в 75% случаев. Рекомендуется хирургическое удаление всего ганглия целиком. В некоторых случаях для этого требуется убрать и часть суставной капсулы. Доброкачественные опухоли Бородавки. Verrucae vulgaris, обычные бородавки, вызываются контагиозным вирусом и обычно располагаются на ладонной поверхности кистей или на подошвах. При пальпации весьма болезненны. Лечение обычных бородавок может быть проведено с помощью аппликации жидкого азота, снега угольной кислоты или путем электрокоагуляции под местной анестезией. Также используются прижигающие химические агенты (азотная кислота), но процент рецидива очень велик. Кератоз (ороговение). Ороговение относится к предраковой патологии, возникающей в результате гипертрофии эпидермиса. Старческий кератоз отмечают у пожилых белокурых в молодости пациентов. Если площадь поражения велика, а подозрение на раковое перерождение незначительно, то образование следует, убрать. Местное лечение может быть проведено с помощью жидкого азота или 5-фторурацила. Себоррейный кератоз представляет собой участок утолщенной кожи коричневого, серого или черного цвета. Иногда ошибочно эту патологию трактуют как меланому. Если биопсия дает благоприятный ответ, то адекватным лечением является электрокоагуляция. Келоиды. Келоиды — это плотное накопление фиброзной ткани, которое распространяется на поверхности кожи в области, подвергавшейся травме или хирургическому вмешательству. Келоид является следствием неадекватного лизиса (распада) коллагена и чаще всего наблюдается у чернокожих. Рецидив обычно отмечается после обычного хирургического разреза. Первый этап лечения келоида — курс инъекционной стероидной терапии. Этот метод эффективен для уменьшения ощущения жжения и зуда, одновременно достигается уменьшение зоны поражения тканей. При терапии келоида радиотерапия неэффективна. Больным с образованием келоида в анамнезе следует избегать наложения подкожных швов. Пороки развития капилляров. Пороки развития капилляров обычно известны под названием «пятна портвейна» на коже. Они представляют собой патологически расширенные сплетения капилляра, располагающиеся под дермой. Это гладкие, не возвышающиеся над кожей образования пестрой, красноватой или фиолетовой расцветки. Удаление небольших участков патологии оправдано. Обширные участки повреждения сейчас лечатся воздействием лазера на аргоне. Возраст больных должен быть старше 14 лет. Гемангиомы. Гемангиомы появляются в раннем детстве, могут увеличиваться в размерах в течение первого года жизни, но потом обычно регрессируют. Они ярко-красного цвета, возвышаются над кожей, неправильной формы. Эпизоды изъязвления или поверхностного инфицирования тормозят спонтанное выздоровление от этой патологии. Спонтанное выздоровление обычно происходит в возрасте около 7 лет. Артериовенозные пороки развития. Артериовенозные пороки развития еще называют кавернозными гемангиомами. Эта патология диагностически очевидна с рождения ребенка и не меняется в период роста больного. Иногда в процесс вовлекаются более глубоко расположенные структуры, такие как ЦНС или мышцы. Тем не менее обширное удаление служит методом выбора терапии. Иногда предоперационная эм-болизация питающих опухоль сосудов может помочь проведению обширной резекции. Гломическая опухоль. Гломическая опухоль — это доброкачественная, редко встречающаяся неоплазма кожи, которая обычно располагается в ногтевом ложе кистей и стоп. Этот вид патологии очень болезнен, так как опухолевая ткань происходит из гломического концевого органа — нервного аппарата, деятельность которого в норме направлена на регуляцию кровотока в конечности. Такая патология еще называется ангиомионевромой и является, как правило, доброкачественной. Злокаче^ ственный вариант данной опухоли называется гемангиоперицитомой. Невральные опухоли. В коже также встречаются нейрофибромы и опухоли из шванновских клеток (шванномы). Лечение — хирургическое удаление. Нейрофиброма ассоциируется с болезнью Реклингхаузе-на (Recklinghausen). Примерно у 10% больных с нейрофибромато-зо'м происходит саркоматозное дегенеративное перерождение данных опухолей. Злокачественные опухоли Рак кожи ассоциируется с контактом последней с каким-то повреждающим фактором. Ультрафиолетовое облучение, ионизирующее излучение, химические вещества могут быть этиологическим фактором. Рак кожи обычно выглядит как низкосортная злокачественная опухоль, поздно мета-стазирующая. Поэтому вероятность успешной терапии карциномы кожи довольно высока. Базальноклеточная карцинома. Базальноклеточная карцинома представляет собой злокачественную медленно растущую опухоль кожи. Данный вид рака встречается по крайней мере в 75% случаев в большинстве клинических наблюдений. Эти опухоли восковидного вида, серо-желтого цвета и часто под их поверхностью обнаруживается телеангиоэк-тазия. В большинстве случаев рак из базальных клеток располагается на голове и шее. Он имеет тенденцию инвазировать и разъедать более глубокие ткани, включая кости черепа, орбиту, мозг, если не проводится правильная терапия. Плоскоклеточная карцинома (сквамозноклеточная, чешуйчатокле-точная, сквамозная, чешуйчатая). Плоскоклеточная карцинома обычно выглядит как участок изъязвленной кожи; опухоль растет быстрее, чем ба-зальноклеточный вариант. Для дифференциации этого типа опухоли от других необходима биопсия. Локализована опухоль чаще всего на голове и шее. Обычно такая опухоль выглядит как язва с округлыми краями, напоминающая маленький вулканический кратер. Плоскоклеточная карцинома обладает большей способностью к злокачественному росту, чем базальноклеточная, и 'быстрее метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Плоскоклеточная карцинома обнаруживается на участках частого раздражения, таких как красная кайма губ, области пострадиационного дерматита или изъязвления на старых рубцах после ожога. Болезнь Боуэна (Bowen) — медленно растущая плоскоклеточная карцинома in situ. Метод лечения — хирургическое удаление. Карцинома потовой железы. Эта редко встречающаяся опухоль обычно отмечается в возрасте 60-70 лет. Терапия — широкое локальное удаление опухоли, вопрос о лимфаденэктомии решается индивидуально. Регионарные лимфатические узлы вовлечены в заболевание у 50% пациентов. Лечение. Среди методов лечения рака кожи следует упомянуть электрокоагуляцию, криохирургию, химиохирургию, радиотерапию и оперативное вмешательство. Результаты биопсии кожи и соответствующий анамнез определяют выбор терапии. Метод электрокоагуляции и выскабливание приемлемы при поверхностной, нерецидивной базальноклеточной карциноме. Химиохирургия описана как методика Моза (Mohs). Опухоль иссекают под местной анестезией, затем последовательно убирают новые тонкие слои ткани после их предварительного замораживания. Иногда требуется 4-5 послойных иссечений опухоли под микроскопическим контролем. Ценность данного метода состоит в том, что с большей надежностью радикально удаляются даже мелкие отростки центральной опухоли по сравнению с общепринятой процедурой. Методика Моза особенно удачна в приложении к рецидивам базальноклеточной и плоскоклеточной карцином. При обоих вариантах упомянутых карцином может быть использована также радиотерапия. При этом в ряде случаев достигается лучший косметический результат с меньшими усилиями. Хирургическое вмешательство относится к общепринятым методам лечения большинства видов кожного рака. Дискуссия продолжается по поводу размеров удаляемого участка здоровых тканей. Согласно большинству рекомендаций, убирается 0,5 см тканей вокруг базальноклеточной опухоли и 1 см — вокруг плоскоклеточной опухоли. При рецидиве перед окончательной реконструкцией должно быть проведено исследование замороженных или серийных срезов свободных от опухоли тканей. Удаление регионарных лимфатических узлов предпринимается при клинических признаках их вовлечения в злокачественный процесс. Рецидив после удаления базальноклеточной карциномы развивается у 30% пациентов из числа тех, у кого были обнаружены злокачественные клетки в удаленных здоровых тканях. Если пациент чувствует себя хорошо, то достаточно простого наблюдения за его состоянием. При рецидиве показано повторное хирургическое вмешательство. Хирургическое удаление используется у 80% больных с плоскоклеточной карциномой. Моз сообщил о высоких результатах терапии по его методу (излечение у 95% больных с рецидивом базальноклеточной карциномы и излечение у 75% больных с рецидивом плоскоклеточной карциномы). Фибросаркома. Этот вид опухоли встречается обычно у женщин с локализацией на бедре, ягодице или в паховой области. Опухоль обладает относительно низкой злокачественностью и устойчива к радиотерапии. Обширное хирургическое удаление опухоли служит методом выбора терапии. Отмечается частый локальный рецидив. Гемангиоперицитома. Это злокачественная опухоль ангиобластиче-ского происхождения и, возможно, является вариантом гломусной опухоли. Прогноз определенно плохой, только 27% больных переживают 5-летний срок. Радиотерапия — метод выбора, особеннр при опухоли больших размеров. Саркома Капоши. Данная опухоль с гораздо большей частотой, чем в популяции, встречается у гомосексуалистов. Синдром приобретенного иммунодефицита обычно сочетается с саркомой Капоши (Kaposi). Как правило, начальные проявления опухоли обнаруживаются в дисталь-ных отделах верхних и нижних конечностей в виде множественных бляшек с диапазоном окраски от красноватого до фиолетового цвета, внешний вид — плоский, изъязвленный, полипоидный. Типично вовлечение в процесс лимфатических узлов. Радиотерапия -может замедлить рост опухоли, но желательно хирургическое вмешательство. Применение актиномицина D выглядит обнадеживающим. Но в целом прогноз плохой. Бугристая (protuberans) дерматофибросаркома. Из всех опухолей, встречающихся на туловище, данный вид обладает относительно низкой злокачественностью. Она устойчива к радиотерапии, но при хирургическом удалении 70% больных переживают 5-летний срок. Пигментные опухоли Интрадермальный невус, соединительный невус, смешанный невус — это примеры доброкачественных пигментных опухолей; тем не менее в определенной степени они обладают злокачественным потенциалом. Интрадермальный невус служит гнездом меланобластов, расположение которых ограничено слоем дермы. Часто такие невусы содержат волосы. Соединительнотканный невус — это группа пролиферирующих меланобластов, локализованных первоначально в базальном слое эпидермиса и растущих вниз в дерму. Эти опухоли располагаются вокруг гениталий, на ладонях, в ногтевом ложе и на слизистых оболочках. У смешанного невуса есть и соединительнотканные, и интрадермальные компоненты. Данный вид опухоли относится к доброкачественным, но с определенным потенциалом злокачественности. Ювенильные меланомы — это иевусы, которые появились в организме до пубертатного,периода. В большинстве случаев они располагаются на лице и обладают слабой тенденцией к росту. Дифференциальный диагноз между доброкачественной пигментной опухолью, располагающейся на коже, и меланомой достаточно труден. Если пигментная опухоль начинает претерпевать метаморфозы, то это служит показанием к ее удалению. Сюда относятся изменения в окраске и в расположении пигмента, появление эритемы, изменение в размерах или консистенции, изменения на поверхности опухоли, такие как изъязвление, эрозия и выделение влаги. Пятно Хатчинсона (Hutchinson) (злокачественное лентиго) — это предраковый меланоз, располагающийся на лице, который обычно встречается в пожилом возрасте. Примерно 30% опухолей такого типа превращается в злокачественную меланому. Тем не менее прогноз очень хороший, если опухоль на лице удаляют хирургическим путем. Все подозрительные опухоли обсуждаемого типа подлежат полному удалению с захватом здоровой кожи. Меланома Меланома — злокачественная опухоль, происходящая из меланобластов кожи. Слизистая оболочка и пигментированные участки тканей глаза также могут быть местом образования первичной мела-номы. Опухоль обычно сильно пигментированная, гладкая, плотная, не покрыта волосами. На определенных этапах развития клетки меланомы не содержат меланин, и опухоль описывается как меланома без меланина. TNM-классификация стадий развития меланомы. Параметр «Т» характеризует толщину опухоли (Т — thickness, англ., толщина). Т, — опухоли толщиной 0,75 мм и менее, Т2 — толщиной 0,76-1,5 мм, Т3 — толщиной 1,5-4,0 мм, Т4 — толщиной более 4,0 мм или опухоль проникает под кожу. N0 означает, что в регионарных лимфатических узлах отсутствуют метастазы (N — node, англ., узел). Nt — увеличенные реги-онарные лимфатические узлы 3 см и менее в диаметре, N2 — регионар-ные лимфатические узлы более 3 см в диаметре или с наличием метастатического поражения внутри. Стадия заболевания определяется в зависимости от степени вовлеченности в процесс лимфатических узлов. Стадия I — опухоль небольшая (Т,-Т2) с незатронутыми лимфатическими узлами. Стадия II — опухоль большего размера (Т3-Т4) с незатронутыми лимфатическим узлами. Стадия III — опухоль любого размера с реагирующими на процесс лимфатическими узлами, и стадия IV — опухоль любого размера с отдаленными метастазами. Встречаемость меланомы увеличивается у представителей белой расы, подвергающихся увеличенному солнечному облучению. Меланин в коже защищает от ультрафиолетового облучения, которое принадлежит к стимулирующим факторам. Меланома встречается гораздо чаще у больных с пигментной ксеродермой, генетическим заболеванием, при котором имеет место повышенная чувствительность к ультрафиолету. Меланома часто развивается из невусов, имеющих соединительнотканную природу. В невусах, которые расположены на ладонной и подошвенной поверхностях, в ногтевом ложе, в области гениталий, на слизистых оболочках, есть функциональные элементы, увеличивающие вероятность того, что эти невусы могут стать источником образования меланом скорее, чем родинки, которые локализуются в любом другом месте. Злокачественная меланома редко возникает в препубертатном возрасте. Описаны четыре клинических типа меланомы: поверхностная стелющаяся, узелковая, злокачественное лентиго и акральная лентиго-видная. Для поверхностной стелющейся меланомы характерно внутрикожное распространение, к этому типу относится около 70% всех кожных меланом. Узелковая меланома встречается реже, она незначительно растет в радиальном направлении, но более инвазивно. Прогноз узелковой меланомы существенно хуже, чем любой другой. Меланома «злокачественное лентиго» наиболее безопасна из данной группы и встречается в основном у пожилых пациентов. Акральная лентиговид-ная меланома располагается на ладонях, в подногтевой зоне; ее гистологическая характеристика та же, что у меланомы «злокачественное лентиго». Хирургическое лечение. Хирургическое удаление меланомы — основной вид терапии. Для большинства пигментных опухолей показана краевая биопсия толщиной среза 2-5 мм. В то же время при очень больших размерах опухоли биопсию проводят непосредственно перед запланированной основной операцией. Размер участка здоровых тканей, который убирают вокруг меланомы, в связи с чем проводят операцию, зависит от толщины опухоли. Здоровую ткань толщиной 0,5 см убирают адекватно толщине опухоли 0,75 мм и менее. При толщине опухоли 0,76-1,5 мм требуется убрать 2 см участка здоровой ткани. Еще большая по размерам опухоль требует 4-сантиметрового участка здоровой ткани. Ампутация пальца показана при акрально-лентиговидной меланоме. Регионарные лимфатические узлы необходимо убрать при наличии клинических признаков аденопатии и отсутствии отдаленного метастази-рования. Профилактическое удаление регионарных лимфатических узлов более дискуссионно. Выбор между профилактическим удалением лимфатических узлов или ожиданием появления клинических доказательств вовлечения узлов в процесс может быть построен на оценке вероятности существования скрытых отдаленных метастазов при данной стадии развития первичной опухоли. У опухолей менее 1,5 мм толщиной в лимфатических узлах следы процесса отмечаются в 15% случаев. При большей толщине опухоли (1,6-3,7 мм) то же наблюдается у 35% больных. А при толщине опухоли более 3,7 мм уже 50% лимфатических узлов метаста-зированы. Некоторые ретроспективные исследования показали, что возможны хорошие результаты по выживаемости пациентов при немедленном удалении регионарных лимфатических узлов на клинической стадии меланомы I. Правда, перспективное рандомизированное исследование, проведенное ВОЗ, не выявило каких-либо достоинств в таком ведении больных. В настоящее время в США проводят перспективное мульти-центровое исследование для получения результатов, которые подтвердят или опровергнут целесообразность указанной тактики. Тем не менее одновременное (с опухолью) удаление лимфатических узлов следует предпринимать, если меланома располагается на коже, покрывающей лимфатический коллектор. Дело в том, что внесенные операцией изменения во взаиморасположение тканей затрудняют клиническую оценку подлежащих лимфатических узлов. Вспомогательное лечение. Региональная химиотерапия и гипертермия. При терапии меланомы был апробирован метод изолированной региональной перфузии. Конечность перфузируют раствором с темпе^ ратурой приблизительно 40 "С. Чаще всего используют химиотерапевти-ческий агент мелфалан. Такая терапия, возможно, удачна лишь у тех больных, у которых толщина первичной опухоли более 3,7 мм. Возможен также успех у больных с множественными опухолями и уже имеющимися метастазами. Иммунотерапия. Для временного контроля за кожным метастазированием меланомы предложено много различных препаратов. В одном исследовании сообщалось, что локальное инфекционное введение бацилл Calmette-Guerin (Tbc!) в тело опухоли привело к ремиссии примерно у 20% больных. При диссеминации процесса, связанного с меланомой, системное введение иммуномодуляторов также оказывает некоторое воздействие на заболевание. Прогноз для больного с меланомой определяется стадией болезни. При стадии I и размере опухоли менее 0,76 мм 5-летний срок переживания достижим у 95% больных. При размере опухоли 0,76-1,5 мм тот же результат отмечают у 85% больных. При II стадии результаты хуже — около 60% больных переживают 5-летний срок. При III стадии (четкое вовлечение лимфатических узлов) 5-летний срок переживания достижим у 35% больных.