Глава 27 ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК ФУНКЦИЯ И АНАТОМИЯ ВОСПАЛЕНИЕ - ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ОПУХОЛИ Функция и анатомия Лимфоидная ткань появляется в червеобразном отростке (аппендиксе) спустя 2 нед после рождения. Количество фолликулов между 12 и 20 годами нарастает до 200. Продукция секреторных иммуноглобулинов осуществляется частью ассоциируемой с кишечником лимфоидной ткани и возникает для защиты внутренней среды организма. Аппендэктомия не предрасполагает к развитию рака кишечника или изменению иммунной системы. Червеобразный отросток полезен, но не обязателен. Его основание расположено в заднемедиальном участке слепой кишки, где сливаются три мышечных пучка толстой кишки. Длина и локализация свободного конца вариабельны: тазовый, ретроцекальный или другой нижний квадрант. Врожденные дефекты отмечаются редко и не представляют клинического значения. Кровоснабжение осуществляется с помощью аппендикулярной артерии. Воспаление - острый аппендицит Заболеваемость. Аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание брюшной полости. Наиболее частая заболеваемость отмечается во второй и третьей декадах жизни, параллельно количеству лимфоидной ткани в червеобразном отростке. Соотношение мужчин и женщин составляет 2: 1 в возрастном интервале между 15 и 25 годами, но в другом возрастном периоде — 1 : 1. В последние несколько десятилетий заболеваемость уменьшилась. Этиология и патогенез. Обструкцию просвета вызывают каловые конкременты, лимфоидная гипертрофия, сгущение бария, диссеминация или кишечные глисты. Симптоматическая обструкция сопровождается закрытием петли ввиду того, что продолжается секреция кишечного сока слизистой оболочкой в просвет, имеющий емкость 0,1 мл, и потому, что обитающие в червеобразном отростке бактерии быстро размножаются. Растяжение стимулирует висцеральные афферентные болевые волокна, опосредуя через блуждающий нерв появление тупой диффузной боли, локализованной в средней или нижней части живота. Внезапное растяжение может вызвать перистальтику, сопровождающуюся спастической болью. Венозное давление является чрезмерным, приток в артериолы обусловливает васкулярный застой в червеобразном отростке с появлением рефлекторной тошноты. Гиперемия серозной оболочки приводит к воспалению париетального листка брюшины, вызывая преходящую или более сильную боль в правом нижнем квадранте живота. Повреждение слизистой оболочки способствует бактериальному распространению, в результате которого развиваются лихорадка, тахикардия и лейкоцитоз. При растяжении червеобразного отростка возникают антимезентериальный инфаркт и перфорация. Иногда эпизоды острого аппендицита разрешаются при уменьшении обструкции; последующее патологическое обследование выявляет утолщенную зарубцевавшуюся стенку червеобразного отростка. Клинические проявления. Симптомы. Классическое прогрессиро-вание симптомов включает анорексию (присутствует почти всегда) вследствие постоянной боли, локализующейся в периумбиликальной области и имеющей умеренную интенсивность, которая в течение 4-6 ч смещается в правый нижний квадрант и носит острый характер. Изменчивая позиция верхушки червеобразного отростка или неправильная ротация обусловливают вариабельность в локализации боли. Впоследствии могут появиться эпизоды рвоты одновременно с диареей или стойким запором, особенно у детей. Признаки. Появление признаков аппендицита определяет позиция червеобразного отростка или наличие разрыва. Витальные признаки указывают на умеренную тахикардию или повышение температуры на ГС. Положение комфорта представляет собой позу эмбриона или положение лежа на спине с подогнутыми ногами, особенно правой. Изменение позиции вызывает боль. Передняя поверхность червеобразного отростка обеспечивает максимальную болезненность и положительный признак Мак Барни (McBurney), заключающийся в защитной фиксации и усилении боли при быстром снятии пальпирующей руки после легкого надавливания в точке, расположенной на '/3 расстояния от передней верхней подвздошной ости до пупка. Ранним признаком служит кожная гиперестезия в зоне, иннервируемой спинномозговыми нервами Т10, Т11, Т12. Признак Ровзинга (Rovsing) (появление боли в правом нижнем квадранте при пальпации левого нижнего квадранта) указывает на раздражение брюшины. Поясничный признак (боль при медленном выпрямлении правого бедра больного, когда он лежит на левом боку) демонстрирует вовлечение в воспалительный процесс соседнего региона при натягивании подвздошно-поясничной мышцы. Признак запирающей мышцы (обтуратора) — болезненность при пассивной внутренней ротации согнутого правого бедра при положении больного лежа на спине указывает на раздражение тканей вблизи внутреннего обтуратора. При ретроцекальном аппендиците можно наблюдать фланковук» боль. При тазовом аппендиците могут отмечаться боль при исследовании прямой кишки и повышение давления в дугласо-вом пространстве. Лабораторные данные. Умеренный лейкоцитоз (10 000-18 000 кл/мм3) с незначительным полиморфно-ядерным сдвигом. Пиурия присутствует при локализации воспаленного червеобразного отростка около мочеточника или мочевого пузыря. Бациллурия указывает на инфекцию мочевыдели-тельного тракта. Радиография. Рентгенограммы являются полезными, но не решающими в диагностике. Простые рентгенограммы брюшной полости могут визуализировать растянутую слепую кишку, одну или две растянутые петли тонкой кишки или присутствие копролита в правом нижнем квадранте, которое предполагает наличие аппендицита. Мягкая бариевая клизма при остром аппендиците указывает на ненаполнение червеобразного отростка и присутствие массы на медиальном и нижнем краях слепой кишки; полное наполнение червеобразного отростка диагностирует аппендицит. Ультрасо-нография брюшной полости может оказаться полезной в диагностике. Рентгенография грудной клетки выявляет заболевание, локализующееся в правом нижнем отделе легкого, которое может симулировать боль в правом нижнем квадранте живота благодаря раздражению Т10, Т11, Т12 нервов. Лапароскопия. Может быть использована для дифференциальной диагностики между тубоовариальным заболеванием и илеитом. Возможна последующая операция по удалению аппендикса посредством лапароскопии. Осложнения. Прободение появляется после неослабевающей обструкции просвета, приводящей к гангрене участка, расположенного ди-стальнее уровня обструкции. Возникновение прободения обычно отмечают дистальнее копролита. У 95% больных диссеминация процесса ограничивается локальным участком. Флегмона воспаленных, спутанных петель кишечника и сальника может разрешаться или расширяться с формированием периаппендикулярного абсцесса, а также может служить причиной обструкции кишечника. Вследствие распространяющегося перитонита инфекция попадает в полость таза, где расположен карман Дугласа, или через правую половину кишечника в правое подпеченочное пространство. Гнойный пилефлебит (восходящий септический тромбофлебит портальной венозной системы) проявляется остроконечным характером температурной кривой, ознобами, болью в области печени и желтухой. Септические эмболы приводят к множественным пиогенным абсцессам. Заболеваемость. Осложнение аппендицита, связанное с прободением червеобразного отростка, отмечают у 15-20% больных, с наиболее высокой частотой распространения в педиатрических и гериатрических возрастных группах. Диагностика. Абдоминальная боль иногда (только в 4% случаев) временно уменьшается после возникновения разрыва по причине внезапного прекращения растяжения; у большинства больных острота боли не снижается. При исследовании прямой кишки в правом нижнем квадранте может быть пальпирована болезненная рыхлая масса. Степень растяжения, непроходимость кишечника, лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз, проявления токсичности коррелируют с тяжестью перитонита. Подъем температуры и степень лейкоцитоза значительно более высокие, чем при простом аппендиците. Дифференциальный диагноз. Врач должен выяснить причину клинической картины острого живота. Предоперационный диагноз острого аппендицита должен быть установлен с вероятностью 85%, что зависит от локализации червеобразного отростка, продолжительности симптомов, а также возраста и пола больного. Острый мезентериальный аденит. Наиболее часто наблюдается в детстве; характерна недавно перенесенная, инфекция верхних дыхательных путей и генерализованная лимфаденопатия. Острый гастроэнтерит. Заболевание главным образом вирусной этиологии, сочетающееся с диареей, спастической болью в животе и релаксацией между гиперперистальтическими волнами. Гастроэнтерит, вызванный сальмонеллами, является результатом употребления зараженной пищи; характерен для группы больных, утративших трудоспособность. Заболевание, вызванное возбудителем Salmonella typhosa, наблюдается редко; отмечаются такие проявления, как сыпь, несоответствующая брадикардия, лейкопения и положительные результаты выделения культуры. Заболевания репродуктивной системы у мужчин. Заболеваниями, которые имитируют абдоминальную боль, могут быть следующие: перекрут тестикул, эпидидимит и семенной везикулит. Меккелев дивертикул. Может вызвать симптомы, подобные предоперационной клинической картине острого аппендицита. Требует дивер-тикулэктомии, иногда резекции кишечника. Инвагинация. Наиболее распространена у детей до 2 лет. Характерные признаки: желеобразный стул, перемежающиеся приступы спастической боли, пальпируемая в правом нижнем квадранте живота масса, имеющая форму сосиски. Исходно производят попытку редуцировать инвагинацию с помощью бариевой клизмы. Острый илеит или региональный энтерит. Ассоциируют с диареей, часто с длительным анамнезом. Однако анорексия, тошнота и рвота нетипичны. При обнаружении при лапаротомии показана аппендэктомия с целью уменьшения последующих неблагоприятных симптомов (не следует выполнять операцию, если в процесс вовлечена слепая кишка, так как увеличивается риск появления послеоперационного свища). Пептическая язва, подвергшаяся перфорации. Распространение содержимого верхнего отдела желудочно-кишечного тракта на ложе правой половины толстой кишки (при быстром закрытии перфорационного отверстия) вызывает проявление значительной симптоматики со стороны правого нижнего квадранта. Дивертикулит или перфоративная карцинома толстой кишки. Требуют проведения диагностической операции. Воспаление жирового привеска сальника (ободочной кишки). Представляет собой вторичный инфаркт в результате перекрута. Характерна боль, но перитонит или обтурация отсутствуют. Инфекция мочевыделительного тракта. Болезненность в правом костовертебральном углу и бактериурия. Камень в мочеточнике. Присутствуют гематурия и иррадиирующая боль в мошонку или половые губы. Пиелография подтверждает диагноз. Первичный перитонит, который лечат с помощью антибиотиков, после проведенного парацентеза показывает простую грамположительную флору Пурпура Шёнляйна—Геноха. Появляется спустя несколько недель после стрептококковой инфекции; ассоциируют с пурпурой, болью в суставах и нефритом. Иерсиниоз. Передается через зараженную пищу, имитирует аппендицит. Campylobacter jejuni обусловливает диарею и боль, кроме того, отмечаются положительные результаты выделения культуры. Гинекологические заболевания. Воспалительное заболевание органов малого таза, особенно двустороннее, связывают с болью в нижней половине живота и болезненными сокращениями шейки матки, появляющимися в период между менструациями; окрашивание по Граму выделений из влагалища показывает наличие грамотрицательных диплококков. Разрыв граафова пузырька имитирует аппендицит, сопровождается излиянием достаточного количества крови и жидкости в полость малого таза и появляется в период овуляции. Разрыв при эктопической беременности: присутствуют тубоовариальная масса и гиповолемия; при кульдоцентезе получают кровь, не содержащую сгустки. Для диагностики полезна лапароскопия. Другая патология. Перфорации стенки кишки инородными телами, окклюзия мезентериальных сосудов, плеврит, локализованный в правом нижнем отделе грудной клетки, острый панкреатит, гематома брюшной стенки. ОТБОР ГРУПП Группа молодого возраста. Типично быстрое прогрессирование болезни, характеризующееся высокой лихорадкой и рвотой, с более частыми случаями прободения червеобразного отростка во время постановки диагноза (15-50%). Группа пожилого возраста. Характерно обманчиво спокойное течение заболевания, отмечают высокую частоту сопутствующих болезней, поэтому в период постановки диагноза наблюдают от 67 до 90% случаев перфорации аппендикса. Беременные. Постановка диагноза у беременных более трудна ввиду смещения червеобразного отростка кверху и латерально беременной маткой. Боль, тошнота, лейкоцитоз — обычные проявления нормально протекающей беременности, однако сдвиг в лейкоцитарной формуле влево указывает на острый процесс. Материнская смертность незначительна. Эмбриональная смертность колеблется в целом от 2 до 5%. Такой высокий показатель, как 35%, наблюдается при сочетании беременности, аппендикулярной перфорации и перитонита. Лечение. Лечение всегда хирургическое, так как такой процесс, как обструкция просвета, не разрешится сам с использованием только терапии антибиотиками. При остром аппендиците без прободения осуществляют немедленную аппендэктомию после проведения полного медицинского обследования больного. Прободной аппендицит, сопровождающийся локальным перитонитом или флегмоной, оперируют на раннем этапе после неотложных мероприятий по восполнению потерь жидкостей и электролитов. Прободной аппендицит с распространяющимся перитонитом требует более экстенсивного возмещения жидкостей, но больной должен быть подвергнут операции в нормальных условиях и в пределах 4 ч для предотвращения продолжающегося инфицирования брюшины. Лечение прободного аппендицита, сопровождающегося периаппендику-лярным абсцессом, может быть осуществлено путем проведения экстренной операции, однако последствия указанного вмешательства связывают с увеличением частоты осложнений. Если симптомы продолжаются несколько дней, стихают и сочетаются с пальпируемой массой, расположенной в правом нижнем квадранте живота, начальную консервативную терапию проводят путем предоставления отдыха кишечнику, восполнения жидкостей, применения больших доз антибиотиков, возможно, под контролем ультразвукового исследования и дренирования абсцесса. Если показатели .жизненно важных функций ухудшаются, а лейкоцитоз и абдоминальные признаки прогрессируют, может быть показано дренирование абсцесса с последующей медикаментозной терапией. Советуют соблюдать интервал до проведения аппендэктомии продолжительностью от 6 нед до 3 мес, хотя в целом частота рецидивов без соблюдения указанного интервала составляет только 5-7%. Назначение антибиотиков перед операцией уменьшает частоту инфекционных осложнений, однако схемы их использования спорны: 1) предоперационное применение антибиотиков только в случае предполагаемой перфорации; 2) предоперационное использование антибиотиков во всех случаях, продолжается их введение и при обнаружении перфорации или гангрены; 3) предоперационное лечение посредством антибиотиков во всех случаях, продолжается их применение в течение 3-5 дней и при выявлении флегмонозных стадий аппендицита. Патогенные микроорганизмы при остром аппендиците представлены смешанной как аэробной, так и анаэробной флорой толстой кишки. Bacteroides fragilis находится в зоне действия. Популярно следующее лечение: клиндамицин + аминогликозид или применение по схеме цефалоспорина второго поколения. Операция. Разрез у больных с подозрением на аппендицит должен быть осуществлен в правом нижнем квадранте живота. Разрез Мак Барни дает лучший обзор операционного поля, но требует второго разреза, если возникнет необходимость в альтернативном вмешательстве. Разрез Рокки—Дэвиса (Rocky—Davis), связанный с расщеплением мышц, может быть при необходимости расширен медиально. Правый параректальный разрез или разрез по срединной линии используют при проведении основных эксплоративных операций, но он противопоказан при наличии абсцесса, так как зараженный материал будет внесен в неинфицированную перитонеальную полость. При выполнении стандартной операции аппендикулярную культю лигируют и вворачивают; существует незначительный риск возникновения интрамурального абсцесса слепой кишки в результате инверсии инфицированной культи. Проведение инверсии без лигирования вызывает риск появления кровотечения из аппендикулярной артерии. Выполнение лигирования без инверсии гарантирует гемостаз, но допускает перитонеальное инфицирова-ние, обусловленное обнажением слизистой оболочки культи или соскальзыванием лигатур. Если при операции аппендицит не выявлен, хирург обследует органы, локализованные в полости малого таза, а также внутренние органы, расположенные в брюшной полости. Брыжейку исследуют в целях обнаружения лимфаденита. Подвздошная кишка является «убегающей» при терминальном илеите или меккелевом дивертикуле. Дренирование локализованного гноя совершают с латеральным дренированием. Перитонеальная полость не может быть дренирована. Если червеобразный отросток перфорирован, подкожножировой слой и кожу оставляют открытыми для заживления посредством грануляций или вторичного натяжения. В последние годы аппендэктомию могут осуществлять с помощью лапа-роскопического подхода. Этот подход особенно приемлем для дифференциальной диагностики у женщин, у которых предполагают гинекологическое заболевание. Интракорпоральный степлинг (применение сшивающего Аппарата, соединяющего две ткани) советуют использовать для разделения бры-жеечки червеобразного отростка и его основания. Прогноз. Смертность составляет 0,1% в случае непрободного острого аппендицита, 3% — при перфорации и 15% — при прободном аппендиците у пожилых больных. Смерть обычно наступает в результате сепсиса, легочной эмболии или аспирации; уменьшение смертности отмечают в случаях ранней диагностики, до возникновения перфорации и при широком использовании антибиотиков. Частота осложнений повышается при прободном аппендиците и в пожилом возрасте. К ранним осложнениям относятся септические процессы. Раневая инфекция требует повторного открытия кожного разреза, который предшествует расхождению краев раны (это осложнение менее типично при разрезе, который расщепляет мышцы). Интраабдоминальные абсцессы могут появиться вследствие пери-тонеального инфицирования, обусловленного гангреной или перфорацией. Каловый свищ — результат некроза части слепой кишки из-за абсцесса, стягивающего сморщенные участки натянутого шва, или за счет соскользнувшей лигатуры. Обструкция кишечника может возникнуть при появлении абсцесса, разделенного на камеры, и при образовании спаек. Поздние осложнения включают формирование спаек с развитием механической обструкции и грыжи. Опухоли Новообразования нетипичны для червеобразного отростка. Доброкачественные опухоли могут вызвать обструкцию с развитием острого аппендицита. Общая доля злокачественных опухолей составляет менее 1%. Карциноидные опухоли желудочно-кишечного тракта наиболее часто обнаруживают в червеобразном отростке (45-75%). Только 3% из них метастазируют и очень редко вызывают злокачественный карциноидный синдром. 3/4 опухолей расположены в дистальной трети червеобразного отростка и представляют собой маленькие, плотные, контурированные желтовато-коричневые образования. Если процесс охватывает червеобразный отросток, лечение заключается в проведении аппендэктомии и широкой резекции его брыжеечки; если инвазия распространяется на линию прошлой резекции или присутствуют метастазы в лимфатические узлы, осуществляют правостороннюю гемиколэктомию. Аденокарциному обычно выявляют случайно во время аппендэктомии, по своим характеристикам она подобна карциноме толстой кишки. Лечение заключается в правосторонней гемиколэктомии. Мукоцеле — это кистозное расширение червеобразного отростка, наполненное слизистым содержимым. Аппендэктомия является лечением для доброкачественных (невоспалительная проксимальная аппендикулярная обструкция) или злокачественных (слизистая папиллярная аденокарцинома) повреждений. Перфорация или ятрогенное распространение обусловливают появление псевдомиксомы брюшины.