Глава 24 ЖЕЛУДОК АНАТОМИЯ ФИЗИОЛОГИЯ ДИСФУНКЦИЯ ЖЕЛУДКА ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ОЖИРЕНИЯ Анатомия Функциональные взаимоотношения. Дно желудка располагается в верхнем отделе брюшной полости, имеет тонкую стенку, которая свободно растягивается, служит в основном резервуаром и частично переваривает пищу. Антральный отдел — это толстостенная дистальная часть желудка, смешивает и перетирает пищу, затем медленно проталкивает ее через пилорический сфинктер. Поджелудочная железа находится кзади от желудка (ее воспаление вызывает задержку опорожнения желудка, проявляющуюся в чувстве пресыщения). Печень локализована справа и спереди, тогда как селезенка расположена в основном слева и сбоку. Увеличение каждого из этих органов нарушает функцию желудка. С другой стороны, заболевание желудка (пептическая язва) может поражать соседние органы. Сзади желчный проток впадает в двенадцатиперстную кишку. Кровоснабжение и лимфатическая система. Существуют четыре главных питающих артерии: правая и левая желудочные, правая и левая желудочно-сальниковые, а также обширное подслизистое артериальное сплетение (рис.24.1). Но только одна из главных артерий может обеспечить жизнеспособность желудка. Лимфатические сосуды желудка сопровождают кровеносные сосуды. Иннервация. Вегетативную нервную систему желудка представляет в основном блуждающий нерв (вагус). Печеночная ветвь отходит от его левого (переднего) ствола, а чревная ветвь — от правого .(заднего). Каждый основной ствол блуждающего нерва заканчивается нервом Латерже, от которого ответвляются маленькие веточки, иннервирующие малую кривизну (иннервация секреторных париетальных клеток). Большинство дис-тальных ветвей образуют так называемую «птичью лапку», контролирующую моторную активность антрального отдела. Висцеральные (симпатические) ветви сопутствуют артериям и модулируют кровоток и мышечную функцию. Морфология. Наружная серозная оболочка, мышечная оболочка, состоящая из трех слоев: продольного (наружного), циркулярного (среднего) и косого (внутреннего), представленных гладкой мускулатурой, затем подсли-зистый слой и слизистая оболочка. Небольшие артериолы, расположенные в подслизистом слое, обеспечивают кровоснабжение слизистой оболочки, богатой капиллярной сетью. Слизистая оболочка дна (проксимальные 2/3 желудка). Содержит фундальные железы, которые открываются в углубления складок. Железы имеют поверхностный эпителий (защищающий поверхность посредством выделения слизистого щелочного секрета). В трубчатых железах расположены следующие типы клеток: клетки-предшественники, главные (секрети-рующие пепсиноген), париетальные (секретирующие НС1), и эндокринные (секретирующие серотонин). Слизистая оболочка антрального отдела (дистальная '/3 желудка). Состоит из поверхностного эпителия, трубчатых желез и G-клеток, продуцирующих гастрин. Сфинктеры. Нижний сфинктер пищевода (НСП) — это участок, расположенный на 5 см дистальнее уровня желудочно-пищеводного соединения. Релаксация происходит при глотании, а сокращение — с целью предотвращения рефлюкСа желудочного содержимого. Пилорический сфинктер сводит к минимуму дуоденально-желудочный рефлюкс, ритмически продвигая пищу в двенадцатиперстную кишку и не пропуская частицы размером более 2 мм. Физиология Депонирование. Пища в желудке задерживается до 4 ч. Рецептивная релаксация, мышечная релаксация связаны с приемом пищи. Твердая пища осаждается на большой кривизне, жидкости свободно проходят вдоль малой кривизны. Антральный отдел отсеивает и рециркулирует пищу, пилорический регулирует опорожнение. Рис. 24.1. Позиция желудка относительно других основных органов, расположенных в верхнем отделе брюшной полости. Пищеварение. Амилаза слюны действует на крахмал только в центре желудочного болюса, где реакция остается щелочной. Пептическое переваривание уменьшает размеры частиц мяса. Желудочная липаза способствует раннему перевариванию жира. Однако самое активное пищеварение происходит в тонкой кишке. Кислая желудочная секреция. Продукцию кислого желудочного секрета вне приема пищи определяют как базальный кислотный выброс. Вид и запах пищи стимулируют секрецию соляной кислоты и пепсино-гена (кортикальная фаза). Реакция, опосредованная блуждающим нервом, заключается также в увеличении действия гастрина. Гастрин вырабатывается G-клетками в ответ на растяжение желудка и вагусную стимуляцию. Гастрин стимулирует секрецию соляной кислоты париетальными клетками. Затем люминальная кислота супрессирует секрецию гастрина (отрицательная обратная связь). Подкисление содержимого двенадцатиперстной кишки вызывает выделение секретина, который ингибирует продукцию гастрина и соляной кислоты и стимулирует выделение панкреатического сока, содержащего бикарбонаты. Двенадцатиперстная кишка и верхний отдел тощей кишки также секретируют небольшие количества гастрина. Функция париетальных клеток. Эти клетки секретируют НС1, что осуществляется через Н+/К+ обменный насос, который требует присутствия АТФ. Стимуляторами секреции НС1 являются ацетилхолин, выделяющийся в ответ на раздражение блуждающего нерва, гастрин и гистамин. Циметидин, ранитидин и фамотидин (блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов), омепразол (ингибитор Н+, К+-АТФазы), простагландины (цитотек) ингибируют секрецию кислоты. Ваготомия значительно уменьшает ответ на действие гастрина и гистамина, тогда как антихолинергические средства ингибируют их только частично. Функция поверхностных клеток. Клетки обеспечивают непроницаемость слизистой оболочки для ионов водорода и секретируют защитный слой слизи и бикарбонатов. Анализ секреторной функции желудка. Такой анализ включает определение максимального кислотного выброса (maximal acid output, МАО) и базального кислотного выброса (basal acid output, BAO), в норме составляющих соответственно 10-15 ммоль/ч и 2-3 ммоль/ч. Лаваж с использованием физиологического раствора применяют до или после введения гисталога (2 мкг/кг) или пентагастрина (6 мкг/кг). Больные с дуоденальной язвой могут иметь более высокие значения вышеуказанных показателей, а страдающие язвенной болезнью желудка — более низкие значения. Однако при синдроме Золлингера—Эллисона отмечают значительную величину ВАО, равную или превышающую 50 ммоль/ч, при соотношении ВАО/МАО, составляющем 0,6 или больше. Опорожнение желудка. Причины, предшествующие опорожнению желудка, включают опосредованное вагусом выделение гастрина, секрецию кислоты и одновременную с приемом пищи рецептивную релаксацию, сокращения антрального отдела и расслабление пилорического. Опорожнение желудка от жидкостей происходит непрерывно со скоростью, зависящей от осмолярности. Твердая пища уменьшается до размеров миллиметровых частиц, затем проталкивается в пилорус. Осмолярность химуса подвергается разведению посредством рециркуляции, предотвращая демпинг-синдром. Медленнее всего покидают желудок жиры. Очаг автоматизма желудка, или желудочные пейсмекеры, расположен в области большой кривизны, посылая действующие потенциалы по направлению к привратнику. Исследование опорожнения желудка осуществляют посредством ин-стилляции физиологического раствора, радиографии с использованием бария или путем употребления бимодальной пищи, меченной радиоактивным изотопом. При инстилляции 750 мл физиологического раствора объем опорожняемой жидкости должен составить на протяжении примерно 30 мин менее 200 мл. Другие функции желудка. Париетальные клетки продуцируют внутренний фактор, существенный для абсорбции витамина В12 в подвздошной кишке. Кислота желудочного содержимого поддерживает стерильность. Слизистая оболочка желудка может принимать участие в создании противоопухолевого иммунитета и в уничтожении токсических веществ. Желудок также быстро нагревает (или охлаждает) проглоченное содержимое. Кислая желудочная секреция способствует всасыванию железа в двенадцатиперстной кишке. Дисфункция желудка Симптомы Анорексйя. Отсутствие аппетита, часто ассоциируемое с физиологическим стрессом, является типичной причиной потери массы тела при неоплазмах, локализованных в желудочно-кишечном тракте. Тошнота и рвота. См. гл. 22. Боль. Слизистая оболочка желудка лишена болевых окончаний. Гастрит, новообразования, растяжение желудка и даже локализованные в нем язвы относительно безболезненны. Заболевание двенадцатиперстной кишки (т. е. образование язвы) характеризуют болевые паттерны: «гложущая» боль в середине эпигастральной области, которая облегчается при приеме средств, защищающих от кислоты (антациды) или соответствующей пищи; ухудшение, обычно наблюдаемое ранним утром. При язвах желудка отмечают тупую диффузную боль, возникающую во время или после еды. Рефлюкс. Рефлюкс .желудочного содержимого в пищевод может вызывать: 1) изжогу, 2) отхаркивание химуса и 3) кашель, возникающий в результате аспирации. Причины включают уменьшение уровня давления НСП, повышение тонуса блуждающего нерва и величины внутрибрюшного давления, прием некоторых медикаментов; кроме того, гастроинтести-нальные гормоны могут влиять на уровень давления НСП. Хирургическая коррекция может быть осуществлена с помощью фундопликации по Ниссену. Клинические проявления Кровотечение. Hematemesis — это рвота кровью. Рвотная масса в виде «кофейной гущи» отражает медленное кровотечение (гематин подвергается воздействию кислоты), рвотная масса алого цвета говорит в пользу интен-сивного (быстрого) кровотечения (варикозно расширенные вены, язва разрывы, тяжелый гастрит). Каловые массы обычно имеют черный цвет, но могут быть и алыми при быстром кровотечении. Потеря массы тела. Новообразования и язвенная болезнь желудка обычно вызывают потерю массы тела. Дуоденальную язву ассоциируют с приростом массы и характерной болью, которую больной облегчает приемом пищи, нейтрализующей кислоту. Расширение желудка. Обусловливает опосредованные автономными; медиаторами бледность, тахипноэ, брадикардию и артериальную гипотен-зию. Диагностируют посредством осмотра и перкуссии, лечат с помощью назогастральной аспирации. Болезненность при пальпации. При дуоденальных язвах отмечают болезненность при глубокой пальпации средней эпигастральной облас^ Язвы желудка и новообразования при прощупывании обычно безболезней-ны. Перфоративные язвы вызывают генерализованный перитонит с абдоминальной ригидностью. Опухоли. Новообразования дистального отдела желудка могут быть выявлены как. подвижные образования, расположенные в переднем регионе брюшной полости. Опухоли поджелудочной железы фиксированы, а образования с локализацией в печени смещаются вниз на вдохе. Диагностические исследования Радиография. Рентгенографическое обследование, связанное с приемом бария, не идентифицирует некоторую патологию двенадцатиперстной кишки и наиболее поверхностные эрозии желудка. Эндоскопия. Является важной методикой для выявления источника кровоизлияния, изъязвлений, локализующихся в желудке, и, что очень важно, дуоденальных язв. При этом из участков повреждений могут быть взяты биопсионные пробы. Постгастрэктомические синдромы Вмешательства, которые разрушают пилорус или создают обходное шунтирование пилорического отдела желудка, могут вызывать широкий спектр нарушений. У 20% больных отмечают транзиторные симптомы; у 5% — постоянные, но не приводящие к инвалидности; но 1% больных могут становиться «желудочными калеками». Следовательно, пилоросохраняющие операции должны быть рекомендованы для более частого применения. Демпинг-синдром. Характерен тем, что у больных, перенесших операцию по поводу удаления пилоруса, употребление в пищу углеводов вызывает их быстрое перемещение в тонкую кишку. Больные предъявляют жалобы на легкое головокружение, сердцебиение, спазмы и диарею. Синдром малой емкости. Ассоциируют с обширными резекциями. Постваготомический синдром. Иногда связывают с обильной диареей, не относящейся к приему пищи, и с появлением желчных камней. Отмечают наиболее частое его возникновение после операции, связанной со стволовой ваготомией, и менее частое — после проксимально-селективной ваготомии. Желчный гастрит. Это эрозивный гастрит, связанный с регургитацией желчи через неполноценный или подвергнутый обходному шунтированию пи-лорус. Симптомы включают незначительную боль, тошноту, рвоту желчью. Операция, осуществляющая методику Y-образного отведения по Ру, приносит больным облегчение. Синдром приводящей петли. Это состояние, возникающее в результате нарушения пассажа из приводящего сегмента кишечной петли и культи желудка, которое характеризуется распирающей болью, облегчающейся посредством массивной рвоты желчью. Другая патология. Лечение, которое редуцирует секрецию кислоты, может приводить к анемии. При этом появляется опасность возникновения ракa культи желудка в результате ахлоргидрии. Диарея может быть обусловлена демпинг-синдромом и постваготомическим синдромом. Язвенная болезнь ДУОДЕНАЛЬНАЯ ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА Патофизиология. Известное мнение, что «кет кислоты, нет язвы» не является правильным, так как гиперсекреция кислоты не всегда сопровождается язвенной болезнью. Этиология включает воздействие кислого желудочного содержимого, пепсина и дуоденальных факторов (уменьшение щелочной секреции, влияние желчи, панкреатического сока, нарушение обмена водорода в дуоденальном эпителии), но почти никогда — неопластические процессы. В качестве причины отмечают избыточное несбалансированное или продолжительное воздействие кислоты на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки (рН < 2). Сильная гиперхлоргидрия (синдром Золлингера—Элли-сона, или гастринома) указывает на тяжелую язвенную болезнь, тогда как стандартные язвы обычно излечиваются с помощью терапии, нейтрализующей кислоту. Таким образом, хирургическое лечение должно быть направлено на максимальную редукцию секреции кислоты. Клинические проявления. Заболевание обычно отмечают у лиц среднего возраста, соотношение мужчин и женщин составляет 4:1, тип А личности может представлять высокий риск, особенно у индивидуумов, злоупотребляющих алкоголем и курением. Генетические факторы (множественная эндокринная неоплазия) также играют роль. Абдоминальная боль, наиболее типичный признак, является «грызущей» или острой, локализована в средней эпигастральной области, купируется посредством приема пищи или антаци-дов и может быть эпизодической. Жалобы на боль в спине могут указывать на заднюю пенетрацию в поджелудочную железу. Генерализованная (разлитая) боль предполагает появление перфорации. Часто возникает кровотечение. Обширное кровоизлияние наступает в случае язв, локализованных на задней стенке луковицы, когда подвергается эрозии гастродуоденальная артерия. Однако наиболее часто наблюдают незначительное кровотечение с гем-положительным или дегтеобразным стулом. Обструкция возникает при наличии пилороспазма или стриктуры вследствие хронического воспаления. Длительную рвоту непереваренной пищей без желчи вызывают нарушения питания и метаболический алкалоз. Лечение, как правило, хирургическое. Перфорацию обычно отмечают при локализации язв на передней стенке луковицы, процесс часто ограничен сальником или внутренними органами. У 5% больных наблюдают открытую перфорацию с наличием генерализо-ванного перитонита, лихорадку, дегидратацию и присутствие свободного воздуха в брюшной полости. Это состояние требует неотложного хирургического вмешательства. Синдром Золлингера—Эллисона. Это состояние характеризуется ги-пергастринемией и тяжелым пептическим изъязвлением в результате наличия гастриномы. Величина ВАО значительно увеличена, уровень гастрина может составить больше 1000 пг/мл. В случае сомнения уровень гастрина может быть стимулирован с помощью внутривенного введения кальция или секретина. Гастриномы — это неоплазмы, в подавляющем большинстве злокачественные (= или > 90%), но медленно растущие; 50% больных в период постановки диагноза имеют метастазы в лимфатические узлы и печень. Диагностика. Для установления диагноза большое значение имеют тщательно собранный анамнез и физикальное обследование. Следует спросить у больного о виде и локализации боли, взаимосвязи ее с приемом пищи, временем появления и реакцией на антациды. Присутствие измененной крови в кале может указывать на кровотечение. Из инструментальных методов исследования применяют следующие: рентгенографию верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (при использовании которой, однако, можно пропустить 50% поверхностно расположенных изъязвлений), эндоскопию, рентгенографию грудной клетки в вертикальной позиции больного (для выявления свободного воздуха, локализованного под диафрагмой). Консервативная терапия. Включает в типичных случаях 6-недельный курс блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин) и частый прием антацидов. В конце курса терапии необходимо повторное обследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта для подтверждения излечения. Используют омепразол, который блокирует протонный насос, и блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов. Хирургическое лечение. Заключается в двух главных принципах: 1) коррекции или предотвращении осложнений, угрожающих жизни больного, таких как обструкция, перфорация, массивное кровотечение и 2) лечении хронической язвенной болезни, рефрактерной к консервативной терапии, и в профилактике рецидива. При перфорации производят закрытие полости двенадцатиперстной кишки с помощью сальниковой бляшки (бляшка Грехема). Одновременно может быть выполнено определенное кислотно-редуцирующее вмешательство — проксимальная селективная ваготомия (ПСВ) или стволовая ваготомия, эксцизия язвы и пилоропластика, зависящие от состояния больного и местных изменений. Обетрукцию корригируют посредством резекции и гастроэнтеростомии. Массивное или продолжающееся кровотечение требует неотложного хирургического вмешательства. Технически операцию по ликвидации кровотечения из задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки проводят путем наложения швов из прочных нитей, а при хронической каллезной язве выполняют пилоропластику и стволовую ваготомию. Кровотечение малой интенсивности лечат как рефрактерную язвенную болезнь. Лечение хронического рецедивирующего заболевания, недостаточно поддающегося консервативной терапии, осуществляют посредством кислотно-редуцирующего вмешательства с проведением дренажа /резекции или без такового. Недавние исследования показали, что проксимальная селективная ваготомия (ПСВ) дает обнадеживающие результаты, выражающиеся в низкой частоте осложнений и приемлемой частоте рецидивов (сохраняя при .этом функцию антрального отдела и, следовательно, не требуя процедуры дренажа) (табл. 24.1). Таблица 24.1. Результаты операций, проводимых для устранения дуоденальной язвы
Операция | Смертность (%) | Послеоперационные осложнения (%) | Частота рецидивов (%)
Резекция желудка | 3 | 10 | 5
Ваготомия и антрумэктомия | 3 | 12 | 1
Ваготомия и дренаж | 1 | 15 | 10
Проксимальная селективная ваготомия | 0,5 | 5 | 15
Если хирург выполняет стволовую ваготомию, то параллельно он всегда должен осуществить дренирующую желудок операцию, ввиду возможного развития денервации насоса антрального отдела и желудочного стаза. Лечение, выражающееся в проведении резекции, должно быть оставлено в резерве для больных, обладающих высоким риском развития осложнений, и при наличии гипергастринемии. Лечение синдрома Золлингера—Элли-сона требует специального обсуждения. Если массивные дозы блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов или омепразол не устраняют симптомы заболевания, то ПСВ может явиться полезным дополнением к лечению. Кроме того, следует проводить тщательный поиск гастриномы. При заболевании, не подлежащем резекции, наличии стриктур или болезни, протекающей без клинических ремиссий, полная гастрэктомия (не частичная) и эзофагоеюностомия являются операциями выбора. ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА Острый эрозивный гастрит Острый эрозивный гастрит — наиболее типичная причина кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, часто сопутствует тяжелому заболеванию, связанному со стрессом. Патогенез. Включает воздействие кислой секреции, обратную диффузию ионов водорода, нарушение кровотока в слизистой оболочке желудка, появление слизи и щелочной секреции, а также буферов в подслизи-стом слое. Процесс может быть инициирован разрушением барьера для ионов водорода. Аспирин, этанол или желчные соли служат способствующими факторами. Диагностика. Безболевое кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта заставляет предполагать наличие у больного острого эрозивного гастрита. Инструментальная диагностика затруднена, так как эндоскопия опасна и малоэффективна, а рентгенография с использованием бария бесполезна. Лечение. Направлено на: 1) возмещение кровопотери после кровотечения, 2) предоставление желудку покоя с использованием лаважа для удаления оставшейся крови и сгустков, при этом у 80% больных кровотечение останавливается самопроизвольно, и 3) нейтрализацию кислоты желудочного содержимого посредством приема блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов и антацидов с титрованием рН до величины, превышаю 5 ед. Другие вспомогательные методы включают трансэндоскопическую термокоагуляцию, а также интраартериальную эмболизацию. Продолжающееся кровотечение, характеризующееся массивной кровопотерей более 4-6 ед.), изначально можно лечить эндоскопически с применением наутеризации или артериографически, но отсутствие эффекта требует гастротомии и ушивания мест кровотечения через край с сопутствующим проведением ваготомии и пилоропластики. Гастрэктомия может быть вынужденной операцией при неэффективности всех других методов лечения. Профилактика. Состоит в ингибировании секреции кислоты путем нейтрализации последней с помощью антацидов. Однако проведение этой методики затруднительно у больных, находящихся в состоянии стресса. Может быть полезным применение простагландинов (цитотек), Хроническая язва желудка Все хронические язвы требуют множественных биопсий и эндоскопии, При определении малигнизации биопсия дает 5% фальшивых отрицательных сведений. Патогенез. Патогенез заболевания остается неясным. Заболеванию подвержены лица старше 40 лет, соотношение заболеваемости у женщин и мужчин составляет соответственно 2:1. Факторами, способствующими развитию заболевания, являются: прием таких медикаментов, как аспирин, нестероидные противовоспалительные средства, а также недостаточность питания. В генезе заболевания предполагают значение разрушения катионного барьера слизистой оболочки. Появление язвы может быть отмечено в результате распада раковой опухоли желудка. Симптомы. Включают анорексию, чувство неясного дискомфорта в эпигастральной области, возникающее после приема пищи, потерю массы тела. Исключение составляют язвы пилорического канала, подобные дуоденальным. Массивное кровотечение — нетипичный признак, обычным проявлением является хроническая медленная кровопотеря с меленой или гем-позитивным стулом. Диагностика. В диагностике используют рентгенографию верхнего отдела желудочно-кишечного тракта; следует подчеркнуть значение эндоскопического метода исследования. Проведение эндоскопии с биопсией обязательно. Повреждения, свойственные доброкачественным процессам, выглядят как «выбитые гвоздями», тогда как язвы, подвергнутые малигнизации, имеют неровные края и вид «куч мусора». Лечение. Изначально пробуют консервативное лечение с использованием антацидов и блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов. Рекомендуют принимать пищу часто и небольшими порциями, а также избегать применения некоторых лекарств (аспирина, нестероидных противовоспалительных средств)'и ограничить употребление алкоголя. Могут быть эффективными другие препараты, такие как сукральфат. Хирургическое лечение показано при малигнизации язвы, язвенной болезни, рефрактерной к терапии, кровотечении, перфорации или обструкции (редко). Часто используют вмешательства, связанные с резекцией (ваготомия и антрэктомия). Также могут быть эффективными локальное иссечение с применением кислотно-редуцирующих/дренирующих методов. Язвы, расположенные в предпило-рическом отделе желудка или в канале пилоруса, лечат как дуоденальные язвы. НОВООБРАЗОВАНИЯ ЖЕЛУДКА Злокачественные опухоли Большинство новообразований желудка относится к злокачественным. Из них на долю аденокарцином приходится 95%, лимфом — 4% и лейо-миосарком — 1%. Наиболее высокая заболеваемость зафиксирована в Чили, Японии, Исландии. В США отмечен быстрый спад в уровне заболеваемости. Группы высокого риска включают лиц, имеющих наследственную отягощенное™ в отношении злокачественных новообразований желудка, больных пернициозной анемией, пациентов, обладающих пострезекционными культями, однако последнее положение находится под вопросом. Раннее выявление является решающим для прогноза. Признаки и симптомы. Для заболевания характерны анорексия и потеря массы тела (более 95% пациентов). Симптомы обычно появляются поздно и включают тошноту, рвоту, дисфагию. Боль — это нечастый и поздний симптом. Новообразованиям желудка свойственна кровоточивость. Физикальное обследование выявляет опухоль (50%), как правило, безболезненную при пальпации. Могут быть обнаружены следующие признаки: гепатомегалия (метастазы в печень), вовлечение яичников и диссеминация процесса в тазовые органы. Показателем далеко зашедшего процесса служит узел Вирхова, отражающий вовлечение левого надключичного лимфатического узла. Характеристика опухолей. Различают следующие типы опухолей. 1) Поверхностно распространяющаяся имеет более благоприятный прогноз, не пенетрирует через мышечный слой слизистой оболочки, не образует язв. При раннем обнаружении в 75% случаев отмечают 10-летний период выживания. Выявляют только с помощью эндоскопии/скрининга. Инфильтрирующая карцинома может быть: 2) полипоидной, 3) объемной изъязвляющейся массой или 4) диффузной опухолью (скирр), характеризующейся обширной инфильтрацией стенки без изъязвления и имеющей на рентгенограммах верхнего отдела желудочно-кишечного тракта вид «кожаного мешка». Распространение опухоли может происходить лимфатическим и гематогенным путями, отмечают диссеминацию по брюшине и прямое распространение. В период постановки диагноза свыше 50% больных, для которой свойственно распространение процесса, уже имеют опухоль Лечение. В основном хирургическое. Субтотальная гастрэктомия, произведенная даже с паллиативной целью, оказывается полезной при наиболее тяжелых обстоятельствах. Удаляют большой сальник и проксимальный сегмент двенадцатиперстной кишки. Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают посредством гастроеюностомии. Адьювантная терапия, особенно при рецидивах, неэффективна. Полный 5-летний период выживания отмечают менее чем у 10% больных. Ранний диагноз может приводить к увеличению периода выживания (Япония). ДРУГИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА Лимфома / лимфосаркома Лимфомы/лимфосаркомы могут быть изолированными образованиями или результатом злокачественного заболевания, обладающего широким распространением, и имеют вид утолщенных складок. Типичными симптомами являются анорексия, потеря массы тела и чувство раннего насыщения во время еды. Диагностику осуществляют с помощью биопсии. Лечение включает либо одну лучевую терапию, либо облучение совместно с резекцией при наличии кровотечения и обструкции. У 85% больных период выживания может приближаться к 5 годам. Лейомиосаркома Лейомиосаркома — это редкая форма малигнизации, которая локализуется в гладкой мускулатуре и характеризуется кровотечением. Предпочтительное -лечение — резекция. Дистальное распространение процесса появляется поздно и период выживания более благоприятен. Доброкачественные новообразования желудка Полипы. Полипы относятся к самым типичным доброкачественным опухолям желудка. 1) Аденоматозные полипы отмечаются при пернициозной анемии, синдромах Пейтца—Егерса и Гарднера (Gardner). Последние обладают злокачественным потенциалом и должны быть подвергуты биопсии посредством эндоскопии с помощью полипозной петли. Злокачественные полипы лечат так же, как аденокарциному желудка. 2) Полипы, характеризующиеся воспалительным процессом, не имеют ножки и не вызывают появления симптомов; их наличие отмечают при гипертрофическом гастрите — болезни Менетрие (Menetrier) или при множественных воспалительных полипах желудка. Вышеуказанные полипы должны быть подвергнуты биопсии посредством эндоскопии, но не требуют формальной резекции. Лейомиомы. Лейомиомы — типичные доброкачественные новообразования, локализующиеся в гладкой мускулатуре. Когда они достигают в размере 4 см и более, то подвергаются изъязвлению и могут вызвать массивное кровотечение, которое требует неотложного хирургического вмешательства с формальной резекцией. При наличии лейомиом небольшого размера применяют клиновидное иссечение или вылущивание. Смешанные виды новообразований. Липомы, локализующиеся в подслизистом слое, идентифицируют посредством рентгенографического исследования. Эти липомы обладают незначительными последствиями. Наличие эктопической поджелудочной железы можно выявить по углублению на слизистой оболочке желудка. ДРУГАЯ ПАТОЛОГИЯ ЖЕЛУДКА Гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие) Болезнь Менетрие — это редкая форма воспаления эпителия желудка с наличием гигантской гипертрофии его слизистой оболочки и возможным присутствием множественных полипов. Отмечают отек подслизистого слоя, клетки, характерные для воспалительного процесса, и железистую гипертрофию. Количество белков в плазме крови может быть снижено в результате повреждения эпителия желудка. Редко наблюдают пролабиро-вание слизистой оболочки в двенадцатиперстную кишку. Изначально лечение проводят с целью поддержать трофический статус организма. В дальнейшем проводят серийные исследования в отношении возможного развития рака желудка. Синдром Мэллори-Вейсс Синдром Мэллори—Вейсс — это разрыв слизистой оболочки желудка в области пищеводно-желудочного сочленения, происходящий при сильных позывах к рвоте или во время рвоты. Отмечают массивное кровотечение только в 10% случаев. Диагноз подтверждают посредством эндоскопического исследования. Операция обычно не показана. Обильное кровотечение может требовать хирургического вмешательства с высокой гаст-ротомией и наложением глубоких швов без выполнения кислотно-редуцирующих методов. Разнообразные виды патологии Острое расширение желудка сопровождается вазовагальными симптомами и обычно возникает во время операции или в послеоперационный период. Заворот желудка — это необычное состояние, связанное с наличием параэзофагеальной хиатальной грыжи, которое характеризуется развитием гангрены и перфорации. Поэтому параэзофагеальные грыжи должны быть подвергнуты хирургическому устранению. Присутствие инородных тел в желудке отмечают у детей, острые объекты должны быть удалены с использованием эндоскопического метода. Безоары — это непереваренные конгломераты, находящиеся в полости желудка, которые наблюдают у больных, перенесших гастрэктомию. Лечение состоит в приеме папаина (ацидопепсина) или в использовании фрагментации, осуществляемой во время эндоскопии. Атрофический гастрит, или перни-циозная анемия, характеризуется уменьшением количества париетальных клеток, ахлоргидрией, утратой внутреннего фактора и последующим нарушением всасывания витамина В12. Это заболевание обладает высоким риском развития малигнизации. Коррозивный гастрит является результатом употребления едких веществ. Щелочи вызывают стриктуры пищевода, а сильные кислоты могут приводить к перфорации желудка. Лечение патологического ожирения Патологическое ожирение определяют как увеличение массы тела, в два с лишним раза превышающее идеальный. Результат заключается в развитии артериальной гипертензии, неинсулинзависимого сахарного диабета, артрита, кардиопульмональной дисфункции и появлении желчных камней. Отмечают почти всегда рефрактерность этих состояний к медикаментозной терапии. Согласно предварительным наблюдениям, операцию по осуществлению тоще-подвздошного анастомоза считали успешной, однако выявленные осложнения (малабсорбция, заболевание печени, почечные конкременты) привели к пересмотру этого мнения. Общеизвестно, что цель таких операций состоит в ограничении потребления пищи до уровня дневного калоража, равного или менее 800 ккал. Отмечают эффективность хирургического вмешательства по выполнению шунтирования желудка и сегмента тощей кишки посредством Y-образно-го соустья по Ру с созданием желудочного кармана емкостью до 60 мл. Альтернативной операцией, которую также используют, является вертикально бандажированная гастропластика, предусматривающая формирование верхнего желудочного кармана с помощью наложения вертикальной линии швов с тканевым бандажем, предупреждающим расширение выходного отверстия в основную часть полости желудка. Результат проявляется в снижении избыточной массы тела на 50%, которое наблюдают у 75% больных.