Глава 6 ТРАВМЫ ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ РАН УКУСЫ ЧЕЛОВЕКА ЖИВОТНЫМИ И УЖАЛИВАНИЕ НАСЕКОМЫМИ ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЫ ШЕИ И ВЕРХНЕЙ АПЕРТУРЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ТРАВМА ЖИВОТА Общие положения В статистике летальности в США смертность от травм сегодня стоит на четвертом месте. Более 140 000 смертей ежегодно приходится на несчастные случаи, а количество койко-дней, проведенных в стационарах пострадавшими от травм, составляет 140 млн в год. Центры по контролю за заболеваемостью установили, что из-за травмирования работников государство ежегодно теряет 4 млн возможных человеко-лет работы; для сравнения: от сердечно-сосудистых заболеваний — 2,1 млн и от злокачественных опухолей — 1,7 млн человеко-лет работы. КАТЕГОРИИ ПАЦИЕНТОВ Все пострадавшие по необходимости срочного оказания им помощи подразделяются на 3 категории. Пострадавшие первой категории — это те, у которых повреждение угрожает их жизни. Примерами лиц этой категории могут быть пострадавшие с обструкцией воздухоносных путей, с нарушением дыхания вследствие гемо- или пневмоторакса или с внутренним кровотечением. Пострадавшим первых двух групп требуется неотложное вмешательство в реанимационной палате, тогда как пациенты третьей группы нуждаются в помещении их в операционную и торако- или лапаротомии для остановки продолжающегося кровотечения. Ко второй категории относят пострадавших, которым оперативное вмешательство потребуется через 1-2 ч после госпитализации. Это обычно пострадавшие с тупыми травмами или проникающими ранениями туловища, но при поступлении их состояние не внушает опасения за жизнь. Подготовка их к операции включает определение типа крови с постановкой перекрестной пробы на совместимость, соответствующее рентгенологическое обследование и продолженное наблюдение их состояния врачом до тех пор, пока они не будут доставлены в операционную. Третья категория пострадавших — это те, у которых объем и характер повреждений неясны и не могут быть выявлены при первичном осмотре в палате неотложной помощи. Примером могут служить пострадавшие с небольшим пневмотораксом, небольшими кровотечениями из надрывов капсул печени или селезенки, разрывом тонкой кишки вследствие тупой травмы живота и т. д. Даже при адекватном рентгенологическом исследовании и продолженном наблюдении за пострадавшим некоторые из таких повреждений могут оставаться нераспознанными на протяжении нескольких часов и даже дней. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПОСТРАДАВШИМ О ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ Дыхательные пути Первым и наиболее важным безотлагательным мероприятием помощи пострадавшему с тяжелой травмой является восстановление проходимости дыхательных путей. Интубация трахеи — наиболее быстрый метод выполнения этой задачи. После того как проходимость воздухоносных путей восстановлена, должно быть налажено искусственное дыхание с положительным давлением на вдохе за счет- применения мешка Амбу или механической вентиляции при подключении^-к аппарату искусственного дыхания. При этом желательно применение эндотрахеальной трубки с раздувающейся манжетой, чтобы можно было поддерживать положительное давление на вдохе при дальнейшей интенсивной терапии или при проведении ингаляционного наркоза. В палате интенсивной терапии должен быть стационарный настенный или переносной вакуумный электро-отсос для удаления бронхиального секрета, инородных тел и нередко крови из верхних дыхательных путей. При подозрении на повреждение шейных позвонков, когда нет возможности произвести интубацию трахеи, может потребоваться крикотиреоидотомия или трахеостомия. Дыхание. Если у пострадавшего при нормальной проходимости дыхательных путей одна или обе половины грудной клетки отстают или не участвуют в акте дыхания, необходимо исследование на предмет возможной тяжелой травмы труди. Если есть подозрение на наличие пневмоторакса, осуществляется пункция плевральной полости толстой иглой во втором или в третьем межреберье по переднеподмышечной линии, и производится аспирация для выявления свободного воздуха в плевральной полости. Это необходимо у пострадавших с угрожающим жизни напряженным пневмотораксом, у которых нет времени для рентгенологического подтверждения диагноза. Наличие пневмоторакса любого типа лечится проведением трракоцентеза, введением в плевральную полость дренажной трубки с налаживанием подводного клапанного дренирования. Наличие гемотораксу может существенно ухудшить вентиляцию легких. В этом случае производится еще один торакоцентез с установкой одной дренажной трубки на передней поверхности груди во втором межреберье по срединноключичной линии и второй — в восьмом межреберье по заднеподмышечной линии. Дренажные трубки должны быть достаточно широкими, чтобы обеспечить адекватное дренирование. Торакотомия редко показана пострадавшим, если за первые 30-60 мин по дренажам не выделилось 1000 мл или более крови или ее поступление составляет 100-200 мл/ч на протяжении нескольких часов. Пострадавшему с проникающим повреждением грудной клетки или с так называемой присасывающей раной груди (открытый пневмоторекс) должна быть произведена немедленная ее герметизация любым материалом, таким как, например, широкая марлевая повязка, смазанная вазелином. Затем делается торакоцентез для удаления скопившегося в плевральной полости воздуха и расправления легкого. Обычно бывает необходимо хирургическое вмешательство для восстановления герметичности плевральной полости путем ушивания раны трудной стенки. Парадоксальное движение части грудной клетки указывает на ее патологическую подвижность, вызванную двойными переломами расположенных подряд ребер с возникновением нефиксированной, флотирующей части грудной клетки (так называемый реберный клапан). В настоящее время примерно 60% пострадавших, даже из числа имеющих ушибы легких, могут вестись без интубации или тра-хеостомии при надлежащем обезболивании и санации трахеобронхиального дерева. Разрыв бронха. Это редкое повреждение проявляется нарушениями дыхания, кровохарканьем, цианозом и массивным выходом воздуха. В этом случае необходим немедленный торакоцентез и дренирование плевральной полости для устранения возникшего пневмоторакса; необходимы;бронхоскопия и широкая торакотомия в условиях операционной для установления локализации и ушивания дефекта стенки бронха. Шок и кровотечение Лечение гиповолемического шока начинается после того, как у пострадавшего будет налажено адекватное дыхание. В периферические, вены вводятся катетеры, и сбалансированные солевые растворы типа Рингер-лактата вводятся до тех пор, пока не будет произведено определение группы крови и сделана перекрестная проба на совместимость с кровью донора. Шок, возникший в результате потери 750 мл крови, обычно купируется быстрым введением 2 л Рингер-лактата в течение 15-20 мин. Кровопотеря, превышающая по объему 750 мл, обычно требует переливания цельной крови в дополнение к кристаллоидам. Если первоначально пострадавший хорошо отреагировал на введение ему 1-2 л сбалансированных Солевых растворов повышением артериального давления и снижением частоты сердечных сокращений, но затем у него снова стала развиваться гипотония, обычно бываёт необходимо переливание крови . У пострадавшего с выраженной кровопотерей Rh-отрицательную кровь при группе 6 мОжно переливать без колебаний, без подбора. Наружное кровотечёние из сосудов конечностей наилучшим образом временно останавливается прижатием сосуда пальцем или наложением давящей повязки на кровоточащую рану или сосуд. Кровоостанавливающие жгутьг обычно применяются вне стен операционной. Даже при достижении временной остановки кровотечения путем, прижатия пальцем или наложения дайящей повязки пострадавший должен бытъ быстро Доставлен в перевязочную для окончательной остановки кровотечения. Другие угрожающие жизни повреждения У пострадавших с небольшой перфорацией предсердия вследствие проникающего ранения или разрыва при закрытой травме может медленно развиваться гемотампонада сердца, что может быть отмечено уже в диагностической комнате приемного покоя. У пострадавшего с любым механизмом повреждения груди клиническими признаками, характерными для тампонады сердца, являются прогрессивное повышение центрального венозного давления, снижение пульсового давления, парадоксальный пульс, цианоз, глухость сердечных тонов. При подозрении на гемотампонаду в случае быстрого ухудшения состояния пострадавшему должен быть выполнен перикардиоцентез толстой иглой, вводимой в точке реберно-мечевидного угла слева от грудины. Из-за большого числа ложноположительных и ложноотрицательных результатов, которые дает перикардиоцентез, многие травматологические центры предпочитают создание в операционной под местной анестезией подмечевидного окошка в перикарде (фенестрация перикарда) для подтверждения диагноза повреждения сердца. Если диагноз подтверждается, показана немедленная торакотомия для ушивания раны сердца. Предположение о неполном разрыве нисходящей части аорты в зоне левой подключичной артерии обычно возникает из-за расширения переднего средостения в правой верхней зоне груди, определяемого при срочной рентгенографии в палате неотложной помощи. Если есть такие признаки или, как выясняется из анамнеза, механизм травмы связан с резким торможением движущегося автомобиля и находившегося в нем пациента, для установления этого смертельного повреждения показана неотложная аортография. Другие мероприятия Среди ранних диагностических и лечебных мероприятий у пострадавшего с политравмой обычно выполняют назогастральную интубацию. Исключение могут составлять пострадавшие с глубокими ранами лица и шеи, сложными повреждениями лица или подозрением на повреждение шейных позвонков. Повреждение пищевода или желудка в результате проникающего ранения или тупой травмы может быть распознано по поступлению по зонду яркой алой крови. Интубация желудка предотвращает его расширение во время интубации трахеи и помогает бороться с послеоперационным парезом тонкой кишки. У пострадавших с политравмой также проводят катетеризацию мочевого пузыря для выявления гематурии и для создания нормального оттока мочи во время и после проведения неотложных мероприятий. Макрогемату-рия служит показателем повреждения мочевыводящих путей, для уточнения которого обычно выполняют как ретроградную цистографию, так и внутривенную выделительную урографию. У пострадавших с проникающей раной, но без гематурии, достаточно единственного рентгеновского снимка через 15 мин после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества в случаях, когда в ходе неотложной операции требуется проведение нефрэктомии. Цель предоперационной урографии состоит в установлении у больного наличия обеих почек. ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЙ ОСМОТР ПОСТРАДАВШЕГО С ТРАВМОЙ После того как функции основных органов, обеспечивающих жизнедеятельность, стабилизировались, пострадавший срочно обследуется на предмет выявления у него других повреждений. В этот период у пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, обеспечивают интубацию трахеи, если это не было сделано раньше. Часто встречающиеся сочетания повреждения шейного отдела позвоночника и черепно-мозговой травмы диктуют необходимость как можно более раннего проведения боковой рентгенографии шейного отдела позвоночника у такого пострадавшего. Хотя гипотония иногда является результатом закрытой травмы головы, у пострадавшего с черепно-мозговой травмой должны быть срочно реализованы диагностические мероприятия для исключения внутригрудного или внутрибрюшного кровотечения как причины гипотонии. Производят ревизию глубоких ран брюшной стенки для выяснения, проникают ли они в полость брюшины. Это обычно делают в отношении колотых или колото-резаных ран, поскольку путь раневого канала при огнестрельных ранах проследить обычно нетрудно. Если в результате местной ревизии колотой раны установлено ее проникновение в полость брюшины на передней или боковой поверхности живота, а у пострадавшего нет явлений гипотонии или перитонита, для выявления повреждения органов, расположенных внутрибрюшинно, применяют диагностический перитонеальный лаваж. (В отечественной хирургической практике в этих случаях считается более правильным выполнение диагностической лапаротомии. — Прим. ред.) Наоборот, при огнестрельных ранениях, при которых физикальное обследование или рентгенографические данные однозначно свидетельствуют о проникновении ранящего снаряда в полость брюшины, однозначно показано проведение лапаротомии, поскольку проникающие огнестрельные ранения живота обычно сопровождаются тяжелыми повреждениями органов и крупных сосудов. Если у пострадавшего имеются переломы костей конечностей, ранняя иммобилизация может предотвратить дополнительное повреждение нервных стволов или сосудов костными отломками и превращение закрытого перелома в открытый. В случаях, когда серьезных внутричерепных или торакоабдоминальных повреждений нет, приоритетным становится лечение переломов. Если на артериях дистальной части сломанной конечности отсутствует пульс после репозиции отломков, необходима немедленная ангиография. Переломы костей таза в двух разных местах наилучшим образом лечатся внешней фиксацией таза. Она делает возможной раннюю активизацию больного, облегчает боль и способствует остановке кровотечения из зоны повреждения. Каждая глубокая рана конечности, проходящая поблизости от крупной артерии, должна быть ревизована на предмет возможного повреждения стенки артерии. ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР Когда состояние пострадавшего стабилизировалось, должен быть произведен еще раз более тщательный осмотр от головы до пят. Если все еще остается подозрение на скрытое кровотечение, делается диагностический перитонеаль-ный лаваж с дополнительным рентгенологическим исследованием, которое может выявить место повреждения. У пострадавших с проникающими ранами дальнейшая рентгенография может помочь предсказать ход раневого канала, возникший при движении ранящего снаряда. Компьютерно-томографическое обследование брюшной полости — наилучший метод диагностики закрытых повреждений живота у пациентов со стабильной гемодинамикой. ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ НАЗНАЧЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ И ПРОФИЛАКТИКА СТОЛБНЯКА С целью профилактики антибиотики до операции назначают всем пострадавшим с проникающими ранами живота. Они могут быть отменены, если в ходе эксплоративной лапаротомии будет установлено отсутствие повреждений желудка или кишечника. Антибиотикотерапия должна быть направлена как против аэробов, так и против анаэробов, и проводиться пред- и интраоперационно. Любому пострадавшему с глубокой раной должна быть произведена повторная вакцинация против столбняка путем введения дозы столбнячного анатоксина, усиливающей противостолбнячный иммунитет. У иммунизированных пострадавших рана подвергается первичной хирургической обработке и вводится 250 ед. противостолбнячной сыворотки. Ранее иммунизированным пациентам, получающим стероиды или иммуносупрессию, например химиотерапию, также должна быть введена противостолбнячная сыворотка. Значительно загрязненные раны должны оставаться открытыми. Принципы ведения ран МЕСТНЫЙ УХОД ЗА РАНОЙ На туловище колотые или колото-резаные раны мягких тканей исследуют в смотровой комнате в стерильных перчатках с помощью пальца или под местной анестезией путем расширения раны для определения ее направления и глубины. Затем рану обильно промывают стерильным физиологическим раствором. Если рана не проникает в полость брюшины, в нее вводят небольшой дренаж типа «Penrose» из мягкой резины, и рана остается открытой для свободного дренирования. Огнестрельные раны снаружи под-' вергают первичной хирургической обработке и также оставляют открытыми для дренирования. На конечностях небольшое кровотечение, даже из относительно крупных сосудов, подлежит временной остановке с помощью сухой стерильной'давящей повязки. Может быть показана рентгенография конечности для выявления в ней инородных тел, но в случае массивного кровотечения из сосуда требуется немедленное хирургическое вмешательство в условиях операционной. Если нет выраженного кровотечения, показаны интенсивное промывание раны, ее пальцевая ревизия и ушивание. Антибактериальные мыла и детергенты не используются для промывания ран конечностей, когда на их дне видны мышцы, сухожилия или кровеносные сосуды, из-за возможного тяжелого химического повреждения этих структур. Во всех ранах мягких тканей нежизнеспособные ткани, а также имеющие плохое кровоснабжение или сильно загрязненные, должны быть иссечены настолько широко и тщательно, насколько это возможно. Это особенно касается подкожной жировой клетчатки и мышц. Затем рану обильно промывают физиологическим раствором. Множество факторов, таких как загрязнение, кровоснабжение оставшихся тканей, резистентность организма, шок, напряжение тканей и внутритканевой полости, должны быть приняты во внимание, прежде чем крупная открытая рана будет ушита в условиях палаты неотложной помощи. Одной из ран, которые должны вызывать тревогу у хирурга, являются раны, полученные в результате укола стопы ржавым гвоздем. Пострадавшему должны быть назначены антибиотики для предотвращения инфицирова-ния раны и во избежание столбняка. Щадящая первичная хирургическая обработка проводится только при наличии в ране нежизнеспособных фрагментов кожи и подкожной клетчатки. Иммунизированным против столбняка пациентам вводят 250 ед. противостолбнячной сыворотки. Рану оставляют открытой, независимо от того, был ли пациент привит ранее или нет. Тяжелые рубленные раны могут быть результатом воздействия на ткани каких-либо летящих с большой скоростью фрагментов с острым краем или непосредственно в результате удара лезвием косы. Большинство таких ран на руках или пальцах лучше во время первой операции оставлять открытыми, поскольку вероятность инфицирования раны очень велика. Назначают антибиотики и проводят профилактику столбняка, а пересадка кожи или реконструктивные операции должны быть отсрочены. СРОЧНАЯ ЛАПАРОТОМИЯ У пострадавших с абдоминальной травмой используется срединный разрез передней брюшной стенки. Ткани во время операции должны сохраняться влажными и обращение с ними должно быть аккуратным. Перед закрытием брюшной полости все дренажи, которые были установлены, например, по поводу повреждения печени или поджелудочной железы, выводятся наружу через отдельные проколы брюшной стенки. Если повреждений в брюшной полости нет, дренажи не ставятся, она ушивается наглухо. У пострадавших без существенного загрязнения содержимым ободочной кишки или гноем срединный разрез обычно ушивается проленом № 0. Вко-лы иглы производят на разных расстояниях от края разреза срединной фасции, и прочное ушивание достигается простыми узловыми швами. Независимо от типа швов или метода закрытия раны, края фасции должны быть свободно совмещены без их ущемления лигатурой. Если есть значительное загрязнение полости брюшины, как, например, в случаях огнестрельного ранения или обширного поражения ободочной кишки, равно как если пациент до этого длительно получал стероидные препараты или у него имелась сопутствующая внутрибрюшная инфекция, лучшим способом закрытия брюшной полости служит наложение провизорных швов. Другим показанием для применения такого способа закрытия раны являются хронические неспецифические заболевания легких, ожирение и/или заболевания, сопровождающиеся истощением. АНТИБИОТИКИ После кровопотери и закрытых черепно-мозговых травм сепсис стоит на третьем месте среди непосредственных причин смерти пострадавших с проникающими ранениями живота. Назначение антибиотиков в предоперационном периоде необходимо для уменьшения вероятности в дальнейшем инфекционных осложнений. Частота развития инфекционных осложнений после огнестрельных ранений живота в 2-3 раза выше, чем после колото-резаных ран. По статистике цефокситин (мефоксин) более эффективен, чем цефамандол, и его действие сравнимо с комбинированным действием клиндамицина и тобрамицина. Инфекционные осложнения чаще развиваются у пострадавших, у которых до операции или во время нее отмечалась гипотония. Обычное назначение аминогликозидов при проникающих ранениях живота нежелательно, поскольку эти препараты могут способствовать развитию почечной недостаточности. Факторами риска возникновения тяжелых инфекционных осложнений после травмы являются пожилой возраст, массивные переливания крови, шок и множественные повреждения органов. Оптимальная продолжительность превентивного,, введения антибиотиков не установлена. Считается, что при повреждениях желудка или кишечника она должна составлять от 2 до 5 дней. Формирование внутриабдоминального абсцесса — частое осложнение, особенно после огнестрельных ранений живота. Из числа пострадавших с внутриабдоминальным абсцессом более чем у 30% лиц отмечается бактериемия. Клинически это сопровождается повышением температуры с 38,8 до 40,5 °С и повышением лейкоцитоза с 20-Ю9 до 50• 109 кл/л. К антибиотикам, эффективным при лечении бактериемии и внутрибрю-шинных абсцессов, относятся имипенем (примаксин, тиенам) и карбапе-нем, которые обладают наиболее широким спектром действия, относительно нетоксичны и эффективны как против аэробов, так и против анаэробов. К другим антибиотикам, которые могут применяться, относятся тикарциллин-клавулановая кислота (тиментин), ампициллин + суль-бактам (унасин), пиперациллин, цефокситин, цефотетан и полусинтетические пенициллины. Ранняя диагностика внутрибрюшных абсцессов может быть осуществлена с помощью компьютерной томографии. По ее результатам ряду пациентов может быть произведено чрескожное дренирование абсцесса. Укусы человека животными и ужаливание насекомыми БЕШЕНСТВО В 1991 г. в США было зарегистрировано три летальных исхода от бешенства. Дикие животные в настоящее время составляют наиболее важный потенциальный резервуар инфекции, опасной как для людей, так и для домашних животных. В США ежегодно профилактика бешенства проводится для 10 000 покусанных людей. Диагностика. Большинство укусов домашних животных спровоцированы самими пострадавшими, и в этих случаях следует воздерживаться от вакцинации. Заранее произведенные прививки от бешенства у домашних животных более чем в 90% случаев предупреждают дальнейшую передачу инфекции. Укусы грызунов также редко требуют специальных прививок от бешенства. Есть основания полагать, что риск возникновения бешенства зависит от локализации и обширности укуса. К тяжелым ранам или ранам с высокой вероятностью инфицирования вирусом бешенства относят множественные или глубокие укусы или любые укусы головы, лица, шеи, рук или пальцев. Легкими укусами считают царапины, неглубокие разрывы тканей или единичные укусы других частей тела, помимо перечисленных выше. Открытые раны, такие как ссадины, подозрительные на загрязнение их слюной животных, также относятся к этой категории. Для диагностики бешенства рекомендуется гистологическое исследование мозга подозреваемого животного и выявление в нем очагов поражения. Если человек укушен подозрительным на заболевание бешенством животным, но указанный выше тест является отрицательным, то проводят биопробу с внутрицеребральным пробным заражением мышей, у которых в гистологических срезах ткани головного мозга ищут тельца Негри. Этот способ наиболее информативен. Что делать с покусавшим животным. Домашнее животное, покусавшее человека, должно быть поймано и в течение 10 дней за ним необходимо наблюдать на предмет возникновения у него симптомов бешенства. Если таковые не развиваются, диагноз бешенства у животного исключается. Если животное умерло или было убито, его голова (сохраняемая охлажденной) целиком без промедления доставляется в лабораторию противоэпидемического учреждения для исследования. Что делать с пострадавшим. Пострадавшим с малыми укусами, у которых при соответствующей пробе в крови выявляются антитела к вирусу бешенства, являющиеся результатом его антирабической вакцинации в прошлом, внутримышечно вводят две дозы по 1 мл каждая вакцины, приготовленной на диплоидных клетках человека (ВДКЧ) (см. БМЭ, 1975. — Т.2. — С.37. — Прим. перев.): первую дозу — немедленно, вторую — через 3 дня. Если невозможно уточнить наличие в крови у пострадавшего антирабических антител, после укуса требуется проведение полного курса из пяти введений человеческого антирабиче-ского иммуноглобулина. Если в пробе крови, взятой у пострадавшего до введения иммуноглобулина, обнаружены антирабические антитела, вакцинацию можно прервать уже после введения второй дозы ВДКЧ. Лица, по роду профессии или просто так часто контактирующие с собаками, кошками или другими животными, представляющими риск в плане заражения бешенством, должны быть заранее привиты против бешенства (профилактика до укуса). Им делают три внутрикожные инъекции над дельтовидной мышцей по 1 мл ВДКЧ в 0-й, 7-й и 21-й или 28-й день. Серологическая проверка после такой вакцинации не проводится. После нее антитела в крови не появляются раньше 7 дней, а их достаточный титр возникает в крови лишь через 10-14 дней. Профилактика после укуса. Принято считать, что инкубационный период при бешенстве у человека может длиться от 10 дней до 1 г. Большинство случаев заболевания, однако, возникает на 20-90-й день после укуса. Появившуюся после укуса рану следует тщательно промыть обильным количеством физиологического раствора для удаления попавшей в нее слюны животного, промыть мыльным раствором, удалить нежизнеспособные ткани, оставить рану открытой, назначить соответствующий антибиотик и ввести противостолбнячный анатоксин. Для пассивной иммунизации после укуса человеческий антирабический иммуноглобулин (ЧАРИГ) в комбинации с ВДКЧ является оптимальным средством профилактики бешенства. ЧАРИГ в дозе 20 ед./кг массы тела рекомендуется,для вс'ех случаев укусов, которые расцениваются как тяжелые, для всех укусов, полученных от больных или подозрительных на заболевание бешенством животных, для всех неспровоцированных укусов дикими хищниками или летучими мышами и для случаев контактов без укусов с подозрительными на заболевание животными. ЧАРИГ вводят только один раз, как можно раньше после укуса, а затем проводят вакцинацию ВДКЧ в виде пяти внутримышечных инъекций по 1 мл. После того как указанная пятиэтапная иммунизация проведена, особенно важным этапом является шестая инъекция вакцины через 90 дней после введения первой дозы. Побочные эффекты при вакцинации ВДКЧ могут проявляться ощущением тепла, покраснением, припуханием и зудом в месте инъекции примерно у 15-25% людей. Изредка наблюдаются генерализованные реакции в виде крапивницы или анафилактического шока. Когда профилактика после укуса должна проводиться у больных, которые постоянно получают иммуносупрессорные препараты, такие, например, как кортикостероиды, особенно важно установить появление в крови антирабических антител, т. е. убедиться, что создан адекватный иммунитет против возбудителя. Следует также иметь в виду, что беременность не является противопоказанием для профилактики после укуса. У лиц, которые сообщают анамнестические данные об имевшихся ранее проявлениях гиперчувствительности к ВДКЧ, при проведении вакцинации под рукой должны быть антигистаминные препараты и эпинефрин на случай анафилактической реакции. Лечение. Если пострадавший заболевает бешенством, в первые 2-3 дня отмечаются продромальные симптомы, а затем развивается так называемая стадия возбуждения. Парестезии в зоне укуса относятся к наиболее важным ранним симптомам. К другим симптомам, наблюдающимся при развертывании клинической картины заболевания, принадлежат головная боль, головокружение, ригидность шейных мышц, общая слабость, выраженные признаки поражения легких. У больного могут также возникать спазм глоточных мышц с развитием дисфагии, слюнотечение, маниакальное поведение и судороги, заканчивающиеся комой, параличом и смертью. Основой лечения служит обеспечение нормальной функции дыхания, включая интубацию трахеи, контроль за состоянием легких, а также борьбу с аритмией и судорожными припадками. Тщательный уход за больными, осуществляемый медсестрами, и борьба с сердечно-легочными и неврологическими осложнениями иногда приводят к успеху. В США зафиксированы отдельные случаи выживания после бешенства. ЗМЕИНЫЕ УКУСЫ Частота. Укусам ядовитых змей в США ежегодно подвергаются 8000 человек, при этом более 98% укусов приходится на конечности. С 1960 г. в среднем 14 человек каждый год умирают от змеиных укусов — 70% этих смертей происходит в штатах Техас, Джорджия, Флорида, Алабама и Южная Калифорния. В Северной Америке ядовитые змеи — это представители семейства Crotalidae, или гремучих змей, и семейства Elapidae, или аспидов. Укусы гремучей змеи составляют 70% от всех укусов с летальным исходом, в то время как смерть после укуса щитомордника регистрируется крайне редко. Ядовитые и неядовитые змеи. Для гремучей змеи характерны чувствительные к теплу ямки, которые локализуются между глазом и ноздрей с обеих сторон головы. Эти змеи имеют также зрачки эллиптической формы, чем они отличаются от неядовитых змей, у которых зрачки круглые, а ямки на морде отсутствуют. Гремучие змеи имеют хорошо развитые клыки и один ряд пластинок под хвостом. У неядовитых змей скорее обыкновенные зубы, нежели клыки, и двойной ряд пластинок под хвостом. Чтобы отличить аспидов от родственных им змей с той же окраской, следует помнить, что нос у аспида черного цвета и что рядом с желтыми кругами у змеи имеются красные круги. Яд ядовитых змей содержит гиалуронидазу, которая усиливает скорость всасывания яда за счет распространения его по поверхностным лимфатическим сосудам. Другими токсическими'Составляющими яда служат нейро-токсины, геморрагические и тромбогенные токсины, цитотоксины и антикоагулянты. Клинические проявления. Боль, возникающая при укусе ядовитой змеи, мучительна, и это, вероятно, является симптомом, который проще всего помогает отличить укус ядовитой змеи от неядовитой. На месте укуса ядовитой змеи обычно остаются одна или две точечные ранки от клыков, вокруг которых быстро появляются припухлость, болезненность, боль и точечные (иногда сливные) кровоизлияния. Если никакого отека или боли не появляется в течение 30 мин после укуса, это значит, что укус гремучей змеи не сопровождался попаданием яда в организм. Если яд в организм поступил, то через 8 ч на коже могут появиться геморрагические везикулы, буллы и петехии с отеком, нарастающим в течение суток. Общие симптомы интоксикации заключаются в подергивании отдельных мышц, что особенно заметно в окружности рта и чаще отмечается после укуса гремучей змеи. К другим общим симптомам относятся гипотония, слабость, профузный пот и озноб, головокружение, тошнота и рвота. Укус гремучей змеи сопровождается попаданием в организм яда менее чем в 50% случаев. Общие симптомы интоксикации обычно наблюдаются рано и сопровождаются нарушениями свертываемости крови, повреждением эндотелиальной выстилки сосудов, поражением сердечной мышцы и расстройствами дыхания. При тяжелых отравлениях часто развиваются отек легких и геморрагические осложнения, при этом длительность кровотечения и время образования свертка крови увеличены. Укусы аспидов составляют лишь 3% от всех укусов и 1,5% от летальных исходов в результате змеиных укусов. После попадания яда в организм пострадавший мо,жет отмечать нарушение зрения с расплывающимися очертаниями предметов, сонливость, потливость, парестезии в окружности рта, тошноту и рвоту. Оценка лабораторных данных. Сразу после обращения пострадавшего кровь должна быть взята для определения ее групповой принадлежности и постановки перекрестной пробы на совместимость, а также направлена для определения ее формулы, количества тромбоцитов, протромбинового времени, парциального тромбопластинового времени, определения уровней глюкозы, азота мочевины и электролитов. Также следует произвести анализ мочи. Дополнительные тесты включают выяснение уровня фибриногена в крови, осмотической стойкости эритроцитов, времени образования свертка крови и времени его ретракции. Местное лечение. Укушенная конечность должна быть иммобилизована и на нее проксимальнее места укуса должен быть наложен венозный жгут. Криотерапия — популярный в прошлом метод — упоминается здесь только как подлежащий порицанию, поскольку он отчетливо ведет к частой ампутации. Если с момента укуса прошло не более часа, разрез и отсасывание яда из места укуса могут быть полезными. Примерно 50% попавшего под кожу змеиного яда может быть удалено, если отсасывание начато в ближайшие 3 мин. Кроме того, за 30-минутный период отсасывания может быть удалено 90% поступившего в ткани яда. Разрез через ранки, оставленные змеиными зубами, должен иметь длину 6 мм и глубину 3-6 мм, быть продольным, но не крестообразным. Отсасывание должно производиться с помощью кровососной банки, однако, если таковой нет, отсасывание производят ртом при условии, что у производящего манипуляцию нет дефектов в слизистой оболочке рта. Другим возможным методом местного лечения может быть иссечение целого блока кожи и подкожной клетчатки в месте укуса, если с момента укуса прошло не более 1 ч. Этот метод показан в редких случаях, поскольку медикаментозная терапия эффективна у большинства пострадавших, если она начата вскоре после укуса. Жгут может быть снят, как только начинаются внутривенные инфу-зии, когда антидот готов к введению, а пострадавший не находится в шоке. Общее лечение. Поливалентный антидот против яда змей семейства Crotalidae эффективен против укусов всех гремучих змей в Северной Америке и в редких случаях используется при укусах щитомордника. Поскольку антидот содержит лошадиную сыворотку, перед его введением необходима постановка внутрикожной пробы. Антидоты против яда аспидов различны. Создан антидот против яда североамериканского аспида (Micrurus fulvius). Он эффективен при укусах аспида Micrurus, но неэффективен при укусах змей 'Micruroides, обитающих в штатах Аризона и Нью-Мексико. Антидот против яда аспидов может быть получен или через департамент здравоохранения штата, или через Национальный центр транс-миссивных заболеваний Службы общественного здравоохранения США в Атланте, штат Джорджия. Информация может быть получена в Антидот-ном индекс-центре Оклахомского токсикологического информационного центра, Оклахома-сити, штат Оклахома, (405) 271-5454. Выбор времени введения антидота зависит от вида укусившей змеи. При укусах гремучих змей в Северной Америке, 30% которых не сопровождается интоксикацией, от введения антидота следует воздерживаться, пока терапевт не определит, имеются ли для этого показания. Существует следующая система градации тяжести интоксикации при змеиных укусах. Степень 0 — один или большее количество следов от змеиных клыков, незначительная боль в месте укуса, окружность отека не превышает 2,5 см и нет признаков общей интоксикации. Степень I — минимальная интоксикация. Боль в месте укуса умеренная или сильная, отек и эритема вокруг места укуса в первые 12 ч после него имеют в диаметре от 2,5 до 13 см. Степень II — умеренная интоксикация. Выраженная боль, диаметр зоны отека и эритемы 15 — 30 см. Возможны общие проявления интоксикации. Степень III — тяжелая интоксикация. Выраженная боль, диаметр зоны отека и эритемы в первые 12 ч после укуса больше 30 см. Общие изменения обычно проявляются генерализо-ванной петехиальной сыпью и экхимозами. Степень IV — очень тяжелая интоксикация. Системные изменения выражены и могут проявляться острой почечной недостаточностью, окрашиванием кровью выделяющихся секретов, комой и смертью. Отек с укушенной конечности может распространяться на туловище на стороне поражения. При степенях 0-1 введения антидота обычно не требуется. При степени II может потребоваться 3-4 ампулы, при степени III — от 5 до 15 ампул. Если симптомы нарастают, в первые 2 ч необходимо много ампул. Из-за того что дети меньше, у них на 1 кг массы тела приходится большее количество яда, поэтому при змеиных укусах они составляют особую группу риска. В связи с этим чем меньше пациент, тем большее количество антидота ему следует ввести. Обычно антидот в дозе 3-5 ампул, растворенных в 500 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы, вводят внутривенно капельно. Если возникают тяжелые системные изменения, в капельницу добавляют еще 6-8 ампул. О необходимой дозе гораздо точнее судят по эффекту, который дает введение антидота, чем по массе тела пострадавшего. Антидот вводят, пока не будут купированы тяжелые местные или общие проявления интоксикации. Если прошло слишком много времени, чтобы иссекать ткани в зоне укуса, или у пациента выявляется аллергия к лошадиной сыворотке, производят медленное введение содержимого 1 ампулы антидота, растворенного в 250 мл 5% раствора глюкозы, на протяжении 90 мин под постоянным мониторинговым контролем артериального давления и показаний 'электрокардиограммы. Если в начале введения развивается аллергическая реакция, введение антидота прекращают, по показаниям вводят вазо-прессоры, такие как эпинефрин (адреналин), и антигистаминные препараты. Частота сывороточной болезни соотносится с объемом вводимой лошадиной сыворотки. Из числа пациентов, получивших 100-200 мл лошадиной сыворотки, у 80% в первые 8-12 дней после ее введения развиваются различной степени выраженности проявления гиперчувствительности. Вопрос о необходимости применения в этих случаях стероидных гормонов однозначного решения в настоящее время не имеет. Респираторные нарушения лечатся с применением интубации трахеи, тогда как для борьбы с острой почечной недостаточностью может потребоваться диа- лиз. В отдельных случаях напряжение фасций на конечностях может быть настолько выраженным, что требует фасциотомии. Описаны различные варианты коагулопатий, для борьбы с которыми могут потребоваться переливание крови, фибриноген и витамин К. Также сразу назначают антибиотики для профилактики инфекционных осложнений и противостолбнячный анатоксин. УЖАЛИВАНИЕ НАСЕКОМЫМИ И ЖИВОТНЫМИ Перепончатокрылые. Членистоногие из отряда перепончатокрылых включают медоносных пчел, шмелей, ос, желтых и черных шершней и муравьев-соленопсисов парных. Яд этих жалящих насекомых настолько же сильный, как и яд змей, и их укусы вызывают ежегодно больше летальных исходов в США, чем змеиные укусы. Симптомами, развивающимися при укусе одним из этих насекомых, являются боль в месте ужалива-ния, припухлость, распространенная эритема кожи, головная боль, нарушения зрения в виде нечеткости восприятия очертаний предметов, ощущение тревоги, петехиальные кровоизлияния в коже и слизистых оболочках, потливость, выраженная тошнота, удушье, ангионевротический отек, сосудистый коллапс и возможная анафилаксия с летальным исходом. Непосредственными причинами летальных исходов могут быть отек глотки и гортани, отек легких и головного мозга и кровоизлияние в желудочки головного мозга. Смерть иногда наступает в результате комбинации шока, дыхательной недостаточности и изменений со стороны ЦНС. Если летальный исход наступает, то через 15-30 мин после укуса. Пострадавшему следует указать на необходимость извлечения жала, если это был укус пчелы. Лицам с высокой чувствительностью, возможно, следует носить с собой набор для неотложной самопомощи, состоящий из жгута, изопротеренола для сублингвального применения, эпинефрина (адреналина.) гидрохлорида в виде аэрозоля для ингаляции и маленького пинцета или щипчиков для удаления жала. Таких пациентов следует убедить в необходимости сделать им после укуса ядовитого насекомого внутривенное вливание 0,3-0,5 мл эпинефрина (адреналина) в растворе 1:1000. Антигистаминные препараты также могут быть введены внутривенно. У 50% пострадавших, у которых развилась тяжелая общая реакция, ранее такой реакции не наблюдалось. Пострадавшие, у которых в анамнезе имеются эпизоды выраженной местной или общей реакции после укуса насекомых, нуждаются в десенсибилизации. Специфическая антидотная иммунотерапия безопасна и высокоэффективна в течение нескольких недель. Хвостокол. Примерно 750 человек ежегодно страдают от уколов ядовитой рыбы — хвостокола, однако за последние 60 лет в США зарегистрировано лишь два летальных исхода в результате отравления ядом хвостокола. Боль обычно возникает сразу, бывает сильной и достигает максимума через 1-2 ч. Следует произвести обильное промывание пораженного участка тела водой, чтобы удалить токсин и фрагменты игл и оболочки. Поскольку яд инактивируется при нагревании, укушенную часть тела нужно поместить на 30-60 мин в настолько горячую воду, какую только пациент может терпеть, не получая ожога. После такой примочки рана может быть далее подвергнута хирургической обработке. Португальский кораблик. Щупальца этого кишечнополостного покрыты тысячами жалящих клеток, известных как нематоцисты. Ужалива-ние сопровождается сильнейшей болью и часто клиническими признаками шока, однако смертельных исходов после таких случаев не зарегистрировано. Симптомы интоксикации включают выраженную тошноту, желудочные спазмы, чувство сдавления в горле и груди и сильную жгучую боль. Немедленная помощь состоит в аппликации на пораженную область тела жидкости с высоким содержанием алкоголя (лучше спирт) для растирания. После этого на пораженное место накладывается такое подсушивающее вещество, как мука, пищевая сода, тальк или крем для бритья. Вонзившиеся щупальца после этого могут быть удалены путем сбривания. Затем прикладываются вещества щелочного характера типа пищевой соды, чтобы нейтрализовать токсины, которые по своему химическому составу являются кислотами. Демерол и бенадрил могут существенно облегчить боль и уменьшить симптомы. Полезно также применение бальзамического аэрозоля с кортикостероидами и анальгетиками. Паук-каракурт. Наиболее распространенным из ядовитых пауков в США является каракурт (Latrodectus mactans). Паук круглый, черного цвета с красным пятном в форме песочных часов на брюшке. Его яд является главным образом нейротоксином, который действует на центры, расположенные в спинном мозгу. Укус сопровождается сильной болью в мышцах и повышением их тонуса, тошнотой, рвотой и головной болью. Наиболее тяжелая клиническая картина отмечается в первые 24-48 ч и характеризуется распространенными судорожными сокращениями мышц туловища и бедер. Реже может наблюдаться гипотония, гиперрефлексия и задержка мочи. Для лечения используют наркотические анальгетики и миорелаксан-ты, такие как метокарбамол, или внутривенное введение глюконата кальция. Хотя существует специфический антидот, его применение бывает нужным в редких случаях. Североамериканский локсосцелизм. Коричневый паук Loxo-sceles reclusa на дорсальной части головогруди имеет более темный поясок, напоминающий по форме скрипку. Этот паук обитает в центральных штатах США и обнаруживается как внутри помещений, так и вне их. Первоначально укус может остаться незамеченным или сопровождаться легким ужаливанием, при этом в течение 6-8 ч боли не бывает. В месте укуса появляется типичное кровоизлияние с уплотнением, окруженное зоной эритемы. К 7-му дню в центре формируется струп, а к 14-му дню он отпадает. Требуется примерно 3 нед, чтобы ранка зажила. У пациентов могут наблюдаться такие общие проявления, как лихорадка, тошнота, рвота и боль в суставах — последняя бывает особенно сильной у детей. Смерть может быть связана с двумя основными патофизиологическими механизмами — гемолизом и тромбоцитопенией. При лечении методом выбора требуется немедленное иссечение ткани в месте укуса и ушивание раны. Это, однако, делается редко, поскольку пациенты обычно не бывают точно уверены, что они были укушены коричневым пауком. После хирургического иссечений при необходимости назначается препарат дапзон по 100 мг ежедневно в течение 14 дней. Наблюдается ряЪ побочных эффектов в виде гемолитической анемии, метгемоглобине-мии и кожной сыпи. Проникающие раны шеи и верхней апертуры грудной клетки У пострадавших с проникающими ранами в зоне между ключицей и углом нижней челюсти оправданной является ревизия с раскрытием раны у тех из них, у кого имеются отчетливые признаки повреждения крупных сосудов или внутренних органов в виде пульсирующей гематомы, наружного кровотечения, подкожной эмфиземы, кровохарканья или нарушения глотания. У многих других пострадавших с ранением подкожной мышцы шеи никаких особых симптомов может не быть. Для того чтобы описать хирургическую тактику у таких пострадавших, полезно использовать анатомическое деление шеи на три зоны. Зона I — книзу от горизонтальной линии, проходящей на 1 см выше грудино-ключичного сочленения; зона II — между зоной I и углом нижней челюсти; зона III — между углом нижней челюсти и основанием черепа. Существует два подхода к ведению пострадавших с проникающими ранами в зоне II. Во многих центрах предпринимается обязательная экс-плоративная вульнеротомия на предмет прободения подкожной мышцы шеи, при этом в 50% случаев такая ревизия дает отрицательные результаты. В других центрах настаивают на неукоснительном проведении аортографии в области ее дуги для выявления возможных повреждений сонной и позвоночной артерий и проведении эзофагографии с бариевой взвесью и эндоскопии для обнаружения возможных повреждений пищевода. Диагностика с помощью артериографии высоко достоверна, тогда как разрешающая способность эзофагографии и эзофагоскопии значительно ниже. Для хирургов, работающих в госпитале с небольшим поступлением травматизированных пострадавших, обычная расширенная ревизия остается наиболее безопасной тактикой при проникающих ранах шеи. Пострадавшим с клиническими признаками повреждения сосудов или внутренних органов хирургическая ревизия раны производится в операционной под общей анестезией. К пациентам, у которых в связи с их бессознательным состоянием сбор анамнеза и описанные выше диагностические исследования невозможны, подход должен быть аналогичным. В зонах II и III без клинических признаков поражения крупных сосудов, пищеварительной трубки или органов дыхания выполняется в двух проекциях цервикальная ангиография с контрастированием четырех сосудов и эзофагоскопия жестким эзофагоскопом. Если в ходе артериогра-фии выявляется повреждение сосуда, требующее оперативного вмешательства, дальнейшие диагностические исследования не проводятся, а характер остальных повреждений уточняется в ходе операции. Есяи результаты артериографии отрицательны, выполняетея^эзофагография с бариевой взвесью. Если и это исследование оказывается отрицательным, то какие-либо другие значительные повреждения считаются маловероятными, пациент переводится в палату и за ним устанавливается наблюдение. Если при эзофагографии обнаруживаются признаки повреждения пищевода, то после эзофагоскопии жестким эзофагоскопом, проводимой под офщей анестезией, рекомендуется эксплоративная вульнеротомия. Если любое из вышеперечисленных исследований не может быть должным образом выполнено или его результаты не могут толковаться однозначно, рекомендуется эксплоративная вульнеротомия. У пострадавших с ранами в зоне I ревизия их должна быть более щадящей. ЛЕЧЕНИЕ В ПАЛАТЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ Первый принцип неотложной помощи состоит в исключении повреждений гортани и трахеи или крупных гематом на шее, а если они есть — то в проведении крикотиреоидотомии или трахеостомии. В вены конечностей начинаются инфузии кристаллоидов, а затем — одногруппной донорской крови. В наиболее тяжелых случаях, сопровождающихся шоком, без проведения перекрестной пробы быстро начинают, трансфузию Rh-отрицательной крови группы 0. Рентгенологическое исследование шеи и груди важно для определения траектории раневого канала и выявления таких последствий ранения, как пневмоторакс. В редких случаях при проникающих ранах груди или I зоны шеи может потребоваться немедленная боковая или переднебоковая торакотомия в палате неотложной помощи для остановки кровотечения из разорванной или перфорированной подключичной артерии, которая осуществляется проксимальнее места повреждения сосуда. (Более удобным доступом может оказаться' продольная стернотомия. — Прим. ред.) АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ Интубация трахеи после введения пострадавшего в медикаментозный сон является предпочтительным методом общей анестезии, поскольку шейная гематома или связанный с травмой отек верхних дыхательных путей могут отрицательно влиять на газообмен у пострадавших, находящихся в обездви-женном состоянии. Возникновение рвоты или двигательного возбуждения при интубации может способствовать возобновлению кровотечения из раны, которое должно быть остановлено наружной тампонадой. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Проводится обработка кожи и обкладывание стерильным операционным бельем передней Области шеи, передней области грудной клетки и плеч, а также одной из нижних конечностей (для доступа к подкожной вене бедра, если возникнет необходимость). Наиболее применяемым является косой доступ разрезом вдоль передней поверхности грудиноключично-сосцевидной мышцы. Этот разрез может быть продолжен вниз при необходимости срединной стернотомии. При ранах в надключичной области зоны I более целесообразным может быть надключичный доступ. При двустороннем повреждении шеи используют воротникообразный разрез. Производится тщательная ревизия раневого канала, и основные повреждения ушиваются. ПОВРЕЖДЕНИЯ СОСУДОВ Основные противоречия в тактике хирургов при повреждениях сосудов в любой зоне шеи заключаются в определении показаний к восстановлению поврежденной сонной артерии при тяжелых предоперационных неврологических расстройствах. Из имеющихся в литературе данных можно заключить, что реконструкция сосуда желательна при небольших неврологических расстройствах, а также у пострадавших с выраженными расстройствами в случае, если до операции отмечается положительная динамика. У пострадавших с гемиплегией или комой и без тенденции к улучшению состояния может быть предпринята либо перевязка артерии, либо ее реконструкция с достаточно мрачным прогнозом в обоих случаях. Техника операции заключается в создании, если "это возможно, доступа к проксимальной и дистальной частям сосуда до входа в гематому. Временное шунтирование кровотока редко применяется при ушивании повреждения сонной артерии на шее, если артериальное давление держится на удовлетворительном уровне, а операцию проводят достаточно быстро. Повреждения внутренней яремной вены ушивают, если это возможно, с использованием бокового шва. Вместе с тем односторонняя перевязка вены переносится пострадавшими хорошо. Однако при разнице в диаметре внутренних яремных вен в два раза и более перевязка более крупной из них сопровождается клинически значимым нарушением внутричерепного оттока на стороне перевязки. Другим серьезным повреждением сосудов при проникающих ранах шеи является повреждение позвоночной артерии. В одном из исследований было показано, что в каждых трех из четырех таких случаев не было никаких клинических признаков, кроме проникающей раны или стабильной гематомы. Поскольку частота неблагоприятных последствий повреждений позвоночных артерий неизвестна, нет четких показаний к проведению операции у пострадавших с бессимптомным течением этих повреждений. Поздние осложнения повреждений позвоночных артерий, такие как псевдоаневризмы или вертеброюгулярные артериовенозные свищи, в дальнейшем могут быть излечены внутриартериальной их баллони-зацией под рентгенологическим контролем. Другой группой повреждаемых сосудов, характеризующихся трудностью хирургического доступа к ним, являются сосуды, располагающиеся в зоне верхней апертуры грудной клетки. К таким сосудам относятся безымянная артерия, подключичные артерии, проксимальный отрезок общей сонной артерии и близлежащие вены. У таких пострадавших обычно наблюдается либо наружное' или внутриплевральное кровотечение с объемной гематомой в области верхней апертуры грудной клетки, которая может быть заметна на рентгенограмме, либо только проникающее ранение. К поврежденным участкам общей сонной артерии можно подобраться с помощью описанного выше косого шейного разреза на соответствующей стороне. При установленном повреждении проксимального отрезка сонной артерии или подозрении на такое повреждение адекватный доступ к этой зоне может быть осуществлен горизонтальным надключичным разрезом с суб-периостальной резекцией средней части ключицы. Для доступа к безымянной артерии необходимы расширение шейного разреза и срединная стерно-томия. Стернотомия может потребоваться и для доступа к проксимальному отрезку левой сонной артерии. Иногда для доступа к поврежденным про-ксимальной части левой сонной артерии, левой подключичной артерии или левой безымянной вены приходится применять комбинацию высокой перед-небоковой торакотомии, верхней срединной стернотомии и надключичного разреза. Это так называемый разрез в виде «люка», когда доступ действительно не открывается, пока не будут пересечены все ребра в «крышке» этого «люка». Такой комбинированный разрез, однако, обеспечивает более свободный доступ к перечисленным сосудам, чем обычная торакотомия или надключичный разрез. Поврежденные сосуды этой области ушиваются с помощью бокового шва, что предпочтительнее, или производится резекция краев разрыва с последующим их сшиванием «конец в конец». Когда для пластики требуется сосудистая вставка., предпочтительной является аутотрансплантация. ГОРТАНЬ И ТРАХЕЯ Повреждения этих органов у пострадавших проявляют себя нарушением дыхания, охриплостью голоса, кровохарканьем и подкожной эмфиземой. Коль скоро у пострадавшего выявлены признаки повреждения гортани или трахеи, ему может потребоваться трахеостомия раньше, чем он будет доставлен в операционную. У пострадавших с относительно стабильным состоянием, если у них имеется охриплость голоса или раневой канал проходит рядом со щитовидной железой или гортанью., до операции производится ларингоскопия. Раны трахеи обычно легко обнаруживаются при эксплоративной вульне-ротомии, но, если зона повреждения не может быть найдена, следует посильнее раздуть манжету эндотрахеальной трубки, чтобы обеспечить более высокое давление воздуха в трахее и просачивание его в рану. Если края разрыва гортани или трахеи ровные и чистые, разрыв обычно ушивается синтетическим рассасывающимся шовным материалом. При ушивании относительно небольших боковых ран показания к трахеостомии возникают нечасто, но она обязательна при крупных ранах или когда выполняется сшивание краев трахеи «конец в конец». В случаях трахеостомии трахеостома не закрывается до тех пор, пока не произойдет полное заживление раны и не спадет отек тканей гортани и трахеи, который обычно сохраняется в течение 4-8 дней. ГЛОТКА И ПИЩЕВОД Клиническими признаками, свидетельствующими о повреждении глотки или пищевода, служат рвота кровью, дисфагия и подкожная эмфизема. Подтверждение перфорации пищевода обычно достигается простой рентгенографией, рентгеноконтрастным исследованием с бариевой взвесью или эндоскопией. Ушивание обычно производится двухрядным швом. Если имеется незначительное подтекание из швов, в ране оставляют дренаж. В случаях значительного разрушения ткани пищевода может потребоваться выполнение наружной эзофагостомии для последующего питания пострадавшего и наружной фаринготомии для оттока слюны. ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ При проникающих ранениях шеи может наблюдаться повреждение нервов плечевого сплетения, диафрагмальных или черепных нервов. В тех случаях, где это возможно, неровные края нервных стволов отсекаются и сшиваются путем накладывания узловых прерывистых шелковых швов на периневрий. СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ Удаление нежизнеспособных фрагментов ткани, гемостаз и простое дренирование являются эффективным лечением в большинстве случаев повреждения крупных слюнных желез. Если поврежденным оказывается выводной проток околоушной слюнной железы, он может быть ушит тонким шелком (лучше синтетической нитью) после предварительного введения в него мочеточникового катетера. Когда такое ушивание невозможно из-за тяжелого общего состояния пострадавшего или других причин, поврежденный проток может быть перевязан, что в дальнейшем ведет к атрофии железы, или он может быть реимплантирован в слизистую оболочку рта в более поздние сроки. После операции могут возникать длительно существующие слюнные свищи, для заживления которых применяют лучевую терапию. ПРОЧИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ Повреждения щитовидной железы требуют только удаления нежизнеспособных тканей, гемостаза и адекватного дренирования. При перфорации грудного лимфатического протока его обычно перевязывают. Если после операции отмечается подтекание из протока, применяют разрез и дренирование с наложением объемистой давящей повязки, что в течение нескольких дней приводит к закрытию лимфатического свища. Травма живота ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА Оценка состояния. У пострадавших с закрытой травмой живота чаще всего наблюдаются (с убывающей частотой) повреждения селезенки, почек, печени и кишечника. Трудности диагностики этих повреждений отчасти объясняются тем, что многие из таких пострадавших имеют, кроме того, повреждения головы и груди или находятся в бессознательном состоянии, связанном с алкогольным или наркотическим опьянением или с шоком. Клинические проявления. Информация о пострадавшем и об обстоятельствах получения травмы может исходить от врачей, очевидцев происшествия, родственников, полицейских или от самого пострадавшего. Факторами риска повреждения внутренних органов являются внезапное торможение (инерционная травма), удар, резкое сдавление живота привязным ремнем при торможении транспортного средства. Данные только фи-зикального исследования ведут к диагностической ошибке у 10-20% пострадавших. Экстрааб_доминальные повреждения выявляются у 70% пациентов с травмой живота из тех, кто был доставлен в госпиталь живым. Боль в животе и болезненность при пальпации, если они имеются, весьма надежные симптомы. Напряжение мышц брюшной стенки, непроизвольная защита при пальпации и симптом Щеткина—Блюмберга — усиление болезненности после резкого отдергивания руки при пальпации — весьма убедительны в отношении повреждения органов брюшной полости. Ценным симп- томом продолжающегося внутрибрюшного кровотечения является повышение артериального давления до нормальных цифр на несколько минут, а затем возврат к гипотонии при быстрой инфузии 500-1000 мл Рингер-лактата. У пострадавших, у которых гипотония обусловлена минимальной крово-потерей иди нейрогенным шоком, такого феномена не наблюдается. Обычно в течение 15-20 мин производят инфузию Рингер-лактата, а тем временем определяют группу крови и проводят перекрестную пробу на совместимость. Ортостатическая гипотония, возникающая при переводе пациента в вертикальное положение, — еще один из достоверных признаков внутрибрюшного кровотечения. Часто едва уловимые симптомы, такие как умеренная тахикардия, тахипноэ, уменьшение пульсового давления и холодная кожа могут быть ранними проявлениями такого кровотечения. Для того, чтобы развилась выраженная гипотония с систолическим давлением ниже 60-70 мм рт. ст., кровопотеря должна составить 30-40% от общего объема циркулирующей крови. Диагностические процедуры. Внезапная острая кровопотеря вначале может никак не отразиться на гемограмме. Концентрация электролитов после травмы редко изменяется, но знать уровень калия в сыворотке крови необходимо, если предполагается операция. Аномальная активность амилазы в крови может наблюдаться у пострадавших с повреждениями двенадцатиперстной кишки, проксимальной части тонкой кишки и поджелудочной железы. Зонд Левина у пострадавших с закрытой травмой живота должен быть введен как можно раньше. Аспирируется содержимое желудка и исследуется на наличие в нем крови. Кроме того, зонд Левина обеспечивает декомпрессию желудка, предотвращает его перерастяжение и возможность аспирации желудочного содержимого при вводе пострадавшего в наркоз. Введение через зонд Левина 30-60 мл антацидного средства нейтрализует желудочное содержимое и сводит в дальнейшем к минимуму неблагоприятный эффект аспирации. Определение напряжения газов в крови должно производиться у всех пострадавших с политравмой и, в особенности, у лиц с повреждениями груди, возможной аспирацией или сопутствующими хроническими заболеваниями легких. Обычные рентгеновские снимки типа обзорной рентгенограммы в передней проекции у пострадавших с закрытой травмой живота не слишком помогают диагностике. Вместе с тем при гематурии выделительная уро-графия может оказаться полезной для оценки состояния мочеполовой системы. Диагностический лаваж полости брюшины у пострадавших с тупой травмой живота позволяет распознавать интраперитонеальные повреждения с точностью до 96-98%. Манипуляция производится у пострадавших с черепно-мозговой травмой, расстройствами сознания, повреждением спинного мозга или с нечеткими абдоминальными симптомами, но не рекомендуется пострадавшим с огнестрельными ранами нижней части груди или живота, колотыми ранами спины, с предшествующими брюшными манипуляциями, расширением кишечника или беременностью позднего срока. Открытый способ — наиболее безопасный, но никогда приемы типа применения чрес-кожного катетера не были успешными. Результаты лапароцентеза, выявляющего более 10-20 мл крови, считаются положительными, и никакого пери-тонеального лаважа не требуется. Если кровь не аспирируется, 1 л физиологического раствора или Рингер-лактата быстро вливают в брюшную полость взрослого пострадавшего. Пациента поворачивают с одного бока на другой, чтобы кровь, если она имеется в полости брюшины, лучше перемешалась с лаважной жидкостью (этот прием, однако, не выполняется при наличии у пострадавшего переломов костей таза или позвоночника). Пустой флакон из-под кровезаменителей опускается затем вниз, и вытекающая по катетеру лаважная жидкость собирается в него. Если при анализе полученной жидкости количество эритроцитов в 1 м3. превышает 100 000 или количество лейкоцитов в 1 мм3 превышает 500, или в ней выявляются желчь, бактерии, пищевые волокна или амилаза, то такой тест считается положительным. Следует помнить, что повреждения диафрагмы, так же как и повреждения двенадцатиперстной кишки, почек или крупных сосудов, расположенных забрюшинно, часто не определяются с помощью перитонеаль-ного лаважа. Другим в высшей степени информативным исследованием пострадавших с закрытой травмой живота является компьютерная томография. Это исследование выполняется только при относительно стабильном состоянии пострадавшего. Оно бывает наиболее точным при перо-ральном и внутривенном введении контрастного вещества. Повреждения забрюшинной части двенадцатиперстной кишки также диагностируются с относительной точностью. Повреждения тонкой кишки во многих центрах часто остаются нераспознанными, и это продолжает оставаться проблемой. Артериография бывает редко показана и применяется для выявления возможного повреждения почечных артерий или местного артериального кровотечения у небольшого числа пострадавших с тяжелыми переломами костей таза. Если зона повреждения сосуда точно устанавливается, показана его лечебная эмболизация. ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЫ Колото-резаные раны. Три метода исследования пострадавших с колото-резаными ранами живота включают обычную ревизию раны у всех пациентов, избирательный'подход на основании выявленных физикальных изменений или ревизию после обнаружения признаков вероятного повреждения органов или сосудов брюшной полости при применении диагностического перитонеального лаважа. Обязательной должна быть операция у пострадавших с колото-резаной раной живота при признаках перитонита, необъяснимого шока, с притуплением перкуторного звука при перкуссии живота, эвисцерацией сальника или внутреннего органа, при наличии крови в желудке, мочевом пузыре или прямой кишке или таких признаков висцеральных повреждений, как пневмопе-ритонеум или смещение внутренних органов, выявляющихся при рентгенографии. При отсутствии этих признаков в отдельных центрах придерживаются избирательной тактики, при которой пострадавшие без очевидных показаний к операции наблюдаются в течение 24-48 ч, после чего обследуются вновь. (В отечественной практике в случае обоснованного подозрения на проникающее ранение живота при отсутствии противопоказаний выполняется лапаротомия. — Прим. ред.) Состояние пострадавших с колото-резаной раной живота, расположенной медиальнее передней подмышечной линии, оценивается клинически. Если нет показаний к операции, применяется местная ревизия раны. Если дно раневого канала не визуализируется или париетальная брюшина оказывается поврежденной, но данные физикального исследования расцениваются как отрицательные, производят диагностический ла-важ. Такой подход уменьшает количество ненужных (как выясняется уже в ходе операции) лапаротомий с 25,6 до 4,1%; 70% этих пациентов избежали операций, тогда как 2,3% из 88 пострадавших, наблюдавшихся вначале, в дальнейшем были прооперированы, при этом никаких осложнений, связанных с отсроченным оперативным вмешательством, у них не было. Если колото-резаная рана располагается ниже уровня сосков, диафрагма и интраперитонеальные структуры оказываются поврежденными у 15% пострадавших. Справедливо и то, что раны боковых поверхностей живота и спины могут также сопровождаться повреждением интраперитонеальных структур. У многих из таких пациентов, однако, нет характерной симптоматики, а повторные физикальное и лабораторное исследования крови снижают частоту ненужных лапаротомий при ранах этой локализации. (В этом случае также оправдано расширение показаний к диагностическому лапароцентезу с лаважем или лапароскопией.) Огнестрельные раны. По сравнению с пострадавшими с колото-резаными ранами живота, у которых частота повреждений внутренних органов колеблется в пределах 30-40%, при огнестрельных ранениях такие повреждения отмечают более чем у 90% пострадавших. Вот почему при огнестрельных ранах с признаками нарушения целостности брюшины, по данным физикального или рентгенологического исследования, как можно раньше производится оперативное вмешательство. Многие авторы придерживаются мнения, что при любом огнестрельном ранении живота показана эксплоративная лапаротомия, поскольку любая пуля, пролетающая вблизи париетальной брюшины, за счет бокового удара может вызвать повреждение внутренних органов. При расположении огнестрельной раны ниже линии сосков и выше краев реберных дуг у 45% пострадавших она может проникать в полость брюшины, и поэтому во многих центрах при ранах такой локализации выполнение лапаротомий обязательно. Оперативная тактика у пострадавших с продолжающимся внутрибрюшинным кровотечением Для спасения пострадавших с продолжающимся внутрибрюшинным кровотечением, связанным с тупой травмой или колото-резаной раной, иногда бывает необходимо проведение в палате неотложной помощи левосторонней перед-небоковой торакотомии для пережатия аорты в грудном отделе. Этот прием может спасти жизнь менее 5% пострадавших с абдоминальной травмой и применяться должен взвешенно, поскольку требует раскрытия еще одной серозной полости, увеличивает постнагрузку на сердце, может нарушить крово-ток в спинном мозгу и, разумеется, неэффективен при кровотечении из крупных вен. (В перспективе более выгодным может оказаться проведение в поврежденный сосуд двухбаллонного зонда с целью окклюзии кровотока в зоне ранения. — Прим. ред.) Кровотечение обычно может быть остановлено путем манипуляций в брюшной полости и, при необходимости, аорта может быть пережата над чревным стволом. Все такие пострадавшие должны быть немедленно доставлены в операционную. У всех пострадавших с абдоминальной травмой, кому показана лапаротомия, она выполняется через срединный вертикальный разрез. Это обеспечивает доступ ко всем отделам брюш-ной^полости. Кроме того, при необходимости этот разрез может быть продлен на любую сторону грудной клетки или вверх для срединной стернотомии. Он также может быть быстро ушит, что важно для уменьшения продолжительности анестезии и операции у пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии. В большинстве случаев кровотечение может быть временно остановлено путем тампонады. ЖЕЛУДОК Проникающие раны желудка встречаются часто, тогда как разрывы его при закрытой травме редки, за исключением случаев, когда травме непосредственно предшествовал прием пищи. Диагностика. Диагноз проникающей раны желудка ставится главным образом на основе определения направления раны живота или поступления крови по зонду, введенному в желудок. При тупой травме живота разрыв желудка обычно бывает обширным и сопровождается массивным загрязнением желудочным содержимым верхних отделов полости брюшины. Гематомы вдоль большой или малой кривизны желудка должны быть вскрыты у всех пострадавших с проникающей раной живота, поскольку они могут прикрывать и маскировать перфорирующую желудок рану. Лечение. Раны желудка ушиваются непрерывным глухим швом из рассасывающегося шовного материала с прошиванием через все слои стенки желудка из-за его обильной васкуляризации. Затем накладывается второй ряд погружных прерывистых матрацных швов из нерассасывающегося шовного материала. Необходимо тщательное обильное промывание полости брюшины от пищевых частиц, чтобы свести к минимуму вероятность послеоперационных внутрибрюшинных абсцессов. После операции отсасывание желудочного содержимого через назогаст-ральный зонд должно осуществляться в течение нескольких дней, пока существует опасность острого послеоперационного расширения желудка. Основными осложнениями после ушивания раны стенки желудка являются кровотечение, подтекание сквозь швы или развитие внутрибрюшинных абсцессов. ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА Разрыв двенадцатиперстной кишки вследствие тупой травмы живота ранее во многих случаях оказывался нераспознанным. У таких пострадавших, непрооперированных в ближайшие 24 ч, летальность составляет 40%. Это повреждение сложно распознать из-за того, что оно часто располагается ретроперитонеально, и вытекающее из кишки содержимое может вызывать минимальное раздражение брюшины. О возможности такого повреждения следует помнить у всех пострадавших, получивших прямой удар в живот, как, например, при ударе верхней частью живота или нижней частью груди о рулевое колесо автомобиля. Боль в области яичка должна вызывать подозрение на забрюшинный разрыв двенадцатиперстной кишки. Перфорация двенадцатиперстной и других отделов тонкой кишки также может сопровождаться болью, иррадиирующей в плечо, грудь и поясницу. Диагностика. Рентгенография живота может выявить воздух около правой почки или вдоль края правой большой поясничной мышцы. Если в забрюшинном пространстве воздуха нет, но подозрение о разрыве кишки остается, полезным может быть нагнетание воздуха через назогастраль-ный зонд, чтобы ретроперитонеальное его скопление стало обширнее и заметнее на рентгеновском снимке. Следующим шагом должна быть ангиография для выяснения, нет ли вытекания контрастного вещества за пределы сосудов. В последние годы улучшение диагностики такого рода повреждений достигнуто за счет комбинации ангиографии с компьютерной томографией. У пострадавших с закрытой травмой или ранением перфорация двенадцатиперстной кишки не распознается из-за неадекватного доступа или недостаточной настойчивости части хирургов. У любого пострадавшего с забрюшин-ной гематомой возле двенадцатиперстной кишки, если имеется крепитация или окрашенная желчью жидкость вдоль латеральных краев кишки, вся за-брюшинная часть кишки должна быть обнажена с помощью приема Кохера (Kocher). Третий и четвертый отделы двенадцатиперстной кишки визуализи-руются после мобилизации слепой кишки, восходящей части ободочной кишки и ее печеночного изгиба, брыжейки этих органов и трейтцевой связки. Если возникает подозрение, что у пострадавшего пропущено повреждение двенадцатиперстной кишки, при релапаротомии обычно выявляется, что брюшина над кишкой приподнята, наблюдаются стекловидный отек, жировые некрозы в зоне восходящеи и поперечной ободочной кишки и забрюшинная флегмона. Лечение. При простой перфорации двенадцатиперстной кишки рана ушивается непрерывным глухим швом рассасывающимся шовным материалом 3-0 через все слои стенки, а затем снаружи — еще одним рядом прерывистых матрацных швов из нерассасывающегося шовного материала с прошива-нием через мышечный и серозный слои. При более широкой ране или при разрыве стенки кишки хирург делает выбор между анастомозом открытого конца или бока Y-образной петли тощей кишки по Ру с дефектом двенадцатиперстной кишки, полным разделением двенадцатиперстной кишки с последующим ее сшиванием «конец в конец», или разделением кишки, ушивани-ем наглухо обоих ее концов и наложением гастроэнтероанастомоза. В редких случаях может потребоваться даже панкреатодуоденальная резекция при нежизнеспособности тканей двенадцатиперстной кишки и периампу-лярной зоны. При трудностях ушивания дефекта кишки, очень тяжелом ее повреждении или сочетании повреждения кишки и поджелудочной железы применяют вспомогательный прием типа дуоденальной «дивертикулизации». При этой операции антральный отдел желудка удаляется, культя двенадцатиперстной кишки ушивается и выполняются ваготомия и гастроеюностомия. В дополнение делается интубационная дуоденостомия, чтобы уменьшить возможность несостоятельности швов на двенадцатиперстной кишке. Зона повреждения кишки и поджелудочной железы широко дренируется. Жел-чевыводящие пути дренируются введением Т-образной дренажной трубки в общий желчный проток или путем холецистостомии. Альтернативным методом отведения желудочного содержимого от сильно поврежденной двенадцатиперстной кишки является выключение привратника с гастроею-ностомией. Дистальная гастротомия делается на большой кривизне в ант-ральном отделе. Привратник затем ушивается полипропиленовым шовным материалом и выполняется передняя гастроеюностомия. Выключение привратника обычно сохраняется примерно на протяжении 3 нед, что должно уменьшать частоту образования дуоденальных свищей при тяжелых повреждениях кишки или сочетанном ее повреждении с нарушениями поджелудочной железы. Рядом с ушитыми крупными дефектами кишки устанавливают дренажи различных типов. Послеоперационное лечение. Для достижения заживления повреждений двенадцатиперстной кишки обычно используют декомпрессивную назогастральную интубацию. Если сформировался свищ, в него должна быть введена дренажная трубка для длительного активного отсасывания содержимого из сформировавшегося свищевого канала. Питание пациента должно осуществляться через еюностому или путем внутривенной гипер-алиментации. Разумна попытка консервативного лечения в течение нескольких недель, прежде чем будет принято решение об оперативном закрытии свищевого хода. Если это необходимо, свищ обнажается в месте его выхода из двенадцатиперстной кишки и делается анастомоз между кишкой в зоне свища и проксимальной частью Y-образной петли тощей кишки по Ру. Интрамуральная гематома двенадцатиперстной кишки Закрытая травма верхних отделов живота может сопровождаться разрывом сосудов в подслизистом слое стенки двенадцатиперстной кишки, что ведет к образованию колбасовидного вздутия, которое может вызывать частичную или полную обструкцию просвета кишки. Рентгеновский снимок может демонстрировать некие патологические изменения в правом верхнем квадранте живота и исчезновение тени правой большой поясничной мышцы. Серийная рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта обычно помогает диагностике, демонстрируя расширение просвета двенадцатиперстной кишки с появлением «спиральной пружины» во втором и третьем отделах кишки в результате клапанообразного перекрытия ее просвета интрамуральной гематомой. Если нет указаний на перфорацию гематомы, большинству пациентов проводится консервативное лечение, состоящее в отсасывании желудочного содержимого через назогастральный зонд и внутривенной гиперали-ментации в течение нескольких недель, после чего гематома обычно рассасывается. Если необходима операция, то осуществляется простая эвакуация гематомы. ТОНКАЯ КИШКА 80% от числа повреждений кишечника локализуется на отрезке между началом тощей кишки и терминальным отделом подвздошной; из остальных 20% по 10% приходится на повреждения двенадцатиперстной и толстой кишки. Тупая травма тонкой кишки может быть результатом сдавления ее между позвоночником и рулевым колесом автомобиля или результатом действия силы, смещающей органы брюшной полости. Брыжейка может быть разорвана, особенно при травме живота, ремнем безопасности автомобиля. Такой разрыв нарушает кровоток в определенном сегменте кишки. Проникающие раны, особенно связанные с ударом ножом или действием низкоскоростных ранящих объектов, обычно сопровождаются перфорацией сегментов кишки, прилежащих к брюшной стенке. Лечение. Одиночные небольшие раны тонкой кишки могут быть надежно ушиты однорядным прерывистым матрацным швом из нерассасывающегося шовного материала, который захватывает и вворачивает серозную и мышечную оболочки и подслизистый слой кишки. Два небольших перфоративных отверстия, располагающиеся близко друг от друга, могут быть преобразованы в один дефект и ушиты как обычная линейная рана. Длинные линейные разрывы стенки кишки также следует ушивать однорядным швом из нерассасывающегося шовного материала после перевязки тем же материалом всех кровоточащих сосудов. Такие продольные раны лучше ушивать в поперечном направлении. При обширных взрывных и контузионных травмах кишки поврежденный сегмент удаляют. Так же поступают, если имеются множественные раны кишки на коротком ее отрезке. Любой некротизированный или потенциально некротизирующийся потом сегмент кишки и ее брыжейки подлежат резекции. ОБОДОЧНАЯ КИШКА Большинство повреждений толстой кишки, полученных в боевых условиях, заканчиваются наложением колостомы. При ранениях ножом или низкоскоростным ранящим снарядом в условиях мирного времени в последнее время придерживаются, однако, традиционной тактики. Происхождение. Закрытые травмы ободочной кишки редки и могут возникать при ректороманоскопии, клизмах или при анальном сексе. Перфорация ободочной или прямой кишки может произойти по неосторожности хирурга во время сложных операций на тазовых органах, а также при ножевых и огнестрельных ранениях. Диагностика. Ректальное исследование и ректороманоскопия должны занимать ведущее место при обследовании пострадавших с подозрением на повреждение толстой кишки. Рентгенография живота производится с целью обнаружения свободного воздуха в полости брюшины. Исследования с кон-трастированием кишки должны проводиться редко и очень осторожно из-за высокой частоты осложнений и летальности, связанных с вытеканием бариевой взвеси и каловых масс в полость брюшины. Предпочтение должно отдаваться водорастворимым рентгеноконтрастным препаратам. Лечение. Небольшие раны, располагающиеся по свободному краю кишки с минимальным разрушением ткани и минимальным загрязнением полости брюшины или отсутствием его (включая раны нисходящей ободочной кишки) и без сочетанных повреждений других органов живота, могут быть ушиты простым двухрядным швом. При ранениях высокоскоростными ранящими снарядами, сопровождающихся шоком, обширной контаминацией брюшины каловыми массами и тяжелыми ранениями других органов, первичное ушивание раны толстой кишки применяется редко или вообще не применяется. Альтернативным методом лечения, когда желателен первичный шов кишки, но состояние больного делает необходимым наблюдение за заживлением, служит экстраперитонизация поврежденного участка. Раны внутрибрюшинной части ободочной кишки, причиненные высокоскоростными ранящими снарядами, сопровождаются обширным разрушением тканей .или относятся к крупным и имеют рвано-ушибленные края, или располагаются рядом с брыжейкой, или захватывают ее — такие раны не должны ушиваться первично. Если это рана ободочной кишки, она может быть выведена на переднюю поверхность брюшной стенки в виде колостомы. Точно также, если с момента ранения до начала хирургической обработки прошло много времени, что обеспечивает обсеменение полости брюшины большим количеством бактерий, должна быть выполнена одна из разновидностей колостомы: или в виде экстраперитонизации раны кишки, или в виде отводящей колостомы (под этим понимается противоестественный задний проход. — Прим. ред.). После этого разрешается накладывать первичный шов на дистальные раны. Когда имеются сочетанные поражения других полых органов, хотя сама рана толстой кишки и могла бы быть ушита первичным швом, показано наложение колостомы. Локализованные раны слепой и восходящей ободочной кишки, если есть показания к наложению первичного шва, могут быть ушиты таким швом, но при этом дополнительно выполняется аппендостомия. При этом способе после ушивания раны толстой кишки и аппендэктомии через культю червеобразного отростка вводится дренажная трубка для декомпрессии кишки. Забрюшинная перфорация прямой кишки наилучшим образом лечится созданием двуствольной проксимальной колостомы и установкой пресакрального дренажа позади кишки. Такой дренаж необходим даже В тех случаях, когда рана прямой кишки была ушита и была наложена отводящая колостома. Серьезные раны промежности лечатся таким же образом, чтобы раннее отведение кала позволило избежать сепсиса. Раннее закрытие колостомы показано у пациентов, которые полностью выздоровели и не имеют повреждений ободочной кишки дистальнее колостомы. ПЕЧЕНЬ Около 80% повреждений печени являются результатом проникающих ранений и лишь 15-20% — результатом тупой травмы. В прошлые годы общая летальность при травмах печени составляла около 10-15%. Здесь многое зависит от характера раны: при колото-резаных ранах летальность составляет всего 1%, в то время как при тяжелых повреждениях печени с поражением печеночных вен она может составлять 45-50%. Разрывы печени, выявляемые с помощью компьютерной томографии, если они не сопровождаются значительной гипотонией, можно лечить консервативно. Лечение. Прием Прингла (Pringle) и компрессия применяются у пострадавших со значительными повреждениями печени. Существует общепринятое положение о том, что при нормальной температуре безопасный период полного пережатия сосудов печени составляет до 60 мин без повреждения структуры гепатоцитов. Этим приемом остановка кровотечения из крупных печеночных вен не достигается. Лечение с помощью дренирования. Дренирование с отсасыванием крови применяется у пострадавших, у которых кровотечение из печени прекращается спонтанно ко времени лапаротомии. Дренажи Пенроуза (Penrose) оставляют на месте на 5-10 дней, после чего постепенно удаляют в течение 3-дневного периода. Наложение швов, остановка кровотечения и дренирование. Предпочтительной является перевязка отдельных сосудов. Рана может быть ушита прерывистым швом с использованием хромированного шовного материала 2-0 или 0, при этом швы накладываются с помощью тупой 5-сантиметровой «печеночной иглы», вкалываемой на глубину 2-3 см, отступя от краев раны на 2 см. Если швы прорезаются, используется прокладка из хорошо васкуляри-зированного участка сальника. При более поверхностных ранах у отдельных пациентов может быть применен микрокристаллический порошкообразный коллаген или авитен. Для остановки паренхиматозного кровотечения может применяться аргоновый коагулятор. По поводу целесообразности ушивания как входного, так и выходного от-. верстий длинного раневого канала после огнестрельного ранения печени единого мнения нет. Наложение швов на оба отверстия останавливает кровотечение из сосудов подкапсульной зоны, которые чаще всего фигурируют в качестве источника такого кровотечения. Если кровь продолжает сочиться из ушитой раны или если наблюдается увеличение размеров печени в течение 10 мин после наложения швов, раневой канал должен быть раскрыт. Перевязка внепеченочных артерий используется в случаях, когда с помощью приема Прингла удается остановить кровотечение из печени, а прямое исследование участка разрыва печени не выявляет дискретных источников артериального кровотечения. Эта ситуация возникает редко. Крупные разрывы печени, при которых с помощью селективной перевязки удается остановить кровотечение, целесообразно заполнять васкуляризи-рованной прядью сальника, используемой в качестве аутогенного тампона. Резекция. Хирургическая обработка раны печени путем ее резекции осуществляется в случаях ран с размозженными краями, возникших в результате выстрела или тяжелой закрытой травмы. Зона резекции должна отстоять на 2-3 см от краев разрыва, а кровотечение в ходе резекции останавливается путем пальцевого надавливания и/или временной окклюзии с помощью приема Прингла. Небольшое подкравливание из зоны резекции может быть устранено введением в трещину в печеночной ткани жизнеспособной пряди сальника. Анатомическая печеночная лобэктомия рассматривается как резервный вариант лечения у пострадавших, у которых наложение швов 'не дало желаемого результата, а нетипичная резекция или гепатотомия с внутрипеченоч-ным гемостазом невозможны из-за анатомических особенностей локализации повреждения или если путем окклюзии печеночной артерии остановить кровотечение не удается. Если необходим более широкий доступ для выполнения резекции печени, чаще используется срединная стернотомия, нежели правосторонний торакоабдоминальный разрез. Печеночно-двенадцатиперст-ная связка пережимается атравматическим зажимом, и резекция выполняется путем тупой пальцевой препаровки печеночной ткани. Поскольку срединная печеночная вена разделяет правую и левую доли печени, линия резекции должна проходить правее или левее этой вены в зависимости от того, осуществляется правосторонняя или левосторонняя лобэктомия. После повреждения печени установка Т-образного дренажа не показана. Когда у пострадавшего наблюдается кровотечение из расположенной позади печени нижней полой вены или из задних печеночных вен, используется один из следующих приемов выделения сосудов. Первый из них основан на наложении на аорту окклюзионного сосудистого зажима как раз под диафрагмой, на ворота печени и на нижнюю полую вену ниже и выше печени. Альтернативным приемом служит введение интубационной трубки или баллонного катетера через ушко правого предсердия вниз в нижнюю полую вену, ниже уровня впадения в нее почечных вен, в комбинации с приемом Прингла. Путем раздувания манжетки интубационной трубки или затягивания турникета Румеля на нижней полой вене выше впадения в нее печеночных вен, а также затягивания такого же турникета вокруг вены вблизи сердца, ток крови из нижней половины тела направляют в большей мере через такой шунт, нежели через расположенную за печенью часть полой вены. На материале 60 пострадавших Уолт (Walt) установил, что при таком шунтировании выживаемость пациентов составляет 20%, тогда как без шунтирования эти люди бы не выжили. В отдельных случаях целесообразно сдавить поврежденную долю печени у пострадавшего с явлениями коагулопатии. Обычно используют сухие лапаротомные компрессы (большие марлевые тампоны), которые удаляют через 1-2 дня после операции, когда состояние пациента стабилизируется. Операция «повторного осмотра» имеет важное значение, поскольку позволяет осуществить дальнейшее удаление нежизнеспособных тканей, промывание околопеченочных пространств и установку чистых дренажей вокруг печени. Подкапсульная гематома Подкапсульная гематома может самостоятельно рассосаться, увеличиться и вскрыться с развитием позднего внутрибрюшинного кровотечения, нагно-иться с образованием абсцесса печени или прорваться в желчные протоки и вызвать гемобилию. В настоящее время за пациентами со стабильным состоянием с подкапсульной гематомой, выявленной при компьютерной то-мографии, рекомендуется наблюдение. Очень крупные пальпируемые томы в целом протекают плохо, и у этойкатегории больных операции может быть более предпочтительной. Если имеется подозрение на продол жающееся внутрипеченочное кровотечение, стоит применить печеночную артериографию с селективной эмболизацией сосудов кровоточащей зоны Гемобилия Для этой редкой ситуации характерна триада, включающая рвоту кровью или выделение ее из кишечника, механическую желтуху и коликообразную боль в животе. Если раньше для борьбы с этим послеоперационным осложнением применяли перевязку печеночных артерий вне печени, то те-перь методом выбора может быть эмболизация кровоточащей артериальной ветви. В некоторых случаях требуется резекция пораженного участка печени или гепатотомия с перевязкой кровоточащего сосуда. Осложнения. Основные несмертельные осложнения возникают примерно у 20% пострадавших с повреждениями печени. Их спектр колеблется от легочных осложнений до внутрибрюшинных околопеченочных абсцессов с частотой 4,5-20%. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ Лучшим методом лечения при прободении или разрыве желчного пузыря является холецистэктомия, однако при тяжелом состоянии пострадавшего может быть выполнена зондовая холецистостомия. В послеоперационном периоде через этот зонд выполняют холангиографию. Если выясняется, что изменений желчного пузыря и желчных протоков нет, зонд из холецистостомы удаляется. ВОРОТА ПЕЧЕНИ Когда рана проникает в область ворот печени и оказываются задеты печеночная артерия и воротная вена, летальность, обусловленная массивной кровопотерей, чрезвычайно высока. Если пострадавший доживает до эксплоративной лапаротомии, первоначально заметного кровотечения из под-печеночного пространства может не наблюдаться. При дальнейшем рассечении тканей свертки крови, которые могли сформироваться и затампонировать кровоточащие зоны повреждения воротной вены, печеночной артерии" или их ветвей, могут сместиться. В этом случае прием Прингла должен быть применен по возможности проксимальнее, так же как другой сосудистый зажим должен быть наложен на печеночно-две-надцатиперстную связку как можно ближе к печени. Повреждения сосудов в области ворот печени после подхода к ним ушиваются прочным швом шовным материалом 5-0. При повреждении внепеченочных жел-чевыводящих протоков их неполные разрывы могут первично ушиваться с постановкой Т-образного дренажа или без него. Полное пересечение этих протоков обычно сопровождается нарушением кровообращения в краях поврежденного протока, и первичный анастомоз «конец в конец» может быть выполнен только с излишним натяжением тканей. Поэтому более ч предпочтительны операции холедохоеюностомии с Y-образной петлей по Ру или холедоходуоденостомии «конец в бок». При закрытой травме желчных протоков диагностика их повреждения может оказаться поздней из-за того, что подтекание желчи минимально. При известных обстоятельствах появление асцита, желтухи и истощения должны вызвать у врача подозрение, не пропущен9 ли такое повреждение. При полном разрыве внепеченочных желчевыводящих протоков в результате тупой травмы в ходе операции предпочтение отдается холедохоеюностомии с Y-образной петлей по Ру. Холедоходуоденостомия может быть альтернативным вариантом, однако подтекание из швов этого анастомоза приведет к латеральному дуоденальному свищу. ВОРОТНАЯ ВЕН А Примерно 90% повреждений воротной вены является результатом проникающих ранений живота, и большая их часть сочетается с другими сосудистыми или висцеральными повреждениями — ранениями нижней полой вены, печени, поджелудочной железы и желудка. Наложение бокового шва, если это возможно, служит оптимальным методом лечения. Предпочтение может быть отдано вшиванию аутовеноз-ного трансплантата для закрытия дефекта в стенке воротной вены и наложению портокавального шунта, если общее состояние пострадавшего стабильное, а проксимальный и дистальный края поврежденной вены подходят для вшивания трансплантата. Если наряду с ранением вены имеются тяжелые сочетанные ранения, перевязка воротной вены может спасти жизнь пострадавшему. Даже несмотря на то, что перевязка воротной вены может вызвать портальную гипертензию, при разрыве вены выживаемость может составить до 80%. У тех, у кого повреждение воротной вены сочетается с повреждением печеночной артерии, ушивание последней производят после перевязки поврежденной вены. Из-за прекращения оттока веноз1\ой крови от непарных органов живота в них развивается острая гиперемия, что сопровождается возникающей одновременно периферической гиповолемией. Пациенты погибают от такого венозного застоя во внутренних органах после перевязки воротной вены. В связи с этим может потребоваться переливание избыточных объемов крови, почти равных объему всей собственной крови пациента. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Около 70% повреждений поджелудочной железы связано с проникающими ранениями, тогда как 30% — с тупой травмой. Диагностика. Поскольку повреждения поджелудочной железы при проникающих ранениях являются лишь одной из составляющих комбинированного ранения, их диагностика у таких пострадавших обычно осуществляется в ходе операции. У пострадавших с тупой травмой эти повреждения могут протекать скрыто из-за отсутствия боли в животе и неспецифического характера повышения активности сывороточной амилазы. Даже при полном поперечном повреждении железы только у 65% пострадавших повышается уровень активности амилазы в крови. Повышение этой активности при отсутствии перито-неальных знаков не может служить показанием к эксплоративной лапаротомии. Повышенная активность амилазы в лаважной жидкости из полости брюшины чаще обнаруживается при повреждениях тонкой кишки, нежели поджелудочной железы. Приблизительно у 30% пациентов с гиперамилазе-мией нет значительной травмы поджелудочной железы. Обычная рентгенография органов живота может выявить исчезновение контуров большой поясничной мышцы или смещение желудка, но редко дает пользу для диагностики. Для распознавания таких скрытых повреждений в последние годы более полезной становится компьютерная томография. Другим возможным диагностическим приемом служит эндоскопическая ретроградная холангиопанкреа-тография, когда есть подозрение на повреждение железы, но других рентгенологических находок нет. Оперативное лечение. Простой ушиб поджелудочной железы без разрыва капсулы или протоков и без продолжающегося кровотечения не требует ушивания или хирургической обработки. При таких повреждениях к месту ушиба железы подводят отводной дренаж, выводящийся на поверхность по кратчайшему пути. Когда поджелудочная железа оказывается пересеченной левее брыжеечных сосудов, операцией выбора является резекция хвоста поджелудочной железы со спленэктомией или без нее. При резекции хвоста железы ее культя обрезается с образованием подобия рыбьего рта. Пересеченный вирсунгов проток в оставшейся проксимальной части железы перевязывается тонким цельнотянутым нерассасывающимся шовным материалом типа пролена путем прошивания через ее толщу. Альтернативный подход заключается в применении автостеплера после того как проксимальнее будут перевязаны сосуды. Примерно у 25% пациентов, перенесших резекцию хвоста поджелудочной железы, развиваются внутрибрюшные абсцессы. В том случае, если железа пересечена правее брыжеечных сосудов, производят наложение панкреатоеюноанастомоза между хвостом поджелудочной железы и Y-образной петлей по Ру, а культю проксимальной ее части ушивают. Такой анастомоз выполняют, используя непрерывные швы, накладывая их отступя примерно 1 см и в один ряд. Целесообразность такой операции состоит в том, что примерно у половины пациентов, у которых было резецировано 80% ткани поджелудочной железы, развивается гипергликемия, у половины из них требующая инсулинотерапии. Лечение небольших повреждений поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки производится для каждого из органов соответствующим образом, однако плюс к этому выполняется проксимальный отвод типа дуоденальной «дивертикулизации» по Берне или выключение привратника с наложением гастроеюностомы. Панкреатодуоденальная резекция показана в редких случаях, за исключением тех, когда бывает размозжена головка поджелудочной железы или оказывается деваскуляризированным целый сегмент двенадцатиперстной кишки. Осложнения. К наиболее частым осложнениям относят свищи панкреатических протоков; большинство из них закрывается в течение 1 мес. Таким пострадавшим бывает полезной нутритивная поддержка путем внутривенного введения соответствующих растворов, поскольку обеспечивает великолепный алиментарный и азотистый баланс без какой-либо стимуляции поджелудочной железы. Соматостатин уменьшает панкреатическую секрецию. Формирование псевдокист в поджелудочной железе отмечается редко, если были осуществлены адекватная ревизия и обработка поврежденной железы. Существование свищей панкреатических протоков может приводить к образованию абсцессов в малом сальнике и род диафрагмой. Большинство пациентов, у которых развиваются такие абсцессы, обычно имеют сочетанные повреждения других органов пищеварения и селезенки. Летальность. Летальность после колото-резаных повреждений поджелудочной железы составляет 5%, после огнестрельных — 22%, после тупой травмы — 19%. СЕЛЕЗЕНКА Селезенка — это орган, который наиболее часто повреждается при закрытой травме живота: ее повреждения встречаются у каждого четвертого пострадавшего с повреждением органов живота в результате тупой травмы. Приблизительно у 30-40% таких пострадавших отмечается гипотония с уровнем систолического артериального давления ниже 100 мм рт. ст. После травмы, пусть даже незначительной, при повреждении селезенки отмечают боль в животе, преимущественно в левом верхнем его квадранте, боль в левом плече и обморочное состояние, которые очень симптоматичны для такого повреждения. Подъем ножного конца кровати или надавливание в области левого подреберья могут в ряде случаев вызывать боль в левом надплечье. Обычно в процессе диагностики выявляются снижение гематокрита, лейкоцитоз более 15 • 109кл/л, рентгенографическая картина перелома нижних ребер слева, смещения желудка, утрата на снимке контуров селезенки. Лапаро-центез и лаваж брюшной полости для диагностики в сомнительных случаях весьма полезны. Компьютерная томография теперь является предпочтительным диагностическим методом как у детей, так и у взрослых. Частота поздних (вторичных) разрывов селезенки на материале более чем 600 пострадавших составляет менее 1%. Лечение. Из-за значительной частоты инфекционных заболеваний и осложнений, возникающих после спленэктомии у детей и четко прослеженных, однако гораздо более редких у взрослых, хирургическое восстановление целостности* селезенки и неоперативные методы лечения в последние годы становятся все более популярными как в педиатрической, так и во взрослой практике. У детей на протяжении многих лет предпочтение чаще отдается неоперативным методам: 90% из них лечатся без хирургического вмешательства. Такая же тенденция, только в меньшей степени выраженная, имеет место и при травме селезенки у взрослых: у 31% пострадавших наблюдения и консервативного лечения недостаточно и требуется операция в связи с продолжающимся кровотечением. Если выбран оперативный метод лечения, то остановка кровотечения из поврежденной селезенки может быть достигнута местным применением гемостатических препаратов, наложением швов или резекцией деваскуля-ризированного участка. Противопоказаниями к применению органосохра-няющих методов служат нестабильность общего состояния пострадавшего, разрыв селезенки или ее обширная фрагментация, обширное повреждение сосудов в области ее ворот или невозможность достижения гемо-стаза в месте разрыва. Рациональным подходом к решению проблемы является сохранение селезенки при тщательном анализе всех обстоятельств во время операции У конкретного пострадавшего. Методы ведения пациентов могут заключаться в следующем: 1) неприменении лечебных воздействий при некро-воточащих разрывах капсулы, 2) местном применении микрофибриллярного коллагена или других гемостатических препаратов по поводу небольших разрывов с минимальным кровотечением, 3) ушивании разрывов при .более обширных повреждениях, 4) резекции участков селезенки, не захватывающих ее ворот. Противопоказаниями к сохранению органа являются: 1) нестабильное общее состояние пациента, связанное с тяжелыми сочетанными повреждениями, 2) разрыв селезенки или ее обширная фрагментация, 3) обширные повреждения сосудов в области ее ворот, 4) невозможность остановки кровотечения из разрыва. Относительные противопоказания включают значительное загрязнение брюшинной полости из-за сочетанного повреждения кишечника и разрыва болезненно измененной селезенки. После спленэктомии у детей многие авторы настаивают на пенициллиновой профилактике, пока ребенку не исполнится 5 лет, а некоторые рекомендуют ее продление до подросткового возраста. Также после спленэктомии рекомендуется вакцинация против пневмококков и Н. influenza. При малейшем повышении температуры пациенты, у которых была удалена селезенка, нуждаются в раннем и как можно более пристальном внимании со стороны врача. Летальность после спленэктомии зависит в первую очередь от наличия других повреждений при сочетанной травме, от механизма повреждения, возраста пострадавшего и признаков шока в момент госпитализации. В среднем она составляет около 10%. ЗАБРЮШИННАЯ ГЕМАТОМА Диагностика. Боль в животе наблюдается примерно у 60% пострадавших и боль в спине — у 25%. Иногда пальпируется болезненная припухлость, а также определяется притупление перкуторного звука по фланкам живота. Через несколько часов после травмы по фланкам и со стороны спины может отмечаться симптом Грей—Тернера (Grey—Turner), но он не является ключевым в постановке правильного диагноза. Наличие переломов костей таза, выявляемых на рентгенограмме, косвенно указывает на возможность забрюшинной гематомы. Другим признаком может служить исчезновение тени большой поясничной мышцы. Лечение. В зависимости от возникающих проблем забрюшинное пространство условно делят на три области. Область I — верхняя центральная, которую необходимо осматривать у пострадавших с тупой травмой или проникающей раной живота. Область II — правый и левый фланки. Ее ревизию проводят только у пострадавших с проникающей раной, но не у пациентов с тупой травмой, у которых предоперационная рентгенография не выявляет существенных повреждений почек. Если необходимо осмотреть фасцию Геро-ты (почечную фасцию. — Прим. перев.), со стороны срединной линии осматривают почечную артерию и вену. Область III — тазовая, и эта гематома не открывается, если нет основательного подозрения на повреждения крупных сосудов, к которым может подойти хирург. При крупных тазовых гематомах, недоступных для точных хирургических манипуляций, для остановки кровотечения используют введение крупных тазовых тампонов или послеоперационную селективную ангиографию с эмболизацией сосудов. НИЖНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА Инфраренальная часть нижней полой вены — наиболее подверженная травме и наиболее часто повреждаемая часть сосуда. Большинство ее повреждений возникает в результате проникающих ранений. Диагностика. При проникающей ране с повреждением нижней полой вены обычно оказываются поврежденными другие забрюшинные сосудистые структуры или внутренние органы живота, в связи с чем вопрос о том, нужна ли операция, практически не возникает. Лечение. У пострадавших с продолжающимся к моменту операции кровотечением летальность достигает 80%, тогда как при выполнении тампонады она составляет лишь 15-20%. Доступ к нижней полой вене осуществляется путем отведения медиально правых отделов ободочной кишки, двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. Если имеются множественные раны нижней полой вены, требующие сложного ушива-ния, или если пострадавший находится в состоянии глубокой гипотонии, может быть выполнена Инфраренальная перевязка вены. Перевязку выше почечных вен, однако, делать нельзя. Подходом к ушиванию ран нижней полой вены на участке, расположенном позади печени, может служить использование чреспредсердного сосудистого шунта, как это уже было описано в рубрике, посвященной ранам печени. Осложнения и летальность. Иногда после ушивания раны нижней полой вены возникает тромбоз подвздошных и бедренных вен. Летальность у пострадавших со сходными боковыми ранами нижней полой вены в одной серии составила 11%, но при ранении более чем одного сосуда умерли 67% пострадавших. ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ Большинство повреждений матки — следствие проникающих ран, ни одного случая разрыва неувеличенной матки при тупой травме не зарегистрировано. Разрыв беременной матки вследствие тупой травмы живота редко, но случается. Наиболее частой причиной гибели плода при автомобильных катастрофах является гибель матери. Поэтому ранняя диагностика и лечение разрыва матки у матери — необходимое условие выживания плода. Лечение. У большинства пациенток повреждение матки проявляется быстрым темпом внутрибрюшинного кровотечения, для остановки которого требуется экстренная лапаротомия. Раны матки и придатков ушивают восьмеркообразными швами из хромированного кетгута, дренажи в большинстве случаев не устанавливают. Если требуется экстирпация матки, лучше оставить вагинальный рукав частично открытым с учетом высокой вероятности формирования тазового абсцесса. В редких случаях может быть необходимо выполнение билатеральной перевязки подчревных артерий, когда имеется массивное неостанавливающееся кровотечение из внутренних половых органов. Примерно 80% пациенток с повреждениями матки во время беременности могут рожать естественным путем без каких-либо проблем. БРЮШНАЯ СТЕНКА Гематома в толще прямой мышцы живота располагается ниже пупка в 80% случаев. Чтобы отличить эту гематому от интраперитонеальных уплотнений, пострадавшего следует попросить поднять руки, преодолевая сопротивление врача, который их держит: уплотнение должно исчезнуть, если оно находится внутрибрюшинно, и остаться таким же, если оно расположено в брюшной стенке.