Глава 7 ОЖОГИ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ОБОЖЖЕННЫМ ЛЕТАЛЬНОСТЬ И ИСХОД ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ОБОЖЖЕННОГО ПОДДЕРЖАНИЕ ЖИДКОСТНОГО БАЛАНСА ПОДДЕРЖАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОЦИРКУЛЯЦИИ ДРУГИЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВЫХ РАН ЗАКРЫТИЕ РАН НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА ИНФЕКЦИЯ И ИММУНИТЕТ ОСЛОЖНЕНИЯ ЭЛЕКТРОТРАВМЫ ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ЛЕЧЕНИЕ В ПОЗДНЕМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ОЖОГА ПРОБЛЕМЫ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ Термические ожоги и сходные поражения продолжают оставаться одной из ведущих причин смертности и инвалидизации в США. Клиническая сфера, касающаяся лечения ожогов, включает в себя вопросы жидкостного и электролитного баланса, хирургической инфекции, нутритивной поддержки, поддержки функций сердечной и дыхательной систем и ухода за ожоговой раной. При этом лечение не должно быть направлено только лишь на один из упомянутых аспектов без понимания комплексного характера изменений в организме обожженного. Ожоговые центры лучше оснащены, чтобы обеспечивать долговременное поддерживающее обслуживание пациентов с относительно небольшими ожогами, которые не требуют такой заботы, как стационарные пострадавшие. Эпидемиология В США 500 000 человек ежегодно лечатся в отделениях неотложной помощи, при этом 74 000 пострадавших госпитализируют по поводу ожоговой травмы. Более 200 000 человек получают настолько тяжелые ожоги, что требуется помещение их в специализированные ожоговые центры. 12 000 человек ежегодно умирают от ожоговой травмы. ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ ОБСТАНОВКА Самой обширной группой среди пострадавших с ожогами являются дети до 6 лет, большинству из которых меньше 2 лет. Лица 25-35 лет, у которых ожоги связаны с их профессиональной деятельностью, составляют второй пик. Хотя количество пожилых пациентов невелико, они часто требуют госпитализации в специализированные ожоговые центры. В последние годы выживаемость с возвращением к тому же роду занятий, какой у них был до получения ожогов, среди пожилых лиц повышается быстрее, чем среди всех обожженных. Мужчины преобладают среди обожженных в силу того, что их большинство среди рабочих отраслей тяжелой промышленности, а также из-за особенностей их поведения, связанного с риском. Ожоговая травма — это преимущественно удел лиц с невысоким социально-экономическим статусом. Пользование портативными нагревательными приборами с открытым пламенем, неисправными нагревательными и электрическими приборами, тесные условия проживания и необорудованное помещений датчиками, реагирующими на дым, во многом объясняют такую статистику. Хотя значительный процент-госпитализированных по поводу ожогов злоупотребляют наркотиками и алкоголем, данных о том, что такое поведение способствует увеличению частоты ожогов, нет. Члены семей лиц, злоупотребляющих алкоголем и курением, подвержены более значительному риску получения ожогов. ЭТИОЛОГИЯ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ В центрах по лечению ожогов, расположенных в пригородах или близ нефтеперерабатывающих предприятий, имеется тенденция к лечению большего числа обожженных пламенем, в то время как для центров, расположенных в городах, более характерны пбстрадавшие от ожогов кипятком. Поражения электричеством связаны либо с профессиональной деятельностью, либо со случайными контактами с высоковольтными токонесущими рельсами метро. Связанные с курением пожары и ожоги не поддаются точному учету, поскольку, хотя пожары во многих зданиях почти точно связаны с сигаретами, они не регистрируются как таковые. Ожоги паром встречаются почти исключительно у людей, которые занимаются на производстве продукцией и транспортировкой перегретого пара. Ожоги у детей Более 80% ожогов у детей до 5 лет — это ожоги кипятком или горячей водой. Такие ожоги случаются обычно по недосмотру, когда младенцы или маленькие дети помещаются родителями в ванну, в которую налита слишком горячая вода, а дети сами не могут выбраться из нее. Вдобавок кожа у маленьких детей тоньше, чем у более старших детей или у взрослых, и легче повреждается. Ожоговая травма, особенно у детей, перенесших пересадку кожи, вызывает серьезную задержку роста во время первого года жизни, и это отставание в росте сохраняется по меньшей мере на протяжении 3 лет после травмы. Иногда у детей может сформироваться патологическое поведение, проявляющееся в стремлении наносить себе термические травмы. Оказание помощи обожженным ДОГОСПИТАЛЬНАЯ СОРТИРОВКА ПОСТРАДАВШИХ Процесс ожога тканей человека должен быть остановлен как можно быстрее путем тушения пламени, разведения и смывания химических реактивов при химических ожогах или прекращения контакта пострадавшего с находящимся под напряжением проводником электрического тока. Необходимость в искусственной вентиляции легких зависит как от общего состояния пострадавшего, так и от поражения легких. Если пострадавший получил ожоги в замкнутом пространстве, то у него возможно различной степени тяжести отравление угарным газом, в связи с чем ему необходимо обеспечить дыхание 100% кислородом с помощью плотно прижатой к лицу кислородной маски, обеспечивающей выдох во внешнюю среду. Если у пострадавшего отмечаются расстройства дыхания, должна быть осуществлена интубация трахеи и обеспечена искусственная вентиляция легких. Ожоговые раны должны быть закрыты чистой простыней или марлевыми повязками для предотвращения дальнейшего загрязнения раневой поверхности и для уменьшения боли в зонах поверхностных ожогов. Пострадавшего необходимо укрыть чистым одеялом для сохранения организмом тепла и снижения риска переохлаждения. Пострадавшие с умеренными или сильными поражениями должны быть немедленно доставлены в госпиталь для оказания им там полноценной медицинской помощи. Если транспортировка к месту, где имеются возможности для оказания такой помощи, займет более 45 мин или если у пострадавшего/кроме ожогов, имеется кровопотеря, связанная с сочетанной механической травмой, необходимо начинать внутривенную инфузию физиологического раствора хлорида натрия с помощью системы, введенной в периферическую вену. Использование холодных примочек или упаковок со льдом быстро уменьшит боль в небольших зонах неглубоких ожогов и может также уменьшить объем поражения тканей у тех пострадавших, у которых такое лечение может быть начато через 10-15 мин после ожога. При глубоких ожогах и по прошествии 15 мин после получения ожога примочки и лед не применяют. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Критерии, которыми руководствуются при определении необходимости госпитализации пострадавшего, — это обширность и глубина ожогов, их локализация, возраст пострадавшего, термический или иной характер ожогов, наличие сочетанной механической травмы и существовавших до ожога болезней. Показания к госпитализации пострадавшего в ожоговый центр отражены в табл. 7.1. Различные заболевания, такие как токсический эпидермальный некролиз и другие, сопровождающиеся массивной утратой кожного покрова, сходны с ожогами и их лечение требует такого же оснащения и опыта, как и лечение ожогов. Таблица 7.1. Показания к госпитализации в ожоговое отделение или центр 1. Ожоги II степени* — 15% площади поверхности тела 2. Ожоги III степени — 5% площади поверхности тела (участки таких ожогов требуют хирургического иссечения и закрытия) 3. Ожоги лица, стоп, кистей и промежности 4. Электроожоги 5. Ингаляционные поражения, включая поражения, связанные с вдыханием дыма, и отравление окисью углерода 6. Химические ожоги (такие ожоги требуют продолжительного промывания, имеют значительную глубину и обычно представляют собой ожоги III степени) 7. Сочетанная ожоговая и механическая травма, в том числе с переломами костей, значительной тупой травмой и проникающими ранами 8. Любые ожоги у пострадавших в возрасте до 10 и старше 50 лет 9. Ожоги у пострадавших с сопутствующими серьезными заболеваниями (такими как сахарный диабет, хронический алкоголизм, цирроз печени, заболевания сердца, СПИД) 10. Все дети с подозрением на нанесение ожогов самими себе или с ожогами, полученными в результате пренебрежения родителями своими родительскими обязанностями 11. Инфицированные ожоговые раны, до этого леченные амбулаторно 12. Небольшие ожоги III степени, которые лучше всего лечатся путем иссечения и пересадки кожи 13. Небольшие ожоги у пациентов, которые не могут сами ухаживать за ожоговой раной, не имеющие родственников или того, кто бы за ними ухаживал, предрасположенные к развитию инфекции в ожоговой ране: а) наркоманы б) психически больные или слабоумные в) бездомные г) пострадавшие, имеющие серьезные ожоги и госпитализированные в другие лечебные учреждения д) дети с неблагоприятной ситуацией дома 14. Синдром острой массивной потери кожного покрова, требующий специализированной помощи, которая может быть оказана только в условиях специализированного ожогового центра [синдром Стевенса— Джонсона (Stevens—Johnson), син. — синдром Лайелла, токсический эпидермальный некролиз (прим, перев.), обширные скальпированные раны механического генеза] Незначительные по размерам ожоги должны быть промыты детергентной дезинфицирующей жидкостью, использующейся хирургами для обработки рук, очищены от некротизированных тканей и оставлены открытыми для подсыха-ния. Если применяют повязки, их необходимо менять каждые 3 дня, а рану осматривать. Если заживление раны протекает хорошо, повязки снимают, но если возникает инфекция в ране, пациент должен быть госпитализирован, при этом рану необходимо лечить местным применением соответствующих препаратов на фоне системной антибиотикотерапии. ТРАНСПОРТИРОВКА ОБОЖЖЕННЫХ Транспортировка обожженного должна осуществляться на фоне интенсивной терапии, которая проводится пациенту с целью поддержания стабильного общего состояния и обеспечения безопасной перевозки. Обожженные лучше переносят транспортировку, когда с помощью интенсивной терапии достигается стабильность гемодинамики и функции дыхания. Преемственность лечения и безопасность транспортировки обожженного оптимальны, если врач имеет возможность сопровождать пациента. Стабильное состояние пациента перед началом транспортировки особенно важно для тех из них, кто будет перевозиться вертолетом, в котором ограниченное пространство, слабое освещение, шум и вибрация делают затруднительным все, кроме простейшего наблюдения за пациентом. Противопоказания к транспортировке обожженных чаще всего появляются, когда перевоз авиатранспортом рассматривается как запоздалый и заключаются в наличии у пациента пневмонии, сердечной недостаточности, аритмии, продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения и сепсиса. Все необходимые медицинские документы или их копии должны перевозиться вместе с транспортируемым пациентом. . Летальность и исход Исход лечения у обожженных в значительной степени зависит от их возраста, площади ожога и наличия или отсутствия ингаляционного поражения. Из-за ряда других факторов, таких как сочетанные механические повреждения, сопутствующие хронические заболевания, время с момента ожога до момента госпитализации и обстоятельства получения ожога, простой показатель летальности имеет относительную ценность и часто вводит в заблуждение, когда предпринимаются попытки оценить исход лечения обожженных. Более точные статистические методы, такие как логистическая регрессия или ковариантный анализ, помогают оценить комплексное действие многих факторов и получить более точные данные, по которым можно сравнивать результаты лечебной деятельности различных центров и влияние множества связанных с ожоговой травмой факторов. Общепринятым статистическим показателем для оценки и сравнения летальности среди обожженных является LA50 (площадь ожога, который сопровождается смертью 50% пострадавших с ожогом такой площади). Анализ исходов у 37 000 обожженных, проведенный в 1980 г. в соответствии с Национальной программой сбора и обмена информацией об ожогах, показывает, что общий LA50 для пострадавших в возрасте от 5 до 34 лет составляет 71,2%. Летальность у детей до 4 лет значительно выше, чем у более старших детей или у взрослых. Оценка состояния обожженного АНАМНЕЗ Тщательный сбор анамнеза — одна из наиболее важных и трудновыполнимых задач врача, оказывающего помощь обожженному. Медицинский персонал «скорой помощи», пожарные и персонал отделения неотложной помощи — превосходный источник информации в момент госпитализации пострадавшего. Дата, время получения ожога и его топографическая локализация служат важной информацией для определения врачебной тактики в начале лечения. Помощь, оказывавшаяся непосредственно после получения ожога, особенно если пострадавший был без сознания или у него отмечалась остановка сердечной деятельности или дыхания, должна быть документирована. Дети, у которых на месте получения ожога была зарегистрирована остановка сердечной деятельности с последующей успешной реанимацией, имеют серьезный шанс выжить. Хронические заболевания, в том числе ишемическая боле$нь сердца, сахарный диабет, хронические заболевания легких, атеросклероз мозговых артерий и СПИД отрицательно влияют на исход и должны быть отмечены в истории болезни. При лечении ожогов у детей надо иметь в виду возможность их патологического поведения и самонанесения ожогов. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОЖОГОВ Протяженность, или общая площадь ожогов, определяет потребность в переливаемых жидкостях, дозах лекарственных препаратов и исход. Площадь ожогов традиционно может быть измерена (обычно с известной степенью точности) с помощью «правила девяток» (табл. 7.2). Диаграммы ожогов могут быть использованы для более четкого определения их площади. Точная локализация ожога рисуется на схематичном изображении тела человека; кроме того, зоны ожогов II степени должны, если это возможно, изображаться отдельно от зон ожогов III степени; Площадь ожогов более важна для определения лечебной тактики в первые несколько дней после госпитализации, чем их глубина. Этот показатель становится важным позднее для оценки состояния пациента перед производством хирургических манипуляций и долгосрочных перспектив его реабилитации. Таблица 7.2. «Правило девяток» для подсчета площади ожогов (% к общей площади поверхности тела)
Область тела | Дети | Взрослые
Голова /шея | 18 | 9
Рука | 9 | 9
Туловище спереди | 18 | 18
Туловище сзади | 18 | 18
Нога (от паховой области до кончиков пальцев) | 14 | 18
Ожоги I степени, затрагивающие главным образом эпидермис, чаще всего возникают при длительном воздействии на кожу ультрафиолетовых лучей или кратковременном воздействии на нее тепловой энергии. Эти ожоги в физиологическом плане обычно не существенны и поэтому не включаются в общую площадь ожогов при ее подсчете. Кожа при этих ожогах выглядит розовой или светло-красной, сухой. Пузырей при этом не образуется, и выздоровление наступает через 2-3 дня. Самым лучшим лечением является применение холодных компрессов для уменьшения болевых ощущений. Ожоги, затрагивающие эпидермис и дерму, относятся к ожогам с неполной глубиной поражения, или ожогам II степени. Они в свою очередь могут быть разделены на 3 подтипа: поверхностные, глубокие и промежуточные. Поверхностные ожоги с неполной глубиной поражения легко распознаются по розовой влажной поверхности, характерному формированию пузырей и резкой болезненности при дотрагивании. Они возникают при кратковременном контакте с горячими жидкостями или языками пламени. Эти раны заживают самостоятельно в течение 2 нед с момента ожога. К глубоким ожогам с неполной глубиной поражения относятся раны, заживление которых требует не менее 3 нед. Такое продолжительное заживление часто приводит к формированию гипертрофических рубцов. Глубокие ожоги с повреждением дермы возникают при погружении в горячие жидкости или под воздействием пламени. Поверхность при них имеет характерный ярко-красный или желтовато-белый вид/бывает слегка влажной; чувствительность при покалывании иглой оказывается снижен-"' ной. Если Оптимальное заживление не достигается за счет обычного ежедневного ухода за раной, улучшение результата может быть достигнуто путем пересадки расщепленного по толщине кожного лоскута. При поступлении пострадавшего бывает достаточно сложно достоверно оценить отдельные глубокие ожоги на предмет того, заживут ли они самостоятельно или потребуется пересадка кожи. Эти ожоги наблюдаются от 10 до 14 дней опытным комбустиологом, который должен определить, следует ли отдать предпочтение иссечению и пересадке кожи или предоставить ране возможность заживать самостоятельно. Ожоги с поражением всей толщи кожи, или ожоги III степени, обычно легко распознаются. Они вызываются действием концентрированных агрессивных химических веществ, электротоком высокого напряжения и продолжительным контактом с пламенем или горячими объектами. Обожженная поверхность может выглядеть перламутрово-белой, обугленной или пергаментной, и тромбированные вены могут быть видны через некро-тизированную ткань, называемую струпом. Характерны сухость и нечувствительность поверхности. Ткань при ожогах III степени не эластична, и циркулярные ожоги грудной клетки или конечностей могут потребовать нанесения насечек на струпе. Оценка ожогов у детей младше 4 лет существенно отличается от таковой у детей' более старшего возраста или у взрослых. Площадь поверхности головы у них в пропорциональном отношении гораздо больше. Ожоги, которые бывают более поверхностными у взрослых, при тех же обстоятельствах у маленьких детей оказываются более глубокими. При первичном осмотре ожоги III степени у таких детей имеют характерный насыщенно красный цвет, а типичных ран белого цвета или обугленных у них почти никогда не бывает. Такие ожоги часто первоначально, расцениваются как ожоги II степени. Только по прошествий 4 или 5 дней они принимают классический вид ожогов с поражением всей толщи кожи. ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Пострадавшие с ожогами — это пострадавшие с травмой, и оценка их состояния должна производиться безопасно для них и тщательно с выполнением пунктов, предписываемых «Методическими рекомендациями по поддержанию жизни у пострадавших с тяжелой травмой» Американской коллегии хирургов. Наиболее общей причиной нестабильности состояния пострадавших в раннем периоде являются ингаляционные поражения, сопровождающиеся обширным повреждением слизистых оболочек верхних дыхательных путей с их обструкцией и свисающими лоскутами некротизированной ткани, а также близкие к смертельным отравления угарным газом. Первичный осмотр должен быстро выявить, имеются ли признаки упомянутых поражений. При тщательном повторном осмотре необходимо установить, нет ли у пострадавшего сочетанных механических травм. Изменения неврологического статуса могут указывать на закрытую черепно-мозговую травму. Оценка проявлений основных жизненных функций и Измерение пульса на периферических артериях дают соответствующую информацию, особенно у пострадавших с циркулярными ожогами конечностей. Должно быть выполнено тщательное обследование органов брюшной полости, прежде чем пострадавшему будут назначены анальгетики и седативные препараты. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Полный клинический анализ крови, стандартный набор биохимических показателей крови и содержание в ней электролитов должны быть оценены немедленно после взятия крови на анализ в приемном отделении. Необходимо выполнить исследование газового состава крови и концентрации в ней карбоксигемоглобина, поскольку вдыхание кислорода через маску может скрыть первоначальную тяжесть отравления окисью углерода. Исследование содержания в крови наркотиков и алкоголя помогает оценить ментальный статус пострадавшего и может помочь в дифференциальной диагностике развивающегося абстинентного синдрома. Всем пострадавшим выполняется рентгенография грудной клетки: баро-травма легких при взрыве, попытки пункции и катетеризации подключичной вены и переломы ребер могут вызвать пневмоторакс или гемоторакс. Пострадавшим, получившим сочетанную механическую и ожоговую травму, должна быть выполнена рентгенография всех отделов позвоночника, длинных трубчатых костей и таза. Поддержание жидкостного баланса ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Термическое повреждение кожи проявляется коагуляционным некрозом с тромбозом микрососудов в зонах наиболее глубокого поражения. Окружающая ткань обычно не в такой степени обожжена, в ней неотчетливо выделяются зоны стазов и гиперемии. В этих зонах, потенциально сохраняемых, имеются нарушения микроциркуляции в тканях. Если пострадавшему с обширным термическим ожогом быстро не начата соответствующая инфузионная терапия, возникает ожоговый шок, и поврежденные, но жизнеспособные ткани в ожоговой ране подвергаются некрозу. Кинины, простаноиды, гистамин и кислородные радикалы играют важную роль в определении тяжести поражения тканей. Применение ибупрофена предохраняет от повреждения микрососуды дермы и уменьшает выраженность раннего послеожогового отека. Инфузионная терапия значительно усиливает формирование отека как ,v обожженных, так и необожженных тканей. Отек не является фатальным проявлением ожоговой травмы: с его ликвидацией никаких значительных постоянных повреждений не остается. Жидкость, выходящая из просвета сосудов, близко напоминает плазму как по содержанию белков, так и по содержанию электролитов. Было показано, что потеря натрия у обожженного составляет примерно 0,5-0,6 ммоль/кг массы тела в расчете на процент обожженной поверхности. В результате прямого термического действия на эритроциты развивается острый гемолиз. Связанная с ожоговой травмой активация системы комплемента и соответствующая продукция нейтрофилами свободных радикалов понижает осмотическую стойкость эритроцитов и поддерживает гемолиз на протяжении нескольких дней после ожога. В течение первых 24 ч после травмы относительно часто у молодых и здоровых до этого пациентов гематокрит повышается до 70%. Повышение проницаемости капилляров ведет к снижению объема циркулирующей крови и сердечного выброса. Хотя первоначально системное артериальное давление остается близким к норме, продолжающееся уменьшение объема циркулирующей крови ведет к гипотонии, снижению перфузии периферических тканей и тканевому ацидозу. Потеря жидкости из сосудов настолько быстра при ожогах, превышающих 20-25% площади поверхности тела, что возникает частичная коррекция дефицита объема за счет поступления жидкости из межклеточного пространства. Первоначально повышенная проницаемость капилляров приводит к значительной потере объема циркулирующей плазмы. В течение следующих 24 ч после ожога проницаемость капилляров возвращается к норме, при этом наблюдается небольшое увеличение объема циркулирующей плазмы. Секвестрация жидкости в пораженных: тканях в зоне ожога является основным звеном патогенеза" ожогового шока. После проведения адекватной инфузии кристаллоидов через 12-24 ч сердечный выброс увеличивается до значений, превышающих нормальные, что свидетельствует о начале послеожогового гиперметаболизма. Эти данные подчеркивают первоочередную важность измерения сердечного выброса по сравнению с определением объема циркулирующей крови как критерия при проведении интенсивной терапии. Хотя первоначально у пострадавших может отмечаться гипотония;, связанная с гиповолемией, артериальное давление часто остается или пониженным, или близким к нормальному после начатой адекватной инфузионной терапии при достижении хорошей системной перфузии. Экспериментальные исследования показали, что почки оказываются наименее перфузируемым органом после ожоговой травмы. В ходе инфузионной терапии почечный кровоток возвращается к норме только после восстановления перфузии в других внутренних органах. Таким образом, восстановившаяся перфузия почек свидетельствует о достаточном кровотоке в других внутренних органах. Поэтому диурез — наиболее простой и доступный для оценки показатель, по которому может быть оценена эффективность инфузионной терапии. ВЫБОР РАСТВОРОВ ДЛЯ ИНФУЗИИ В связи с тем что сбалансированные кристаллоидные растворы по концентрации электролитов приближаются к плазме, они применяются как эффективное средство инфузионной терапии при ожоговом шоке. Бакстер (Baxter) рекомендует в качестве такого средства Рингер-лактат как'недорогой, всегда доступный, напоминающий по составу внеклеточную жидкость раствор, который с успехом позволяет проводить инфузионную терапию у пострадавших с тяжелыми ожогами без риска развития осложнений в виде гипергидратации или электролитного дисбаланса. Схемы проведения инфузионной терапии в раннем послеожоговом периоде включают в себя коллоидные препараты, и такие растворы остаются популярными во многих стационарах, занимающихся лечением обожженных. Бакстер показал, что объем плазмы изменяется, независимо от содержания в ней коллоидов, в первые 24 ч после ожога и поэтому от применения коллоидных растворов в этот отрезок времени мало пользы. Основной проблемой в это время является выход коллоидов во внеклеточное пространство. Относительная эффективность коллоидов и кристаллоидов в ходе инфузионной терапии у обожженных была оценена с помощью рандомизированного исследования. Хотя пациенты, получая и коллоидные, и кристаллоидные растворы, требовали значительно меньшей инфузии для восстановления объема циркулирующей крови, чем пациенты, получавшие только кристаллоиды,, различий между двумя группами в отношении сердечного выброса, сократимости левого желудочка сердца и, объема циркулирующей крови к исходу вторых суток после ожога не выявлялось. Объем внеклеточной жидкости в легких у пациентов, получавших коллоиды и кристаллоиды, был выше, а легочные осложнения и смертельные исходы наблюдались чаще. Поэтому введения коллоидов большинству обожженных следует избегать до тех пор, пока проницаемость стенки капилляров не восстановится до нормального уровня. Гипертонические растворы, содержащие в 1 л 250 ммоль хлорида натрия, с успехом используются у пострадавших с тяжелыми ожогами. Основное преимущество гипертонического раствора заключается в том, что для восстановления водно-солевого баланса в первые 24-ч после ожога его требуется меньше. Формирующийся отек меньше, чем при^применении изотонических растворов, и у пострадавших с циркулярными ожогами III степени, при этом реже приходится делать насечки на струпе. Хотя уменьшение объема вводимой жидкости должно приветствоваться в случае пострадавших с ингаляционными поражениями, данных о том, что это в конечном итоге положительно влияет на исход, нет. Применение для инфузий гипертонического раствора ограничено тем, что при этом развивается гипернатриемия, поскольку повышение концентрации натрия в крови более 165 ммоль/л вызывает острую почечную недостаточность. Использование гипертонического раствора дает наилучший эффект в Ожеговых центрах, в которых в качестве местной антибактериальной терапии применяют повязки, смоченные раствором азотнокислого серебра. ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕРВЫЕ 24 ЧАСА Потребность в жидкостях для внутривенного введения в первые 24 ч после ожога прямо зависит от массы тела пациента и удельной площади ожога. Рингер-лактат — наиболее частый солевой раствор, применяемый для инфузионной терапии у обожженных (табл. 7.3). Расчетные формулы служат только инструментом планирования инфузионной терапии у обожженных. Программа последующей терапии зависит от физиологического ответа со стороны организма обожженного на инфузию растворов в течение первого часа. Необходимо учитывать, что переливание больших количеств 5% декстрозы с Рингер-лактатом приводит к поступлению в* организм больших доз декстрозы. Возможной передозировки декстрозы у очень маленьких детей опасаться не надо, поскольку запасы гликогена в печени у них значительно снижены. У таких пострадавших должен осуществляться мониторинговый контроль за концентрацией глюкозы в крови, и им бывает показано дополнительное введение глюкозы. Таблица 7.3. Расчет потребности в растворах для инфузионной терапии у обожженных по методу, применяемому в Нью-Йоркском госпитале
Время после ожога | Взрослые | Дети*
Первые 24 ч | Раствор Рингер-лактата 4 мл /кг массы тела в расчете на процент площади ожога | Раствор Рингер-лактата 4 мл/кг массы тела в расчете на процент площади ожога плюс первые 10 кг — 100 мл/кг, вторые 10 кг — 50 мл/кг, третьи 10 кг — 20 мл/кг
Вторые 24 ч | D5W плюс коллоидсодержащий раствор** 0,5 мл/кг массы тела в расчете на процент площади ожога | D5O 0.45% раствор плюс коллоидсодержащий раствор** 0,5 мл /кг массы тела в расчете на процент площади ожога
* Дети с массой тела около 30 кг. . ** Эквивалентен плазме (5% альбумин в 0,9% растворе хлорида натрия). D5W и D5O — декстроза. ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ВО ВТОРЫЕ 24 ЧАСА Режим введения жидкостей существенно меняется в последующие после ожога 24 ч. Повышенной проницаемости эндотелиальной выстилки микрососудов, отмечавшейся в первые сутки, уже нет, и вводимые коллоиды теперь остаются во внутрисосудистом компартменте. Начало введения коллоидов должно совпадать с началом вторых суток после ожога, обычно это делается в первые 6-8 ч вторых суток. Основным в инфузионной терапии второго дня должно быть достаточное количество жидкости, чтобы обеспечить адекватный диурез и компенсировать потерю воды за счет испарения и других скрытых факторов. Частый анализ содержания натрия в сыворотке крови помогает оптимизировать состав вводимых жидкостей. МОНИТОРИНГОВЫЙ КОНТРОЛЬ , ЗА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИЕЙ Измерение диуреза — наиболее простой и эффективный показатель адекватности проводимой инфузионной терапии. Восстановление эффективного почечного кровотока происходит только после его восстановления в других органах, и достаточное выделение мочи отражает стабилизацию гемодинамики. Желаемый уровень диуреза у взрослых — 40—60 мл/ч, у детей с массой тела до 30 кг — I мл/ч на кг массы тела. Основное исключение из этого правила составляют пациенты с электротравмой и миоглобинурией. Свободный миоглобин токсичен по отношению к эпителию почечных канальцев и может вызывать его острый некроз и анурию. Если у пострадавших в результате электротравмы моча розовая, красная или коричневая, скорость внутривенной инфузии увеличивается для повышения диуреза до 100-150 мл/ч. Если моча темноокрашенная, пациенту начинают вводить бикарбонат натрия для подщелачивания мочи, чтобы ее рН стал выше 5,6, и повышения растворимости миоглобина. В дополнение для форсирования диуреза назначают маннитол. Частота сердечных сокращений, рН крови и артериальное давление являются относительно неспецифичными критериями перфузии органов, и их точность в отражении эффективности инфузионной терапии вариабельна. Артериальное давление трудно измерять на обожженных и отечных конечностях, поэтому его следует оценивать с применением инвазивного мониторинга. К полезным критериям необходимости налаживания инвазивного мониторинга относится потребность в жидкости, составляющая 150-200% от рассчитанной по формуле. Давление заклинивания в легочных капиллярах — весьма полезный критерий оценки объема циркулирующей крови и возможности дополнительной инфузии жидкости. Сердечный выброс — ценный показатель необходимости фармакологической коррекции деятельности сердца. ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ Запаздывание с началом инфузионной терапии делает ишемию тканей более длительной, усиливает в них ацидоз и способствует выработке токсических продуктов, которые повреждают внутреннюю выстилку капилляров и повышают их проницаемость. Это приводит к усилению процессов некробиоза и повышению вероятности летального исхода. Большинство случаев неэффективной инфузионной терапии возникает при недооценке площади ожогов или в тех случаях, когда пострадавший несвоевременно доставляется в ожоговый центр и начало инфузионной терапии оказывается отсроченным. При электротравме объем переливаемых растворов должен быть больше, чем-это рассчитывается только с учетом удельной площади ожогов. Значительные объемы термически поврежденных тканей могут лежать ниже обожженной кожи, что не учитывается при расчете режима инфузионной терапии, и требуется дополнительная жидкость для включения диуреза, чтобы экскретировать пигменты, выделяющиеся из пораженных мышц. Ингаляционные поражения — наиболее частая патология, сопутствующая ожогам. Основной причиной потребности в дополнительных объемах жидкости при этих поражениях является непредсказуемый объем поражения легочной ткани. Сочетанное ингаляционное поражение увеличивает потребность обожженного в переливаемой жидкости на 40-50%. Попытки ограничить объем инфузии и преднамеренно поддерживать гиповолемию приводят только к недостаточности гидратационной терапии. Рассечение струпа часто необходимо при циркулярных ожогах конечностей III степени. Эта операция делает возможной расширение и увеличение объема конечностей, в которых могут накапливаться значительные количества отечной жидкости. После такой операции следует ожидать возникновения олигурии и тахикардии, появление которых требует обязательного увеличения темпов инфузионной терапии. Отравление окисью углерода вызывает сердечную недостаточность. Нарушения сердечной деятельности сохраняются длительное время уже после того, как концентрация карбоксигемоглобина в крови упадет до нуля. Организм таких пациентов плохо откликается на введение жидкости и фармакологическую поддержку сердечной деятельности. Для того чтобы обеспечить должную перфузию тканей, у таких пострадавших часто требуются гораздо большие объемы переливаемых растворов. Ишемическая болезнь сердца и пожилой возраст сопровождаются нарушениями сердечной деятельности, сходными с теми, что наблюдаются при отравлении окисью углерода. Алкогольная кардиомиопатия может дополнять изменения, связанные с острой алкогольной интоксикацией. Гемоди-намические изменения стереотипны для разных форм нарушений сердечной деятельности: для поддержания должного уровня давления в левом предсердии, чтобы попытаться увеличить сердечный выброс, требуется дополнительное введение жидкости. СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ХОДЕ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ Термическое поражение — патология, для которой наиболее характерна массивная потеря жидкости в «третье пространство». Как указывалось выше, в основе физиологической нестабильности в первые 48 ч после ожога лежит гиповолемия, поэтому существенным элементом лечения является восстановление объема циркулирующей крови. Прежде чем назначать какие-либо вазопрессоры для борьбы с шоком; нужно убедиться (лучше всего прямым измерением) в том, что этот объем восполнен адекватно. Низкие дозы донамина — 2-З мкг/(кг*мин) — оказывает; ;уникаль-ное действие в отношении повышения отделения мочи у многая пациент тов. При таких дозах сердечный выброс 1иожет увеличиваться весьма умеренно. Если диурез повышается до требуемого уровня, никаких других медикаментов далее не требуется. Дозы допамина могут быть увеличены у пациентов со сниженным системным сосудистым сопротивлением. Допамин может повышать давление в легочной артерии у обожженных, у которых обычно уже имеется умеренная легочная гипер-тензия. Дозы более 5-10 мкг/(кг*мин) не улучшают функцию правого желудочка сердца у обожженных и могут способствовать усилению застоя крови в легких. Добутамин снижает пред- и постнагрузку и уменьшает застой крови в легких, повышая одновременно сердечный выброс. Если при отсутствии эффекта от низких доз допамина требуется инотропная поддержка, чтобы улучшить диурез, добутамин служит препаратом выбора. Цель инотропной поддержки — повышение сердечного выброса до нормального или повышенного уровня, подходящего для данного периода времени. Препаратов наперстянки следует избегать. При использовании с допа-мином, добутамином или другими адренергическими средствами они не дают никакого дополнительного эффекта. Более того, дигоксин (наиболее часто используемый препарат наперстянки) действует в организме длительно и его трудно нейтрализовать при появлении признаков передозировки. Вазодилататоры могут быть полезны для отдельных обожженных с повышенными постнагрузкой и системным сосудистым сопротивлением. Нитропруссид легко титруется, хотя после нескольких дней развивается тахикардия. Для временного контроля за гипертензией, особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца, ценным бывает нитроглицерин. В-Адреноблокаторы и блокаторы кальциевых ионных каналов понижают сердечный выброс, притупляют гиперметаболический ответ на повреждение и не должны использоваться у обожженных. В-Блокаторы могут использоваться только у пострадавших, принимающих эти препараты постоянно. Верапамил применяют при замедляющейся суправент-рикулярной тахикардии, но только после постановки точного диагноза. Избыточная синусовая тахикардия у обожженных почти всегда требует гораздо больших объемов жидкости и не требует фармакологической коррекции. Вазоконстрикторы не играют никакой роли в лечении ожого-вого шока. Диуретики бывают редко показаны в ходе инфузионной терапии; олигу-рия воспринимается как отражение гиповолемии, если нет доказательств иных механизмов ее происхождения. Пожилым пострадавшим, постоянно принимающим диуретики, могут требоваться эти препараты, но даже им сначала проводят восполнение объема циркулирующей крови и инотропную поддержку. СПОСОБЫ ЗНУТРИСОСУДИСТОГО ВВЕДЕНИЯ РАСТВОРОВ Важная забота при проведении инфузионной терапии состоит в выборе надежного способа внутрисосудистого введения растворов. По меньшей мере одна канюля большого диаметра должна быть поставлена в вену, при этом возможны два надежных способа. Двух-, трехпросветный катетер, вводимый в легочную артерию, идеален для быстрого переливания больших объемов растворов и для измерения давления в камерах сердца. Подключичная и внутренняя яремная вены — наиболее безопасные центральные вены для катетеризации. Бедренная вена также может использоваться в качестве крупного сосуда для внутривенных инфузий. В венесекциях практически никогда не бывает нужды, и они сопровождаются значительными инфекционными осложнениями и даже летальными исходами в позднем послеожоговом периоде. Катетеры для артериального мониторинга важны при лечении пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких и в критическом состоянии. Почти никакой разницы нет в том, канюлирована ли вена через обожженную или неповрежденную кожу. Прл строго соблюдаемом режиме смены таких канюль каждые 72 ч инфекционные осложнения минимальны. У обожженных детей соответственно используют катетеры меньшего диаметра. ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ В ПОСЛЕДУЮЩИЙ ПЕРИОД После первых двух суток у пациента развивается посттравматический гиперметаболический ответ, который достигает своего пика приблизительно через 1 нед после ожога и сохраняется до закрытия Ожеговых ран. Сердечный выброс у пострадавших с площадью ожогов более 40% удваивается. Минутная вентиляция увеличивается наряду с потреблением кислорода и продукцией углекислого газа. Потеря жидкости через ожоговые раны может быть огромной. Отеки уменьшаются, а диурез увеличивается, поскольку нагрузка на почки возрастает за счет увеличения концентраций растворимых соединений, что связано с процессами усиления обмена веществ. Проведение инфузионной терапии в этот момент осуществляется в зависимости от показателей диуреза и необходимости поддержания оптимальной концентрации натрия в сыворотке крови. У обожженных сохраняется положительный натриевый и водный баланс в сроки до 2 нед после получения ожога. Как и в ходе интенсивной инфузионной терапии, необходимо сохранить выделение мочи в количестве не менее 40-60 мл/ч. Больший темп выделения мочи может быть связан не с гидробалансом, а с обязательным усилением диуреза в ответ на повышение концентраций в моче растворимых веществ или на повышение в крови уровня предсердного натрийуретического пептида. Гипонатриемия служит наиболее частой причиной судорог у пациентов после ожогов и бывает особенно опасной у маленьких детей. Потери калия с мочой в рассматриваемый период составляют ежедневно 50-200 ммоль и могут достигать 600 ммоль. Они легко возмещаются при наличии мониторингового контроля за концентрацией калия в сыворотке крови. Количество эритроцитов в крови прогрессивно снижается, и у взрослых может требоваться переливание еженедельно 2-3 ед. крови для поддержания гематокрита на уровне выше 30%. Назначение рекомби-нантного человеческого эритропоэтина может уменьшить потребность в гемотрансфузиях. Поддержание периферической гемоциркуляции В случае глубокого циркулярного ожога на конечности за счет нарастающего отека в тканях постепенно увеличивается внутритканевое давление до тех пор, пока кровоток в них не ухудшается. Акроцианоз, замедленное восстановление полнокровия капилляров после надавливания, боль в глубине конечностей и неврологический дефицит свидетельствуют о нарушенном кровообращении, но при значительном ожоге конечностей являются относительно неспецифическими признаками. Обожженным конечностям немедленно после ожога должно быть придано возвышенное положение, и пострадавший каждый час в течение 5 мин должен делать активные упражнения. Если периферическая гемоцир-куляция оказывается нарушенной, показано рассечение струпа. Струп на пораженной конечности рассекается посредине на латеральной и медиальной поверхностях конечности с рассечением подкожной фасции. Эта операция выполняется при нахождении пострадавшего в постели и не требует анестезии, поскольку в струпе чувствительные окончания разрушены. У отдельных пациентов, у которых глубокий циркулярный ожог груди III степени затрудняет дыхательные движения, возникает необходимость в нанесении разрезов на струп грудной клетки. Другие лечебные мероприятия ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Обожженные крайне чувствительны к анальгетикам в период интенсивной терапии. Частое назначение их в малых дозах безопаснее однократных больших доз. Сульфат морфина является эффективным и недорогим препаратом. Сразу после ожога обезболивающий потенциал опиоидов у обожженных повышается. Взрослым следует вводить 2-5 мг морфина в титрованных дозах каждый час; у детей необходимая доза может составлять до 0,1 мг/кг каждый час. Все препараты должны вводиться внутривенно во время проведения инфузионной терапии. В более позднем периоде после ожога для снятия боли в области Ожеговых ран могут потребоваться более высокие дозы, при этом особенно эффективно постоянное; введение морфина с растворами. При обработке ран может потребоваться дополнительное введение морфина, С помощью общей анестезии^ нельзя достичь полного устранения боли. Все эти препараты неблагоприятно влияют на дыхательную функцию и должны использоваться под непосредственным контролем со стороны медперсонала, разбирающегося в вопросах обеспечения функции дыхания. Параллельное использование бензодиазепинов, гипноза и психологической поддержки улучшает у обожженных переносимость боли и уменьшает их потребность в наркотических анальгетиках. Во время фазы выздоровления регулярный пероральный прием анальгетиков, таких как метадон, оказывает лучший обезболивающий эффект, чем «парентеральные» дозы. АНТИБИОТИКИ И ПРОФИЛАКТИКА СТОЛБНЯКА Профилактически при стационарном лечении обожженных антибиотики не применяются. Такое их использование ведет к появлению штаммов микробов, нечувствительных ко многим антибиотикам. Приблизительно через 1 нед после ожога полоса эритемы шириной 1-2 см часто примыкает к краям ожоговой раны, что обычно связано с реакцией на продукты тканевого распада в ране, а не с ее бактериальным инфицированием. Перед иссечением ожоговой раны в операционной вводят антибиотики, эффективные против бактерий, обнаруженных в струпе. Профилактика столбняка основывается на наличии или отсутствии иммунитета в результате предшествующих вакцинаций и должна проводиться согласно методическим указаниям, разработанным Американской коллегией хирургов. Ингаляционные поражения ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Ожоги кожи вызывают изменения в легких, даже при отсутствии ингаляционных поражений. Массивные объемы переливаемых растворов несомненно вызывают повышение содержания воды в интерстиции легких. Нарушения функционирования легких и газообмена в отсутствие ингаляционного поражения в них выявить трудно, и они, вероятно, имеют миг нимальное клиническое значение. При термических поражениях в эксперименте ожоги кожи активируют систему комплемента, что ведет к повышению проницаемости микрососудов в легких и морфологическим изменениям, указывающим на повреждение эндотелия, к отеку и кровоизлияниям. Ингаляционные поражения вызывают значительные морфологические и функциональные нарушения в легких. Кратковременное вдыхание угарного газа не сопровождается какими-либо гистологическими изменениями. Органические и неорганические кислоты, являющиеся обычным побочным продуктом горения предметов домашнего обихода, вызывают повреждение выстилки дыхательных путей и легочной паренхимы. Частицы диаметром менее 0,5 мкм откладываются в терминальных бронхиолах и легочной паренхиме и вызывают обширные повреждения. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Поражения дыхательных путей дымом или токсическими газообразными продуктами представляют серьезную проблему для ожоговых центров. Ингаляционные поражения без ожогов кожи могут быть опасными для жизни и требовать значительных затрат для реализации длительной интенсивной терапии пострадавшего, находящегося в критическом состоянии. Наличие ингаляционного поражения у обожженных связано с трех- или четырехкратным увеличением срока госпитализации за счет увеличения частоты развития пневмонии, что нередко заканчивается летальным исходом. Наряду с возрастом пострадавшего и площадью ожога ингаляционные поражения являются важнейшим фактором, влияющим на исход. Ингаляционные поражения наиболее часто встречаются у пострадавших, получивших ожоги во время пребывания в замкнутом пространстве. Пациенты с расстройствами психики или обнаруженные в очаге пожара в коматозном состоянии на протяжении длительного времени подвергаются действию дыма, и у них возникают тяжелые ингаляционные поражения. Эти поражения имеют три формы, встречающиеся по отдельности или в сочетании: отравление окисью углерода, поражение верхних дыхательных путей и поражение нижних отделов дыхательной системы. ОТРАВЛЕНИЕ ОКИСЬЮ УГЛЕРОДА Окись углерода служит основной причиной гипоксии у погибших вследствие пожаров в условиях города. Угарный газ, не имея цвета, запаха и вкуса, является причиной 80% смертей в результате вдыхания дыма. Сродство к гемоглобину у окиси углерода в 200 раз больше, чем у кислорода. Она уменынае доставку к тканям кислорода и вызывает сдвиг влево кривой диссоциации оксигемоглобина. Вишнево-красный цвет кожи, считающийся характерным для отравления угарным газом, почти никогда не наблюдается у обожженных. Нормальные показатели парциального давления кислорода в артериальной крови ничего не доказывают, поскольку они могут быть абсолютно высокими при опасном для жизни низком содержании кислорода в насыщенном окисью углерода гемоглобине. Оптимальное лечение отравления угарным газом заключается в даче пострадавшему 100% кислорода через кислородную маску или в условиях искусственной вентиляции легких через интубационную трубку. Целесообразность использования гипербарической оксигенации при отравлениях угарным газом остается не до конца выясненной. ОЖОГИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ К ожогам верхних дыхательных путей относятся те, при которых оказываются пораженными оболочки полости носа, глотки, гортани, надгортанника, трахеи и крупных бронхов. Непосредственное тепловое поражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей бывает редко, так как тепловая емкость сухого воздуха невелика. Тепловая емкость пара, однако, в 4000 раз выше, чем сухого воздуха, поэтому его вдыхание может вызвать термический ожог дыхательных путей, вплоть до легочных альвеол. Ингаляционные поражения перегретым паром обычно быстро заканчиваются летальным исходом в ближайшие 24 ч. Большая часть случаев ингаляционных поражений обусловлена химическим действием вдыхаемых газов. Наиболее частыми продуктами неполного сгорания являются цианиды, акролеины, альдегиды и углеводороды. Наличие ожогов лица должно наводить хирурга на мысль о возможном ингаляционном поражении. Другими признаками и симптомами служат охриплость голоса, стридорозное дыхание, бронхорея, выделение мокроты с копотью, опаленнные волосы около носа и брови. Фиброброн-хоскопия — наиболее надежный метод диагностики и лечения ингаляционных поражений. Бронхоскопия должна быть проведена после начала ннфузионной терапии и коррекции гиповолемии. Обнаруживаемые при этом повреждения могут быть разделены на повреждения слизистых обб1-лочек и экстрамукозные изменения. Изменения со стороны слизистых оболочек заключаются в отеке, эритеме, волдырях и отторгающихся некро-тизированных фрагментах. Закопченные бесструктурные массы и бронхорея представляют экстрамукозные изменения. В ряде случаев могут быть необходимы многократные повторные исследования, желательно проводимые одним и тем же врачом. Пик отека слизистых оболочек приходится по времени от 24 до 48 ч с момента поражения, и эндотрахеальная трубка не удаляется до истечения третьих суток с момента ожога и исчезновения отека. ПОРАЖЕНИЯ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Примерно у 85% пострадавших с поражением верхних дыхательных путей выявляются также клинически значимые поражения легочной паренхимы. Эти поражения состоят главным образом из поражений бронхиол и альвеол. Отмечаются структурные изменения выстилающего эпителия, который обычно оказывается десквамированным и обтурирующим мелкие бронхи. В альвеолах может быть поврежден эндотелий, расположенный в непосредственной близости к эпителию, что сопровождается выходом жидкости из капилляров в просвет альвеол. При отсутствии осложнений паренхиматозные изменения в легких исчезают через 7-10 дней. К потенциальным осложнениям относятся пневмония, ателектазы, отек легких и респираторный дистресс-синдром взрослых. Данные рентгенографии органов грудной клетки и измерения парциального давления кислорода в артериальной крови при поступлении больного обычно соответствуют норме. У пострадавших с ингаляционным поражением паренхимы легких изменения на рентгенограмме появляются приблизительно на 4-й день. Парциальное давление кислорода в артериальной крови ниже 60 мм рт. ст. при дыхании воздухом или менее 300 мм рт. ст. при дыхании чистым кислородом — надежный показатель ингаляционного поражения. Лечение пострадавших с паренхиматозными ингаляционными поражениями является в значительной степени симптоматическим и состоит в отсасывании секрета из дыхательных путей, интенсивной спирометрии и вдыхании увлажненной смеси воздуха с кислородом. Профилактическое назначение антибиотиков в виде аэрозолей или традиционными способами ничего не дает. Точно также попытка использовать стероиды для лечения ингаляционных поражений не только не приносит пользы, но и увеличивает риск инфекционных осложнений. Лечение антибиотиками основывается на выделении возбудителей из мокроты. Острая дыхательная недостаточность — достаточно частое осложнение у пострадавших с ингаляционными поражениями, особенно если у них развивается пневмония. Лечение ожоговых ран ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА После стабилизации дыхания и начала инфузионной терапии начинается лечение ожоговых ран. За исключением химических ожогов, при которых показано как можно более быстрое промывание, ожоговая рана у только что доставленного пострадавшего в принципе не является предметом первоочередной заботы. Первичную обработку ожоговых ран лучше всего производить, в специально, оборудованном помещении, где имеется возможность поддерживать необходимую комнатную температуру и осуществлять электронный мониторинг. Погружение в большую ванну или емкость с водой теперь применяют редко, поскольку при этом наблюдались большие сдвиги в водно-электролитном обмене и гемодина-мическая декомпенсация. У пострадавших с небольшими ожогами, которые будут лечиться амбу? латорно, волдыри можно не трогать, тогда как у пациентов стационаров покрышки всех волдырей следует удалить. Прилипшие к раневой поверхг; ности остатки одежды иссекают. Полное удаление всех нежизнеспособных тканей должно быть произведено в течение нескольких дней. Составляется пиктограмма ожогов, поскольку в это время наилучшим образом оценивается их площадь и глубина. Обожженную поверхность следует обмыть путем погружения в антибактериальный детергент: хлоргексидин — наиболее эффективное вещество для очистки и дезинфекции раны. Рукой в стерильной перчатке местно накладывают антимикробный крем. ЕЖЕДНЕВНЫЙ УХОД Незажившую ожоговую рану необходимо обрабатывать и промывать по меньшей мере два раза в день. Некротизированный материал, удаляемый при этом, — это сыроподобный налет на поверхности раны. Удалению подлежат только те ткани, которые отторглись самостоятельно. Иногда при глубоком ожоге под струпом может скапливаться гной, который должен быть удален путем рассечения струпа. Такой распорядок обработки ран позволяет попеременно применять местно различные лекарственные препараты. Любые заметные изменения внешнего вида ожоговой раны указывают на развитие в ней инфекции. Темно-коричневый или фиолетовый цвет раны и кровоизлияние в ткани, лежащие под струпом, — наиболее частые признаки инфицирования ожоговой раны. РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Термическое повреждение вызывает коагуляционный некроз эпидермиса, различных слоев дермы и глубжележащих тканей. При плохой перфузии или развитии бактериальной инфекции первично неповрежденные участки кожи могут подвергнуться некрозу на всю их глубину. В допенициллиновую эру стрептококки и стафилококки были преобладающими возбудителями раневой инфекции. В конце 50-х годов стали доми-нировать грамотрицательные бактерии, главным образом различные штаммы Pseudomonas. В принципе все раны загрязняются микробами вскоре после ожога за счет экзогенной или эндогенной микрофлоры или за счет внутригоспитальной резистентной к антибиотикам микрофлоры. Размножение бактерий может происходить под струпом на границе между некротизированной и жизнеспособной тканями, приводя к нагноению. Микробы могут внедряться в подлежащие жизнеспособные ткани, вызывая сепсис. Любой микроб, способный проникать в ткани, может быть этиологическим фактором сепсиса. В каждом ожоговом отделении или центре в качестве раневой инфекции преобладает какой-то определенный микроорганизм. Принято считать, что вероятность развития септицемии тем больше, чем больше площадь ожогов. С тех пор как была разработана эффективная местная антибактериальная терапия, в ожоговых ранах все чаще стала встречаться грибковая инфекция с высокоинвазивными Phycomycetes и Aspergillus. Вирусная, обычно герпетическая, инфекция поражает неглубокие раны и приобретает клиническое значение только при вовлечении в инфекционный процесс внутренних органов. МОНИТОРИНГОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗА РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ Окончательный диагноз инфицирования ожоговой раны может быть установлен только после исследования биоптата из раны. Результаты бакпосева материала, взятого с поверхности тампоном, могут быть неточными и ошибочными. Биоптат должен быть достаточно крупным, чтобы его можно было разделить на две части, одна из которых будет исследована гистологически, а вторая — микробиологически. Бактерии выявляются в ткани при окраске по Граму или гематоксилином и эозином, а грибы — при постановке ШИК-реакции. Второй кусочек биоптата направляется в бактериологическую лабораторию для количественного определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Плотность бактерий более 105 в 1 г ткани с высеванием тех же микробов из крови — надежный индикатор раневого сепсиса. МЕСТНОЕ АНТИМИКРОБНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Каждый из трех препаратов с проверенной эффективностью — мафенида ацетат, сульфадиазин серебра и нитрат серебра — обладает широким спектром активности при местном его применении в ожоговой ране и имеет свои преимущества и недостатки. Все эти препараты одинаково эффективны в отношении раневой инфекции, когда их применение начато до развития обширной микробной колонизации раны. Мафенид — единственный из них, который может проникать через струп и угнетать размножение бактерий под струпом. Мафенид особенно эффективен против клостри-дий. Основным его недостатком является угнетение активности карбоангидразы, что приводит к потере бикарбонатов, задержке хлоридов и метаболическому ацидозу. Наименее болезненным из применяемых местно препаратов является сульфадиазин серебра. Главный его недостаток состоит в том, что он не проникает в струп и к нему развивается резистентность. Она связана с переносимым резидентным ко многим антибиотикам плазмидом с селективной резистентностью к сульфамидам. Нитрат серебра следует применять до того, как бактерии размножатся в ране. Его наиболее серьезный недостаток — это обычно возникающий при его применении дисбаланс электролитов и нередкое возникновение метге-моглобинемии. ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПОД СТРУП И ОПЕРАТИВНОЕ ИССЕЧЕНИЕ Раневой сепсис, связанный с инфекцией в Ожеговых ранах, продолжает оставаться одной из основных причин смерти пострадавших с обширными ожогами. При развитии раневого сепсиса вероятность выживания пациента составляет менее 10%. Введение антибиотиков под струп было предложено для предупреждения или лечения раневой инфекции у обожженных, что имеет ряд преимуществ перед обычным местным применением лекарственных препаратов. В клинической группе из 19 взятых подряд пострадавших, у которых развилась инфекция в ожоговых ранах, введение карбенициллина под струп привело к подавлению инфекции в 53% наблюдений. Такой метод лечения лучше всего использовать как дополнительный при подготовке пациента к иссечению струпа. Как только диагноз инфекции ожоговой раны подтвержден, местная терапия меняется на применение мафенида ацетата. В качестве общего лечения назначают соответствующие антибиотики, включая аминогликозиды, для подавления грамотрицательных бактерий, и антибиотики, эффективные против грамположительных бактерий. Распространение инфекции во всей ране у пациентов со стабильным общим состоянием требует хирургического иссечения и закрытая раны биологическими повязками. Закрытие ран ХИРУРГИЧЕСКОЕ ИССЕЧЕНИЕ Иссечение тканей ожоговой раны показано при ожогах на всю глубину кожи и глубоких ожогах с неполным ее поражением, особенно при локализации в функционально важных участках тела. Надлежащее закрытие раны снижает риск раневой инфекции, уменьшает боль и делает возможной физиотерапию. Иссечение может быть начато, как только общее состояние пострадавшего стабилизировалось, интенсивная терапия завершена и тканевые отеки спадают. Одномоментное полное иссечение тканей обширной ожо-говой раны сопровождается массивной кровопотерей и не дает каких-либо ощутимых преимуществ. Два наиболее часто используемых метода раннего иссечения струпа заключаются в тангенциальном и фасциальном иссечениях. При тангенциальном иссечении струп иссекают глубоко, до кровоточащей жизнеспособной ткани, с использованием дерматома. Иссечение завершается, когда обнажается жизнеспособная дерма или здоровая подкожная клетчатка. Интраоперационное кровотечение при этом может быть профузным, но кровопотеря уменьшается при наложении на обожженную конечность кровоостанавливающего жгута. Дно иссеченной таким образом раны имеет вид влажной белой дермы или ярко-желтой подкожной жировой клетчатки. Фасциальное иссечение выполняют с помощью электрокаутера и жгута для уменьшения объема кровопотери. Изменение контуров тела при фасциальном иссечении неминуемо. После иссечения и гемостаза с помощью различных вариантов дерматомов осуществляется забор расщепленного по толщине кожного лоскута для пересадки. Толщина пересаживаемого лоскута варьирует от 0,25 до 0,30 мм. Площадь этих лоскутов с помощью перфоратора, придающего лоскуту сетчатый вид, может быть увеличена, когда требуется закрытие обширных дефектов или когда предполагается, что количество отделяемого из раны будет значительным. Если аутотрансплантат небольшой, с помощью упомянутого аппарата он может быть увеличен в 1,5, в 2, в 3 и даже в 6 раз, в зависимости от необходимости для данного конкретного пациента. Цельные лоскуты могут использоваться для получения улучшенного после пересадки вида кожи в косметически важных областях. Пересаживаемые лоскуты фиксируют в ране скобками по краям. Если все доступные для пересадки участки кожи использованы, могут быть применены гомотранспЛантаты до тех пор, пока уже использованные для взятия лоскутов участки кожи пациента не восстановятся и с них снова можно будет получить расщепленный лоскут, что обычно бывает через 2-3 нед. БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОВЯЗКИ При обширных ожогах закрытие ран ограничивается имеющимися в распоряжении аутотранеплантатами кожи, при этом в качестве заменителя берут биологические повязки. Эти повязки ограничивают размножение бактерий, предотвращают подсыхание ран и уменьшают потери воды и тепла через раневую поверхность. Они также уменьшают потери белков через раны, ослабляют боль в ране, обеспечивают движение в суставах и способствуют формированию в тканях новообразованных сосудов. Гомотрансплантант из трупной кожи также именуемый аллотранспяанта-том) получает кровоснабжение из подлежащих тканей раны и используется чаще всего как эффективная биологическая повязка, когда невозможно произвести аутотрансплантацию. Альтернативной и относительно недорогой биологической повязкой служит амниотическая оболочка, доставляемая из родильного отделения. Она усиливает неоангиогенез и улучшает самочувствие пациента, но в настоящее время используется редко. Для этой же цели применяют также ксенотрансплантаты кожи, животных разных видов, чаще всего свиней, в виде свежезамороженных или лиофилизированных препаратов. Эти биологические повязки могут быть также использованы для определения готовности ожоговой раны к аутотрансплантации. ЗАМЕНИТЕЛИ КОЖИ Заменители кожи были разработаны для того, чтобы преодолеть недостатки биологических повязок, которые заключаются в возможности переноса инфекции, в сложности хранения до момента использования, ограниченной возможной продолжительности хранения, сложности из-за несоответствия потребности и возможности их заготовки. ТКАНИ, ПРОИЗВОДНЫЕ ЭПИДЕРМИСА Успехи в культивировании тканей позволили исследователям выращивать целые пласты эпидермиса in vitro, пригодные для пересадки. Эпителиальные аутотрансплантаты, выращенные из эпидермоцитов пациента в течение 3 нед, обеспечивают адекватное закрытие глубоких Ожеговых ран, несмотря на отсутствие подлежащей дермы. Использование таких пластов из собственного эпидермиса ограничено необходимостью ожидания в течение 3 нед, пока не будет выращен достаточный по размеру пласт. ЗАМЕНИТЕЛИ ДЕРМЫ Дермальный матрикс, состоящий из коллагеновой основы, обогащенной хондроитин-6-сульфатом, и силастиковый аналог эпидермиса использовались как двуслойный заменитель кожи. В большинстве случаев дермаль-ный матрикс, покрытый тонким аутотрансплантатом, оказывается таким же эффективным, как и традиционный аутотрансплантат. Этот материал в настоящее время недоступен для дальнейшего изучения и клинического применения. Смысл внимания к ожоговой ране заключается в ее закрытии с использованием комбинации эпителия и дермы для предотвращения формирования рубцовых контрактур. РАНЫ НА МЕСТЕ ВЗЯТИЯ ДОНОРСКИХ ЛОСКУТОВ Раны, возникающие на месте взятых с помощью дерматома донорских лоскутов, являются поверхностными (не на всю толщину кожи) и обычно заживают в течение 2 нед с момента взятия лоскута. Наложение на эти раны повязок, создающих влажный микроклимат в ране, приводит к успешному ее заживлению. Применение различных вариантов повязок ведет к одинаково хорошему результату за счет создания при всех этих вариантах влажного микроклимата. ФАКТОРЫ РОСТА В качестве потенциальных ускорителей заживления ран активно изучаются факторы роста. Было установлено, что эпидермальный фактор роста усиливает эпителизацию ран на месте взятия донорских лоскутов, однако, когда было проведено сравнение с обычным способом ведения этих ран, оказалось, что никаких преимуществ в сроках заживления применение этого фактора не дает. Показано, что гормоны роста человека при их паренте-ралЦном введении обожженным детям усиливают заживление ран на месте взятия донорских лоскутов и сокращают сроки пребывания таких детей на больничной койке. Нутритивная поддержка Поскольку нутритивный эффект гиперметаболического ответа в организме обожженного проявляется в увеличении энергозатрат и массивной потере азота, нутритивная поддержка должна обеспечивать калории для покрытия повышенных энергозатрат и азот для восстановления запаса белков. Углеводы в форме глюкозы служат наилучшим небелковым источником калорий для обожженного. Некоторые ткани, включая ткани ожоговой раны, нервную ткань и форменные элементы крови, облигатно используют глюкозу. Если не обеспечивается достаточное питание пациента, снабжение глюкозой этих тканей происходит за счет расходования мышечной ткани. ПОДСЧЕТ ПОТРЕБНОСТИ В КАЛОРИЯХ Краеугольным камне,м энергетического баланса организма является обеспечение достаточного количества калорий за счет углеводов. Существует ряд методов подсчета потребности в калориях, включая формулу Харриса—Бенедикта, которая позволяет предсказать основные энергозатраты. Кратное число из этой формулы используется для подсчета энергетических нужд пациента с ожогами. У того небольшого числа пациентов, у которых возникают сложности с обеспечением нутритивной поддержки, может быть применена непрямая калориметрия. АЗОТ Комбинация глюкозы с содержащими азот питательными веществами улучшает азотистый баланс. Использование энергетического субстрата и белков ведет к экономии белков организма. В последнее время выявлена уникальная важность глутамина как «топливного источника». Желудочно-кишечный тракт использует глутамин в качестве энергетического источника, при этом продуктами переработки основной части глутамина являются аммиак, мочевина и цитруллин. В период критического состояния пострадавшего концентрация циркулирующего глутамина снижается, и требуются дополнительные количества аминокислоты, чтобы обеспечить энергетические потребности желудочно-кишечного тракта. ЖИРЫ Роль жиров как небелкового источника калорий зависит от площади ожога и связанного с ожогом гиперметаболического ответа. У пострадавших с небольшими ожогами и умеренным повышением катаболизма жиры и углеводы в сочетании с белками дают эквивалентное улучшение азотистого баланса. У пострадавших с обширными ожогами углеводы снижают экскрецию азота, но равные по калоражу дозы жиров не дают того же эффекта. Жиры служат плохим источником калорий для поддержания азотистого равновесия и мышечной массы при гиперметаболизме. Когда жиры не включаются в состав вводимых парентерально смесей, после длительной нутритивной терапии может развиться значительный дефицит жирных кислот. ВИТАМИНЫ И МИНЕРАЛЬНЫЕ ВЕЩЕСТВА Потребность в витаминах у обожженных в критическом состоянии и при явлениях гиперметаболизма изучена плохо. Жирорастворимые витамины (A, D, Е и К) сохраняются в жировых депо и медленно из них утилизируются. Водорастворимые витамины (группа В и С) не хранятся в организме & заметных количествах и быстро расходуются. Лечение должно быть построено на принципе восполнения недостатка всех витминов. Минеральный баланс играет важную роль при введении в организм нутритивных веществ для их использования в обменных процессах. Данные частого анализа содержания в плазме натрия, калия, хлоридов, сальция, магния и фосфора служат наилучшим критерием необходимо-ти их возмещения. Цинк представляет собой важный вспомогательный фактор заживления ран. Результаты периодического анализа содержания в крови цинка, меди, магния и хрома лучше всего указывают на необходи-мость восполнения недостатка тех или иных микроэлементов. ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ПИТАТЕЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ Цель нутритивной поддержки у тяжело обожженных состоит в нормализации энергетического и азотистого баланса. У обожженных часто с успехом может применяться диета с избыточным количеством калорий, но такой режим не всегда обеспечивает улучшение азотистого баланса. По возможности, питательные вещества должны поступать в организм энтеральным путем; парентеральное питание следует рассматривать как резерв для тех пациентов, у которых]энтеральный путь по тем или иным причинам невозможен. У пострадавших с относительно небольшими ожогами функциональное состояние желудочно-кишечного тракта приходит к норме в течение 24-72 ч. Энтеральное питание начинается после того как функционирование желудочно-кишечного тракта становится очевидным, и интенсивность его возрастает до полного обеспечения потребностей организма пострадавшего. У некоторых детей, особенно с обширными ожогами, пожилых пострадавших или имеющих ингаляционные поражения, в течение продолжительного времени наблюдается картина паралитической кишечной непроходимости. Если функции желудочно-кишечного тракта не восстанавливаются, парентеральное питание должно быть налажено в период 3-5 сут после ожога. Энтеральное питание имеет ряд преимуществ над парентеральным. В первом случае у пациентов сохраняется интеграция деятельности всех отделов желудочно-кишечного тракта и уменьшается частота выхода бактерий за пределы просвета кишечника. Кроме того, сохраняется в нормальном состоянии слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта и выделяется больше инсулина, что способствует усилению анаболических процессов. Полное парентеральное питание должно проводиться, когда желудочно-кишечный тракт не может обеспечить организм достаточным количеством калорий. Длительная паралитическая кишечная непроходимость, избыточное применение наркотических анальгетиков и тяжелые запоры служат частыми причинами невозможндсти энтерального питания. Может возникнуть необходимость отмены ранее переносимых питательных веществ, даже если гипергликемия и поддается контролю. Поздние осложнения с поражением органов желудочно-кишечного тракта могут воспрепятствовать энтерально-му питанию и потребовать проведения парентерального. Инфекция и иммунитет Инфекционные осложнения продолжают оставаться наиболее частой непосредственной причиной смерти обожженных. Термическое поражение вызывает тяжелую иммуносупрессию. Вероятно, из-за этой иммуносупрессии пострадавшие с ожогами предрасположены к инфекции. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ После ожоговой травмы определяется снижение активности циркулирующих фагоцитов. Соответственно снижается и интенсивность внутриклеточного разрушения в них грамположительных и грамотрицательных бактерий Кроме того, дефекты специфического иммунитета наиболее выражены при клеточно-опосредованных ответах, контролируемых Т-лимфоцитами, Пролиферация Т-лимфоцитов у обожженных оказывается угнетенной и сочетается с повышенным содержанием в крови факторов, подавляющих активность лимфоцитов. КОНТРОЛЬ ЗА ИНФЕКЦИЕЙ В ОРГАНИЗМЕ У пострадавших с ожогами 2-3-дневной давности, лечившихся в других лечебных учреждениях, при поступлении в ожоговый центр должен быть взяты биоптаты из Ожеговых ран. У пострадавших с тяжелыми ожегами два-три раза в неделю после поступления должно осуществляться 6актерриологическое исследование мокроты, мочи, тканей раны (путем биопсии) крови и кала (при наличии диареи). За исключением бактериологических исследований крови, высев микроорганизмов не обязательно означавт развитие инфекции, но в случае ее возникновения указывает на возбудителя. Диагноз и выбор соответствующей антибиотикотерапии основываются на выделенном возбудителе и его чувствительности к антибио-тикам. КОНТРОЛЬ ЗА ИНФЕКЦИЕЙ В ОЖОГОВОМ ЦЕНТРЕ Пострадавшие с тяжелыми ожогами должны лечиться в изолированной одиночной палате. Палата должна вентилироваться с помощью ультрафиль-трационной системы принудительной вентиляции нерециркулирующим воздухом. Универсальные правила соблюдения асептики в настоящее время утверждены правительством США. Тщательное мытье рук медперсоналом является единственным наиболее эффективным средством против развития у пострадавшего нозокомиальной инфекции. Хлоргексидина глюконат представляется наиболее эффективным средством при обработке рук для снижения частоты нозокомиальной инфекции в отделении интенсивной терапии. Основным резервуаром опасных для жизни нозокомиальных инфекций служат выздоравливающие больные. Осложнения ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта при обширных бжотах заключаются в развитии стрессорных язв желудка и двенадцатиперстной кишки (язвы Керлинга), бескаменного холецистита, острого панкреатита, синдрома верхней брыжеечной артерий, неокклюзионного ишемического энтероколита и нарушений функций печени. ЯЗВЫ КЕРЛИНГА (CURLING) Стрессорное изъязвление желудка и двенадцатиперстной кишки представлено целым спектром повреждений — от поверхностных эрозий до откровенных язв, в том числе перфоративных. Для превращения эрозий в более глубокие и обширные язвы требуется соляная кислота желудочного сока, но концентрации ее и гастрина в большинстве случаев оказываются в пределах нормы. Рандомизированное исследование с применением аитацидных препаратов и плацебо в контрольной группе продемонстрировало эффективность этих препаратов в профилактике острых язв. Антагонисты гистамина при связывании с Н2-рецепторами служат альтернативными препаратами для такой профилактики. Недавние клинические исследования показали, что раннее возвращение к энтеральному питанию может быть в этом отношении менее эффективным, чем антацидные вещества или антагонисты гистамина для Н2-рецепторов. При невозможности остановить терапевтическими средствами кровотечение из язв желудка прибегают к оперативному лечению, однако у пациентов, находящихся в критическом состоянии, выживаемость при этом низкая. СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ Синдром верхней брыжеечной артерии может развиться у обожженных после значительной потери ими массы тела. Верхняя брыжеечная артерия перелавливает поперечную часть двенадцатиперстной кишки, и энтеральное питание становится невозможным. Декомпрессия желудка и парентеральное питание снижают необходимость хирургического вмешательства. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Острый панкреатит встречается у обожженных с частотой, достигающей 35%. Боль в животе часто отсутствует, а панкреатит проявляется в повышенной потребности в жидкости. Лечение направлено на проведение общеподдерживающих мероприятий и парентеральное питание. ОСТРЫЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ Бескаменный холецистит у обожженных наблюдается при двух обстоятельствах. В первом случае желчный пузырь инфицируется гематогенным путем из первичного очага у пациента с сепсисом. До втором случае холеадстит развивается у пациентов в критическом состоянии с выраженной дегидратацией, кишечной непроходимостью или панкреатитом, при этом воспаление нередко протекает как асептическое. Желтуха и жалобы на боль в животе у больных в критическом состоянии указывают на развитие у них холецистита. Для его подтверждения у таких пациентов требуется проведение ультразвукового исследования. Увеличение толщины стенки желчного пузыря, десквамация фрагментов слизистой оболочки и присутствие газа в просвете пузыря свидетельствуют в пользу острого бёскаменного холецистита. От применения холе-сцинтиграфии в этом случае проку мало, поскольку едва ли не у всех пострадавших с серьезными ожогами желчный пузырь не визуализирует-ся. Чтобы избежать возможной эмпиемы желчного пузыря, производят холецистэктомию. НЕОККЛЮЗИОННЫЙ ИШЕМИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ Неокклюзионный ишемический энтероколит все чаще распознается у пострадавших с тяжелыми ожогами с полиорганной недостаточностью. Поражения локализуются в терминальном отделе тонкой и в ободочной кишке и клинически и гистологически напоминают керлинговские язвы. Пострадавшим, у которых развилось такое осложнение, следует обеспечить «отдых» кишечнику, для чего у них должна быть налажена внутривенная нутритивная поддержка. Клиническим вариантом рассматриваемого осложнения может быть псевдообструкция ободочной кишки. Неокклюзионный ишемический энтероколит может представлять морфологический базис, обеспечивающий выход бактерий за пределы просвета кишки. ИНФАРКТ МИОКАРДА Инфаркт миокарда развивается почти исключительно у обожженных пожилого возраста. Инфаркт обычно возникает в первую неделю после ожога, когда выраженность гиперметаболического ответа достигает своего пика. Потребности миокарда для обеспечения повышенного сердечного выброса превышают возможности больного сердца по обеспечению своей собственной перфузии и метаболических потребностей, что сопровождается развитием инфаркта. Лечение сердечной недостаточности осуществляется с использованием инотропных препаратов, что требуется для поддержания адекватной перфузии в организме. Для обеспечения перфузии тканей Ожеговых ран и внутренних органов должен поддерживаться достаточный объем циркулирующей крови. Невозможность увеличить сердечный выброс в гиперметаболическую фазу приводит к синдрому относительно малого выброса и почти стопроцентно — к летальному исходу. Электротравмы Ежегодно в США от электротравм и ударов молнией погибает более 1000 человек. Пострадавшие с такими травмами составляют около 5% от всего контингента, поступающего в большинство ожоговых центров. У взрослых электроожоги связаны главным образом с профессиональным риском. У детей большинство электроожогрв связано с пользованием домашними электроприборами и с неисправными розетками. Поражения молнией встречаются с одинаковой частотой у лиц всех возрастных групп, чаще у жителей сельской местности. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Электротравма проявляется многообразно, от остановки сердечной деятельности и дыхания с минимальными тканевыми повреждениями до разрушения тканей с полным сгоранием крупных частей тела. Переменный ток более опасен, поскольку он может вызывать тоническое сокращение мышц, и жертва не может самостоятельно отсоединиться от проводника электрического тока, находящегося под напряжением. Остановка сердечной деятельности и кома часто сопровождают ожоги, вызванные переменным током, и наиболее часто отмечаются при частоте 50-60 колебаний в секунду. Ток высокого напряжения не только вызывает прямое повреждение в месте контакта с проводником, но также поражает и ткани, по которым прошел через тело. Поражения тканей, связанные с электротравмой, наблюдаются при преобразовании электрической энергии в тепловую. Кожа представляет собой первичный барьер для электрического тока и служит эффективным изолятором для расположенных глубже тканей. После контакта с электротоком кожа подвергается коагуляционному некрозу и высушиванию. При высоком напряжении (более 1000 В) сопротивление кожи первоначально преодолевается и ток течет через расположенные глубже ткани, не встречая Сопротивления. Поражение глубоко расположенных тканей зависит от плотности тока и от продолжительности прохождения тока через эти ткани. В частях тела с небольшой площадью поперечного сечения, таких как конечности, плотность тока высока и разрушения бывают обширными. Из-за того что костная ткань обладает высоким сопротивлением электрическому току, она нагревается до более высоких температур, чем прилежащие мягкие ткани. В результате этого наиболее сильно нагретыми и соответственно наиболее сильно поврежденными оказываются мышцы и нервы, непосредственно прилежащие к кости, что практически невозможно выявить клиническими методами. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Остановка сердечной деятельности и дыхания наблюдается у пострадавших от электрического тока высокого напряжения, при этом лечение заключается в проведении реанимационных мероприятий закрытым мдссажем сердца и искусственным дыханием. В ходе реанимаций и даже после нее могут отмечаться нарушения сердечного ритма, поэтому после последних проявлений аритмии пострадавший должен находиться под мониторным электрокардиографическим наблюдением не менее 48 ч. У пострадавших с электротравмой вЫсок риск развития острой почечной недостаточности. Недостаточный объем переливаемой жидкости и поражение мышц могут приводить к поступлению в кровь миоглобина. Для сохранения нормального диуреза'необходима профилактика миоглобинурий, которая может вызывать некроз эпителия. Кроме того, обширное разрушение тканей может сопровождаться гиперкалиемией. Электротравма иногда вызывает перфорацию кишечника, некроз поджелудочной железы и желчного пузыря и поражение печени. Тщательное исследование неврологического статуса пострадавшего должно быть произведено при его поступлении и в дальнейшем через определенные временные интервалы, чтобы отметить любые проявления неврологического дефицита. Сенсорные нервы оказываются менее чувствительными к току, чем двигательные. Определяющиеся тотчас после электротравмы спинномозговые нарушения, связанные с прямым поражением аксонов, гораздо чаще оказываются транзиторными, нежели возникающие позднее нарушения деятельности спинного мозга, и проявляются тетраплегией, гемиплегией, поперечным миелитом или восходящим параличом. Компрессионные переломы тел позвонков могут возникать в результате судорожных сокращений околопозвонковых мышц, а переломы длинных трубчатых костей — в результате падения в момент поражения током. Для выявления этих переломов должно быть произведено Соответствующее рентгенографическое исследование. ЛЕЧЕНИЕ Выход жидкости в пораженные ткани является одним из основных патофизиологических нарушений, возникающих, после электроожога. Если у пострадавшего отмечается макромиоглобинурия, диурез должен быть форсирован до уровня 100-150 мл/ч за счет увеличения темпа инфузионной терапии. Если объем выделяемой мочи остается низким, несмотря на увеличение темпа инфузии, добавляется маннитол из расчета 12,5 г на каждый литр Рингер-лактата. Раствор бикарбоната натрия, вводимый в комбинации с другими растворами, подщелачивает мочу и повышает растворимость миоглобина. Лечение раны состоит в лечении ожоговых повреждений кожи и поражений глубоких тканей. Раны при ож,ргах И и,JJI степеней,Цэд-вергаются обработке с удалением некротизированных тканей, промыванием и нанесением на их поверхность антимикробных кремов. Из местных антибактериальных препаратов при электроожогах предпочтение следует отдавать сульфамилону (мафенида ацетату) ввиду его способности проникать через струп и эффективно воздействовать на клостридии. Профилактика столбняка осуществляется в соответствии с современными требованиями. Профилактическое назначение антибиотиков, как установлено, не снижает частоты развития инфекционных осложнений. Давление в различных мышечных футлярах оценивают в динамике путем пальпации и допплеровского ультрасонографического исследования пульсации крупных артерий. Рассечение струпа и фасциотомию производят при соответствующих показаниях. Лечение электрических ожогов должно быть направлено на своевременное удаление некроти-зированных тканей. Ампутацию конечностей при электроожогах производят редко. Различные диагностические приемы позволяют отличить жизнеспособную ткань от нежизнеспособной в ранах, внешний вид которых с поверхности может не соответствовать изменениям в глубоких слоях. Сцинти-графия с пирофосфатом технеция-99т — наиболее частый метод, используемый для оценки состояния пораженных конечностей, может дать полезную информацию в первые 24 ч. Для определения необходимости проведения некрэктомии полезным может оказаться серийное сканирование. В конечностях с ненарушенным кровотоком может быть выполнена артериография. Прерывание в сосуде тока крови к снабжаемой мышце указывает на ее необратимые изменения. Наконец, более точные данные о жизнеспособности ткани конечности могут быть получены при повторных ревизиях. Дистальная часть сильно обожженной конечности, подвергшаяся высушиванию и мумификации, подлежит ампутации. Должны быть осмотрены все группы мышц, особенно те, которые прилежат к кости. Явно некротизирован-ные ткани удаляют, тогда как для сохранения жизнеспособных тканей предпринимают все возможное. Принято ежедневно осматривать рану и обрабатывать ее до тех пор, пока все некротизированные ткани не будут удалены. Раннее закрытие культи после ампутации рекомендуют редко. Иссечение тканей в дне раны и закрытие дефекта лоскутом, представленным всеми слоями кожи, должно быть отсрочено до полного отторжения всех некротизи-рованных тканей. ОСЛОЖНЕНИЯ У пострадавших с электротравмой могут развиваться многочисленные, хотя и мало увязанные с основным поражением, поздние осложнения, которые наблюдаются в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет после травмы. Более чем у половины пострадавших с электротравмой отмечаются посттравматические стрессорные нарушения. Ассоциированные с травмой расстройства психики хорошо поддаются медикаментозному лечению и психотерапии. По поводу контрактур после ожогов пациенты нуждаются в длительной реабилитации и реконструктивных операциях. У лиц, перенесших электраожрги, гораздо чаще, чем в популяции, развивается желчнокаменная болезнь. Особые неприятности доставляют катаракты, которые отмечаются у 6% лиц от числа перенесших электротравму. ПОРАЖЕНИЕ МОЛНИЕЙ Поражение молнией является относительно необычной разновидностью электротравмы, но оно встречается с нарастающей частотой по мере учащения проведения людьми досуга на открытом воздухе. Удар молнией также наблюдается при нахождении людей в помещении около окон или в контакте с водопроводными трубами в ванной или на кухне. Электрическая энергия, выделяющаяся при ударе молнией, характеризуется чрезвычайно высокой силой тока и очень короткой длительностью воздействия, а возникающие при этом термические повреждения напоминают таковые при других разновидностях электротравм. У большинства жертв происходит остановка сердечной деятельности и дыхания как следствие апноэ в результате паралича дыхательного центра, расположенного в продолговатом мозгу. Знаки тока на коже уникальны и имеют обычно вид ожогов II степени в виде змеящихся и древовидных полос. Поражение нервной системы проявляется в нарушениях единичных или многочисленных периферических нервов. Часто встречается разрыв барабанных перепонок с потерей слуха. Лечение осуществляется по общим для всех электротравм методикам. Химические ожоги Химические ожоги возникают в результате термического повреждения тканей энергией, выделяющейся при их химической реакции с концентрированными кислотами или щелочами. Деструкция тканей продолжается до тех пор, пока сохраняется контакт между химическим реактивом и тканями тела. Другие химические вещества вызывают повреждение тканей путем их высушивания; проникновение через рану может вызывать общую интоксикацию. Немедленное удаление агрессивного вещества, попавшего на кожу или слизистую оболочку, должно быть выполнено обязательно самим пострадавшим для предотвращения дальнейшего повреждения тканей и всасывания в кровь. Химические ожоги проявляются в изменении цвета кожи, что характерно для поверхностного ожога, но часто необратимо поврежденными оказываются вся толща кожи и даже подкожная клетчатка. Немедленное промывание и орошение обожженной поверхности большими количествами воды или физиологического раствора — единственный наиболее эффективный метод обработки ожоговой раны, позволяющий ограничить обширность ожога. Первоочередным при оказании номощи при химическом ожоге является быстрое прекращение дальнейшего повреждения тканей. Вся одежда над пораженной областью тела должна быть немедленно удалена. Все пораженные зоны должны быть промыты большим количеством воды или физиологического раствора. При поражении обычными кислотами промывание должно продолжаться от 30 до 60 мин; при ожоге щелочами пораженную поверхность требуется промывать часами. Постоянная ирригация пораженной области должна обеспечивать в ткани температуру ниже температуры поражения. Почти ни при каких обстоятельствах не применяются специальные нейтрализующие растворы: дополнительное нагревание тканей за счет тепловой энергии, выделяющейся при нейтрализации, вызывает дополнительное термическое повреждение. Должно быть произведено осторожное удаление некротических масс. Часто по внешнему виду химические ожоги обманчиво выглядят нетяжелыми и поверхностными, и только через несколько дней становится очевидной истинная обширность деструкции тканей. Местно для лечения раны применяют антимикробные препараты. Если ожог большой по площади, проводят инфузионную терапию. Ткани в области дна раны, возникшей в результате химического ожога во всю толщу кожи, иссекают и закрывают путем кожной пластики. ОЖОГИ КИСЛОТАМИ Концентрированные кислоты обычно имеют рН ниже 2,0 и вызывают крагуляционный некроз тканей. Их разрушающее действие ограничивает возникающий барьер из коагулированной ткани. За некоторым исключением, ожоги кислотами оказываются менее тяжелыми, чем ожоги щелочами. Так же как и для всех едких химикатов, увеличение длительности контакта с тканями увеличивает глубину поражения. Если струп темный, имеет характерную для кожи текстуру и сухой, это с большой вероятностью указывает на то, что химический ожог распространен на всю толщу кожи. ОЖОГ ПЛАВИКОВОЙ КИСЛОТОЙ Плавиковая кислота отличается высокими коррозивными свойствами и токсическим действием, реализующимися за счет двух различных механизмов. Ионы водорода вызывают коагуляцию белков и деструкцию тканей почти так же, как и другие кислоты. Кроме того, ион фтора вызывает колликвацию и проникает глубоко в ткани с образованием в них солей кальция и магния. Прогрессирующая деструкция тканей сопровождается сильной болью и отеком. При обширном поражении плавиковой кислотой может развиться опасная для жизни гипокальциемия. Использование глюконата кальция в части тела, подвергшейся ожогу плавиковой кислотой, относится к наиболее эффективным методам лечения, уменьшающим боль в ожоговой ране и прекращающим инвазивную деструкцию тканей. При ожоге конечностей применяют внутривенное введение разведенного 2% раствора глюконата кальция с использованием жгута. При ожогах туловища применяют только местную инфильтрацию. ОЖОГИ ЩЕЛОЧАМИ Концентрированные щелочи имеют рН 11,5 и выше и вызывают коллик-вационный некроз. Поскольку барьер из коагулированных белков никогда не образуется, ожоги щелочами оказываются более глубокими и требуют более длительного промывания — до 12 ч. Концентрированные щелочи могут растворять белки и коллаген, так же как и омылять жиры и вызывать в тканях обезвоживание клеток. Глубина ожога на ранней стадии часто недооценивается, а затем обнаруживается, что возникший ожог III степени больше по площади, чем предполагалось первоначально. Такие раны подвержены инфицированию с возможным развитием раневого сепсиса. ОЖОГИ БЕЛЫМ ФОСФОРОМ Белый фосфор обычно используется в зажигательных смесях боевого предназначения, при изготовлении фейерверков ив химикатах, применяемых в сельском хозяйстве. При контакте с воздухом белый фосфор спонтанно окисляется до пятиокиси фосфора, которая в вбде подвергается гидролизу с образованием едкой фосфорной кислоты. Прямое термическое действие вызывается горящими частицами фосфора, которые из-за взрывообразного характера спонтанного воспламенения часто оказываются расположенными под кожей. Воспламенение предотвращается путем прекращения контакта фосфора с кислородом. Для идентификации в ране частиц фосфора полезна лампа Вуда. Для нейтрализации и идентификации частиц фосфора широко применяют растворы медного купороса. ЖИДКАЯ СМОЛА (ГУДРОН) Гудрон представляет собой остаточный продуй перегонки нефти. Угольная смола содержит огромнейшее количество летучих веществ и приводит к наиболее выраженному повреждению тканей. Из-за высокой температуры горячая смола вызывает прямое термическое повреждение. Немедленное охлаждение горячей смолы — наиболее важный момент при оказании медицинской помощи. Удаление смол» не производится, пока не будут закончены мероприятия интенсивной терапии. ЦЕМЕНТ Влажный цемент вызывает химические ожоги. рН цемента обычно превышает 12 из-за наличия в нем окиси кальция и появления в присутствии воды гидроокисей натрия, калия и кальция. Такие ожоги часто не распознаются, пока не пройдет много часов после контакта. Лечение в позднем периоде после ожога РЕАБИЛИТАЦИЯ Цель реабилитационного лечения обожженных заключается в поддержании функций и предупреждении развития осложнений, связанных с длительным лежачим неподвижным положением пациента. Согласованное действие всего персонала является важным фактором в реализации программы реабилитации; терапевт в ожоговом отделении должен работать в контакте со всей врачебной командой. Пассивные упражнения должны применяться с большой осторожностью, поскольку чрезмерное их выполнение может привести к разрыву сухожилий, появлению мышечных грыж, гетеротопической оссификации и развитию Рубцовых контрактур, связанных не с ожогом, а с механической травмой. Обожженным конечностям придают возвышенное положение и активно их упражняют, чтобы свести до минимума отек и уменьшить потребность в проведении насечек на струпе. Непродуманное использование анальгетиков и седативных препаратов препятствует успешной программе мобилизации пациента. Активные упражнения способствуют сохранению мышечной массы и силы. Пассивные упражнения чаще всего производят у резко ослабленных пациентов и пациентов с расстроенной психикой. Объективное измерение степени тугоподвижности суставов может быть выполнено с помощью специальных измерительных приборов — гониометров и позволяет успешно документировать прогресс в лечении. Образование гипертрофических рубцов — одно из самых неприятных последствий ожогов кожи. Все ожоги II и III степеней вызывают образование постоянных рубцов. Некоторые люди особенно подвержены образованию гипертрофических рубцов. Образование таких рубцов может быть уменьшено при использовании специально подогнанной давящей одежды, одеваемой поверх рубцующихся Ожеговых ран. Взрослые обычно носят такую одежду от 3 до 6 мес, тогда как маленьким детям требуется до 4 лет компрессионной терапии, пока не произойдет созревание рубцов. АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ После выписки из стационара у пациента остается еще большое число функциональных нарушений. Частые осмотры и наблюдение за такими больными в Ожеговых центрах осуществляются в сроки до 10 лет. Давящая одежда нуждается в постоянной подгонке. Пострадавшие амбулаторно осматриваются через 1 нед после выписки, и интервалы между повторными осмотрами постепенно удлиняются. По поводу постоянных остаточных функциональных нарушений или по поводу деформаций тела им могут потребоваться реконструктивные оперативные вмешательства. Сильный зуд и неопределенная по локализации, но интенсивная боль, обусловленные невритом, весьма длительны и плохо поддаются лечению препа-. ратами, уменьшающими зуд, и анальгетиками. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА У пострадавших с ожогами развиваются разнообразные нарушения высшей нервной деятельности, включая тревожный синдром, депрессию, синдром отмены и регрессию. Синдром отмены и регрессия особенно часто возникают у детей, которые могут отказываться участвовать в своем лечении и сотрудничать с врачом. Игровая терапия обеспечивает условия для взаимного общения детей со сходными последствиями ожогов, которые могут страдать от идентичных косметических дефектов и функциональных нарушений. Примерно у половины детей старшего возраста и взрослых после ожогов развиваются посттравматические стрессорные расстройства. Эти расстройства характеризуются повторяющимися навязчивыми воспоминаниями о пережитом моменте получения травмы, избеганием обстоятельств, которые провоцируют воспоминания, потерей интереса к повседневным событиям, чувством одиночества, повышенной ранимостью, ухудшением памяти и нарушениями сна. Нежелание сотрудничать с медперсоналом в лечении ожогов является серьезным проявлением у амбулаторных больных попытки избежать воспоминаний о моменте получения ожогов. Между развитием этих симптомов и тяжестью ожогов связи нет. Часто такие пациенты нуждаются как в одномоментной, так и в долговременной психологической поддержке, поэтому штатный психиатр должен быть обязательным членом врачебной команды ожогово-го отделения. Группы психологической поддержки из числа членов семьи собираются ежейедельно, что позволяет врачам демонстрировать им прогресс в состоянии здоровья их родственника, разъяснить им ближайшие и отдаленные цеди лечения, ответить на вопросы, касающиеся планов лечения, и ослабить беспокойство и страх; высказываемые членами семьи пациента. Проблемы реконструктивной хирургии ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЕ И КЕЛОИДНЫЕ РУБЦЫ Гипертрофические рубцы типичны после ожогов III степени, заживших первичным натяжением. Такие рубцы на месте пересадки кожи в иссеченные раны встречаются гораздо реже, и их возникновение зависит частично от времени, прошедшего с момента ожога до иссечения тканей в дне раны, от анатомической области и от применявшихся хирургом приемов. При тангенциальном иссечении некротизированные ткани при ожоге с неполной глубиной поражения кожи удаляют послойно, пока не обнажится частично жизнеспособная дерма; в большинстве случаев в рану затем немедленно пересаживают лоскут кожи. Отсроченное тангенциальное иссечение с большей вероятностью приводит к гипертрофическим рубцам в области пересаженной кожи. Из-за того что при ожогах III степени сохраняется только незначительное число эпителиальных элементов потовых желез и волосяных фолликулов, заживление, происходящее из этих эпителиальных остатков, занимает от 3 до 6 нед. Результатом является то, что эпителий, покрывающий такой рубец, оказывается невысокого качества, что способствует формированию гипертрофического рубца. Хотя и в гипертрофическом, и в келоидном рубцах отмечается гиперпродукция коллагена, их следует различать. Келоид приобретает размеры большие, чем подвергшийся заживлению раневой дефект. Гипертрофический рубец развивается из тканей дна раны и ограничивается ее пределами. Гипертрофические рубцы уплощаются под действием времени и давления на них, с келоидными рубцами такого не происходит. Давящая одежда быстро уменьшает объем незрелой рубцовой ткани и позволяет пациенту ощутить пользу от добросовестного соблюдения правил лечения после ожога. Наиболее успешным подходом к остаточным гипертрофическим рубцам является первоначальная компрессионная терапия, пока ткани в ране созревают, дополненная соответствующим их иссечением и пересадкой кожи. С келоидами из-за их выраженной склонности к рецидивам бороться гораздо труднее. Иссечение келоидов и первичное закрытие раны эффективно для келоидов линейной формы с узким основанием, однако избыточное натяжение краев раны ведет к рецидиву келоида. Келоиды с широким основанием могут быть удалены полностью с прилежащей здоровой тканью, после чего рана закрывается расщепленным по толщине кожным, лоскутом. Введение в рубцующуюся рану кортикостероидов рекомендуется для уменьшения объема келоида дай гипертрофического рубца. Этот прием может использоваться в комбинации с иссечением и закрытием раны расщепленным лоскутом. Основным побочным эффектом стероидов является гипопигментация и атрофия кащн, окружающей келоид. Примерно 20% пациентов, которые лечатся в Ожеговых центрах и отделениях, поступают в последующем повторно для реконструктивный операций. К наиболее частым анатомическим областям, требующим оперативной реконструкции, относятся кисть и запястье, плечо и предплечье, лицо и шея. Улучшение лечения ожогов и формирующихся рубцов уменьшают необходимость в последующих реконструктивных операциях. РАК КОЖИ Исследованиями Маржолина (Marjolin) было показано, что хронические язвы старых послеожоговых рубцов часто ведут к злокачественному перерождению. Чаще всего возникает плоскоклеточный рак, хотя иногда наблкк даются и базальноклеточные раки. Описаны также в зоне этих язв и более редкие опухоли — злокачественная фиброзная гистиоцитома, саркома и злокачественная меланома. ГЕТЕРОТОПИЧЕСКАЯ ОССИФИКАЦИЯ Количество обожженных, у которых в рубцах возникает гетеротопическая оссификация, составляет до 13%. Чаще всего она Наблюдается у пострадавших с ожогом кожи на всю глубину площадью более 20% и вблизи суставов в сроки от 1 до 3 мес после ожога. Локтевой сустав поражается наиболее часто. Диагноз чаще всего ставится врачом-физиотерапевтом или врачом, занимающимся врачебно-трудовой экспертизой, которые выявляют усиленную боль и уменьшенный объем движений в суставе. Рентгенологическому выявлению очага оссификации, локализующегося в мышце или в околосуставных мягких тканях, обычно предшествует ограничение физической активности. Длительная иммобилизация сустава ведет к гипертрофической оссификации. Некоторые авторы предлагают удалять хирургическим путем все оссификаты, однако описано также их рассасывание в результате реабилитационного лечения. ПЕРЕЛОМЫ До 10% обожженных, помимо ожогов, имеют переломы. Было показано, что внутрикостный остеосинтез не увеличивает риск инфекционных осложнений. В подходящей ситуации ранняя репозиция и внутрикостная фиксация отломков могут быть выполнены без риска у большинства Лечение переломов у пострадавших с обширными ожогами производят с помощью лонгет и скелетного вытяжения, пока не будет закончена интенсив ная терапия. Остеосинтез выполняется в ближайшие 72 ч после ожога. Если внутрикостная фиксация невозможна, используют внешнююфиксацию, которая обеспечивает доступ к ожоговой ране и эффективную стабилизацию костных фрагментов.