Глава 23 ПИЩЕВОД И ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ФИЗИОЛОГИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ С ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫМ РЕФЛЮКСОМ НАРУШЕНИЯ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ ГЛОТКИ И ПИЩЕВОДА НАРУШЕНИЯ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ ПИЩЕВОДА И ЕГО НИЖНЕГО СФИНКТЕРА ОПЕРАЦИИ РАК ПИЩЕВОДА САРКОМЫ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И КИСТЫ ПИЩЕВОДА ЛЕЙОМИОМЫ КИСТЫ ПИЩЕВОДА ПЕРФОРАЦИЯ ПИЩЕВОДА ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА ЕДКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ ДИАФРАГМАЛЫНЫЕ ГРЫЖИ СМЕШАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ ПИЩЕВОДА Хирургическая анатомия Пищевод — это мышечная трубка, которая начинается как продолжение глотки и заканчивается кардией. Пищевод расположен по средней линии, но отклоняется влево в нижней части шеи и возвращается к средней линии около бифуркации трахеи. В нижней части грудной клетки пищевод снова отклоняется влево, проходя через пищеводное отверстие диафрагмы. На бариевой эзофагограмме выявляют три области сужения пищевода. Самое верхнее сужение вызвано крикофарингеальной мышцей. Среднее сужение обусловлено пересечением левого главного бронха и дуги аорты. Самоё нижнее сужение возникает за счет желудочно-пищеводного сфинктера. Эти сужения способны задержать проглатывание инородных тел и едких жидкостей ввиду их медленного прохождения через указанные зоны. Шейный отдел пищевода имеет длину, равную приблизительно 5 см, и спускается между трахеей и позвоночным столбом до уровня надгрудинной выемки спереди. Возвратные ларингеальные нервы находятся в правой и левой бороздах между трахеей и пищеводом. С левой и правой сторон шейного отдела пищевода расположены фасции сонных артерий и доли щитовидной железы. Длина грудного отдела пищевода составляет примерно 20 см. В верхней части грудной клетки пищевод тесно соприкасается с задней стенкой трахеи и предпозвоночной фасцией. Точно над бифуркацией трахеи пищевод проходит справа от аорты. Книзу от бифуркации трахеи как блуждающие нервы, так и пищеводный нервный пучок расположены в тесном контакте с телами позвонков. В полости грудной клетки грудной лимфатический проток находится сзади пищевода, между непарной веной справа и нисходящей частью грудного отдела аорты слева. Брюшной отдел пищевода имеет длину, равную приблизительно 2 см. Эта часть пищевода находится под воздействием положительного давления среды брюшной полости. Мускулатура пищевода состоит из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев. Верхний отдел пищевода (2—6 см) содержит только полосатые мышечные волокна. Ниже этого уровня пищевод постепенно становится более богатым гладкими мышечными волокнами. Клинически наиболее важные нарушения перистальтики пищевода вовлекают только гладкую мускулатуру нижних 2/3 пищевода. Циркулярный мышечный слой пищевода более толстый, чем наружный продольный слой. По структуре кругрвая мышца похожа на спираль, в результате чего перистальтика пищевода представляет собой червеобразные движения, в противоположность сегментарному и последовательному сжатию. Шейный отдел пищевода кровоснабжается главным образом из нижних щитовидных артерий. Грудной отдел получает кровоснабжение из бронхиальных артерий. Две пищеводные ветви отходят непосредственно от аорты. Брюшной отдел пищевода принимает запасы крови из восходящей ветви левой желудочной артерии и из нижних диафрагмальных артерий. В начальном участке пищевода артерии формируются в продольный пучок, увеличивающий интрамуральную сосудистую сеть в мышечном и подслизистом слоях. Пищеводные вены впадают в нижнюю щитовидную вену, в бронхиальные непарную или полунепарную, а также в венечную вены. Венозные сплетения подслизистого слоя пищевода и желудка расположены в неразрывной связи друг с другом, и при портальной венозной обструкции эта коммуникация функционирует как коллатераль для крови, поступающей в верхнюю полую вену через непарную вену. Парасимпатическая иннервация глотки и пищевода осуществляется в основном посредством блуждающих нервов. Крикофарингеальный сфинктер и шейный отдел пищевода получают ответвления, от обоих возвратных ларингеальных нервов. Повреждения этих нервов нарушают не только функцию голосовых связок, но также функцию крикофарингеального сфинктера, предрасполагая к легочной аспирации. Афферентные висцеральные сенсорные болевые волокна пищевода, находящиеся в комплексе симпатических и вагусных путей, также анатомически объединены с афферентными висцеральными сенсорными волокнами, выходящими из сердца. Следовательно, оба органа имеют схожую симптоматологию. Лимфатическая система, расположенная в подслизистом слое пищевода, достаточно компактна и состоит из одного подслизистого сплетения. Ток лимфы проходит в продольном направлении. В верхних 2/3 пищевода лимфа движется преимущественно в цефалическом направлении, в нижней трети — в каудальном. В грудном отделе пищевода подслизистое лимфатическое сплетение распространяется на значительном протяжении в продольном направлении, перед пенетрацией мышечного слоя. Шейный отдел пищевода имеет более прямой сегментарный лимфатический дренаж в региональные узлы. Эфферентная лимфатическая система нижней части грудного отдела пищевода дренируется в подкорневые узлы, локализованные в нижних пульмональных связках. Верхние узлы желудка получают лимфу не только из абдоминального отдела пищевода, но также из примыкающего нижнего грудного сегмента. Физиология Язык и глотка функционируют как поршневой насос с тремя клапанами, пищевод и кардия — как перистальтический насос с одним клапаном. Три насоса, заключенные в фарингеальном цилиндре, включают мягкое небо, надгортанник и перстневидный хрящ гортани. Клапаном пищеводного насоса служит нижний сфинктер пищевода. Недостаточность клапанов или насосов приводит к нарушению процесса глотания. Глотание, однажды инициированное, представляет собой полностью рефлекторный процесс. При движении языка кзади мягкое небо поднимается. Это предупреждает попадание пищи из ротоглотки в полость носа. Во время глотания язычок отклоняется кзади и закрывает открытую гортань для предотвращения аспирации. В период глотания отмечают разницу между уровнями гипофарингеального и среднепищеводного или внутригрудного давлений, последние составляют величины меньшие, чем уровень атмосферного давления. Этот градиент давления ускоряет движение пищи. Болюс продвигается посредством перистальтического сокращения задних фарингеальных констрикторов и засасывается в грудной отдел пищевода. Когда пищевод утрачивает эластичность, может возникнуть дисфагия. Глотание может инициироваться либо добровольно, либо возникать рефлекторно, посредством стимуляции соответствующих зон во рту и глотке. Глотательный центр в продолговатом мозгу координирует полный акт глотания, посылая импульсы через краниальные нервы V, VII, X, XI и XII так же хорошо, как и через моторные нейроны С,—С3. Хирургическое повреждение иннервации может нарушить ларингеальную и крикофарингеальную функции, а также функцию верхнего отдела пищевода и вызвать предрасположенность больного к аспирации. Нижний сфинктер пищевода обеспечивает барьер уровней давлений между пищеводом и желудком. Сфинктероподобная функция относится к структуре мышечных волокон в месте сочленения трубки пищевода с карманом желудка. Сфинктер в активной фазе остается закрытым для предотвращения реф-люкса желудочного содержимого в пищевод и открывается в период релаксации, который совпадает с релаксацией, связанной с фарингеальным глотанием. Антирефлюксный механизм у человека существует в виде комбинации трех компонентов: механически эффективного нижнего сфинктера пищевода, эффективного пищеводного клиренса и .адекватно функционирующего резервуара желудка. Дефект какого-либо одного из этих трех компонентов может приводить к увеличению воздействия желудочного сока на пищевод и развитию повреждения его слизистой оболочки. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ РЕФЛЮКС Здоровые лица имеют случайные эпизоды желудочно-пищеводного реф-люкса. Последние наиболее типичны в период бодрствования и в вертикальном положении тела, а не во время сна и в горизонтальном положении тела. Для нижнего сфинктера пищевода характерен внутренний миогенный тонус, который модулируется с помощью нейрогенного и гормонального механизмов. В-Блокаторы стимулируют нижний сфинктер пищевода, а-блокаторы снижают уровень его давления. Употребление мятных лепешек, шоколада, кофе, этанола и жира ассоциирует с уменьшением уровня давления нижнего сфинктера пищевода, обильная еда может вызвать симптомы нарушения функции пищевода. Диагностические исследования ТЕСТЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ СТРУКТУРНЫЕ НАРУШЕНИЯ Рентгенологическое исследование Первым тестом у больных с подозрением на заболевание пищевода должно быть проглатывание бария с последующим полным исследованием желудка и двенадцатиперстной кишки. Перистальтику пищевода оптимально оценивать в горизонтальном положении пациента. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, или хиатальные грыжи, лучше всего выявляют у больного, лежащего на животе, так как повышение внутрибрюшного давления способствует смещению пищеводно-желудочного сочленения выше диафрагмы. Полный обзор пищеводно-желудочного региона относится к решающим в диагностике. Патологию пищевода успешно выявляют с помощью техники тугого наполнения, включая карциномы, охватывающие пищевод по периферии, пептические стриктуры, большие язвы пищевода и хиатальные грыжи. Техника тугого наполнения пищевода должна быть дополнена изучением рельефа слизистой оболочки или рентгенограммами с двойным контрастированием, чтобы улучшить детектирование более мелких и более тонких повреждений. , Рентгенологическое исследование пищевода будет неполным, если не обследованы желудок и двенадцатиперстная кишка. Желудочная или дуоденальная язвы, особенно обструктирующая неоплазма желудка или скирр двенадцатиперстной кишки и цилорического отдела желудка, могут в значительной степени обусловить симптомы патологии пищевода. Эндоскопическое исследование Некоторым больным, предъявляющим жалобы на дисфагию, показана эзофагоскопия, даже при нормальных результатах радиографического обследования. Гибкий эзофагоскоп — это инструмент выбора, так как его использование технически просто, приемлемо для больного и дает возможность одновременно оценивать желудок и двенадцатиперстную кишку. Ригидный эзофагоскоп может служить существенным дополнением в диагностике крикофарингеальной зоны и шейного отдела пищевода, когда необходима глубокая биопсия или тщательное изучение. При подозрении на заболевание, связанное с желудочно-пищевсдным рефлюксом, особое внимание следует уделвдь распознаванию эзофагитаи пищевода Берретта (Barrett), который характеризуется замещением сква-мозного (чешуйчатого) эпителия цилиндрическим. Первую стадию эзофагита определяет покраснение слизистой оболочки без образования язв. Вторую стадию эзофагита оценивают по появлению линейных эрозий, окаймленных грануляционной тканью. Третья стадия эзофагита представляет собой прогрессирующие изменения, при которых линейные изъязвлещя объединяются, оставляя островки эп^елия. Для четвертой стадии эзофагита характерно присутствие стриктуры. Пищевод Берретта — это состояние, при котором канал пищевода выстлан цилиндрическим эпителием вместо сквамозного. Диагностику осуществляют с помощью биопсии. Когда вышеуказанная метаплазия распространена менее чем на 3 см над ножкой диафрагмы, диагноз эпителия Берретта находится под вопросом. Пищевод Берретта — это патология, неблагоприятная в отношении образования язв, возникновения кровотечения, формирования стриктур и, самое главное, злокачественного перерождения. Хиатальную грыжу определяют как мешок, выстланный с внутренней стороны складками желудка и расположенный в согнутом состоянии на 2 см и более над краями диафрагмальной ножки. Когда подслизистая масса идентифицирована, биопсию обычно не осуществляют. Если производят биопсию, то слизистая оболочка может оказаться фиксированной к расположенным под ней патологически измененнным тканям. Это осложняет хирургическое рассечение в связи с увеличением риска перфорации слизистой оболочки. ТЕСТЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ Стационарная (продленная) манометрия Пищеводная манометрия — это техника, которую широко используют для исследований моторной функции пищевода и его сфинктеров. Она особенно необходима для подтверждения диагноза специфических первичных нарушений перистальтики, т. е. ахалазии, диффузного спазма пищевода, пищевода, сжатого «щипцами для орехов», и гипертензии нижнего сфинктера пищевода. Вышеуказанный метод также идентифицирует неспецифические расстройства перистальтики пищевода и ее.вторичные нарушения, связанные с системными болезнями, такими как склеродермия, дерматомиозит, полимиозит или смешанное заболевание соединительной ткани. У больных с желу-дочно-пищеводным рефлюксом манометрия может выявить механические дефекты нижнего пищеводного сфинктера и позволит оценить адекватность перистальтики и амплитуду сокращений пищевода. Механические дефекты нижнего сфинктера пищевода идентифицируют посредством обнаружения одной или более характеристик: уровень среднего давления нижнего сфинктера пищевода составляет менее 6 мм рт. ст., а средняя протяженность контакта со стенкой, позволяющая определить положительное давление окружающей среды в брюшной полости, равна 1 см и менее, в то время как средняя полная длина сфинктера составляет 2 см или менее. 24-часовая амбулаторная манометрия Как у здоровых добровольцев, так и у больных с соответствующей симптоматикой моторная активность пищевода увеличивается в состоянии бодрствования и фокусируется в процессе еды. У больных с необструктивной дисфагией циркадный моторный паттерн пищевода характеризуется неспособностью обеспечить двигательную активность перистальтического сокращения в период еды. У больных, страдающих болью в груди некарди-ального происхождения, амбулаторное мониторирование перистальтики может документировать прямую корреляцию симптома с нарушением двигательной активности пищевода. Этот метод отображает патологическую моторную активность, которая несколько предшествует болевым эпизодам и характеризуется увеличением частоты одновременных двойных и тройных пиков с высокой амплитудой и длительными сокращениями. У больных с желудочно-пищеводным рефлюксом амбулаторное мониторирование двигательной активности пищевода показывает ухудшение сократимости тела пищевода с увеличением выраженности поражения слизистой оболочки, что согласуется с нарушением функционального клиренса. Комбинация амбулаторной 24-часовой пищеводной манометрии с пищеводным и желудочным рН-мониторированием — наиболее распространенный физиологический способ обследования больных с нарушением перистальтики верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Сцинтиграфия, связанная с прохождением содержимого через пищевод Прохождение через пищевод водного болюса в количестве 10 мл, содержащего коллоид сернистого технеция-99т, регистрируют с помощью гамма-камеры. Данный метод относится к Лучшим в количественном определении нарушений перистальтики пищевода посредством измерения времени его опорожнения. Видео / кинорадиография Высокоскоростная кино- или видеозапись при радиологических исследованиях позволяет сравнительно оценивать благодаря повторному изображению изучаемый обьект при различных скоростях. Наблюдения, предполагающие дисфункцию, включают патологическое перемещение бария в трахею или носоглотку, выпуклость крикофарингеальной мышцы, дивертикул Ценкера, узкий глоточно-пищеводный сегмент и стаз контрастного вещества в углублениях или гипофарингеальных пазухах. ТЕСТЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ УВЕЛИЧЕННОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА Самым прямым методом, определяющим увеличенное воздействие желудочного сока на пищевод, служит постоянно пребывающий рН-электрод. Для обследования одного полного циркадного цикла необходим 24-часовой период. Суточное пищеводное рН-мониторирование не должно быть решающим тестом для рефлюкса, но предпочтительным для определения воздействия желудочного сока на пищевод. Определение увеличенного воздействия кислого желудочного сока на пищевод является более зависимым процессом, чем определение повышенного влияния желудочного сока с щелочной реакцией. Стандартный тест на рефлюкс с использованием кислоты Появление сильных препаратов, редуцирующих кислоту, таких как омепразол, создало трудности в определении воздействия кислоты на пищевод. Стандартный тест на рефлюкс с применением кислоты осуществляют последующей манометрией с помощью помещения рН-электрода на 5 см выше верхнего края нижнего сфинктера пищевода. Катетер манометра затем временно, продвигают в желудок и инфузируют 300 мл 0,1н раствора НС1. рН пищевода мониторируют, в то время как пациент совершает глубокое дыхание, процедуры Вальсальвы и Мюллера (Valsalva, Mueller), а также кашле-вые движения. Уменьшение рН пищевода менее чем на 4 единицы свидетельствует об очевидности рефлюкса. У больных с тяжелым рефлюксом может быть зафиксирована неспособность освобождать пищевод от кислоты после рефлюкса. Чувствительность к стандартному тесту составляет 59%, специфичность — 98% и точность — 81%. Радиографическое определение желудочно-пищеводного рефлюкса Радиографическая демонстрация спонтанной регургитации бария в пищевод в вертикальной позиции может быть реальным индикатором наличия рефлюкса. Сцинтиграфическое определение желудочно-кишечного рефлюкса Коллоидный раствор сернистого технеция-99т (0,01 Ки) смешивают с 300 мл физиологического раствора, затем эту смесь больной выпивает или ее инсталлируют в желудок через,трубку, введенную через нос. Больного укладывают в горизонтальном положении, абдоминальное давление повышают, используя бандаж-набрюшник. Желудочно-пищеводный рефлюкс можно количественно оценить с помощью гамма-камеры. ПРОВОКАЦИОННЫЕ ТЕСТЫ, ВЫЯВЛЯЮЩИЕ СИМПТОМЫ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ПИЩЕВОДА Спонтанное появление симптомов в период изучения перистальтики пищевода наблюдают редко. Многочисленные провокационные тесты предназначены идентифицировать пищевод как причину этих симптомов. Тест с перфузией кислоты Тест с перфузией кислоты для исследования пищевода .широко применяют в тех случаях, когда необходимо определить, возможно ли воспроизвести симптомы больного с помощью инфузии кислоты в пищевод. В дистальный отдел пищевода больному, сидящему вертикально, перфузируют 0,1 н .раствор НС1 со скоростью 6-8 мл/мин. Последовательное воспроизведение; обычных симптомов у больного только во время перфузии кислоты и быстрое их уменьшение в период перфузии физиологического раствора или,после приема антацидов служит аргументом, указывающим на положительный тест. Тест с эдрофониумом (тензилоном, прозерином) Тест с эдрофониумом используют для идентификации боли в груди пищеводного происхождения у тех больных, у которых в результате обследования исключено заболевание сердца. Тензилон вводят внутривенно. При проведении этой пробы под рукой у врача всегда должен находиться ан-тидот атропин. Тест считают положительным, когда боль в груди повторяется у больного во время 5-минутного введения препарата. Эдрофониум вызывает значительное увеличение амплитуды и продолжительности сокращений пищевода. Проба противопоказана больным с бронхиальной астмой, хроническими обструктивными заболеваниями дыхательных путей или сердечными аритмиями. Тест с надувным баллоном Надувной баллон помещают на 10 см выше нижнего сфинктера пищевода и постепенно накачивают воздухом, порциями по 1 мл. Тест считают, положительным, когда одновременно с постепенным растяжением баллона воспроизводятся типичные симптомы. Проба индуцирует спастическую, моторную активность пищевода и воспроизводит боль в груди. ТЕСТЫ, ОЦЕНИВАЮЩИЕ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Патологические процессы, локализованные в резервуаре желудка, или увеличение кислой желудочной секреции могут быть ответственны за усиление воздействия желудочного сока на пищевод. Считают, что рефлюкс щелочного дуоденального сока, включающего желчные соли, панкреатические ферменты и бикарбонаты, играет роль в патогенезе эзофагита и осложняется пищеводом Берретта. Функции желудка и двенадцатиперстной кишки оценивают путем исследования опорожнения желудка от пищи, меченой радионуклидами, посредством анализа секреторной способности желудка, холесцинтигра-фии и 24-часового мониторирования желудка. Заболевания с желудочно-пищеводным рефлюксом Желудочно-пищеводный рефлюкс составляет приблизительно 75% патологии пищевода. Изжога и регургитация кислотой весьма типичны. При чрезмерном проявлении эти симптомы могут быть вызваны ахалазией, диффузным спазмом, карциномой пищевода, стенозом привратника, желч-нокаменной болезнью, гастритом, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки и ишемической болезнью сердца. Желудочно-пищеводный рефлюкс может присутствовать с атипичными симптомами, такими как тошнота, рвота, чувство тяжести после еды, боль в груди, удушье, хронический кашель, стридорозное дыхание или дисфония. Бронхиолит, рецидивирующая пневмония,'идиопатический пульмональный фиброз и бронхиальная астма могут быть первично обусловлены заболеванием, связанным с желудочно-пищеводным рефлюксом. Альтернативный способ диагностики заболевания, характеризующегося желудочно-пищеводным рефлюксом, заключается в выявлении эзофагита, подтвержденного эндоскопическими методами исследования. Последний присутствует у 90% больных. Третьим подходом к распознаванию заболевания, связанного с желудочно-пищеводным рефлюксом, является обнаружение находящегося в основе болезни патологического нарушения, которое усиливает воздействие желудочного сока на пищевод. ЭТИОЛОГИЯ Известны три причины увеличения воздействия желудочного сока на пищевод у больных с желудочно-пищеводным рефлюксом: механически неполноценный нижний сфинктер пищевода, неэффективный пищеводный клиренс регургитируемого желудочного сока и нарушение роли желудка как резервуара, которые усиливают физиологический рефлюкс. Нижний сфинктер пищевода Недостаточность нижнего сфинктера пищевода вызвана неадекватным уровнем давления или предельной длиной, а также аномальной локализацией. Недостаточность всех трех компонентов сфинктера неизбежно приводит к увеличению воздействия желудочного сока на пищевод. Наиболее типичной причиной механически неполноценного сфинктера пищевода служит неадекватный уровень давления сфинктера. Величина давления сфинктера зависит от протяженности и ригидных свойств его гладкой мускулатуры. Адекватная длина абдоминальной части пищевода важна для предотвращения рефлюкса, вызываемого посредством увеличения уровня внутрибрюшного давления. Рефлюкс может появляться всякий раз, когда увеличение уровня давления в желудке превышает величину давления сфинктера на столько, сколько необходимо для создания рефлюкса, распространяющегося на всю протяженность сфинктера. Пищеводный клиренс Второй частью антирефлюксного механизма у человека является эффективный пищеводный клиренс. Отмечают тенденцию корреляции неэффективного клиренса с механически неполноценным сфинктером, что усиливает воздействие желудочного сока на пищевод за счет удлинения продолжительности каждого эпизода рефлюкса. Для пищеводного клиренса важны четыре фактора: градиент давления, двигательная активность пищевода, саливация, а также аномальное расположение и фиксация дистального отдела пищевода в брюшной полости. Масса регургитируемого желудочного сока выводится из пищевода с помощью первичных перистальтических волн, инициированных посредством фарингеального глотания. Манометрия тела пищевода может фиксировать недостаточность пищеводного клиренса благодаря анализу амплитуды давления и скорости волны, распространяющейся через пищевод. Саливация способствует пищеводному клиренсу за счет нейтрализации минутного количества кислоты, которое остается вследствие перистальтической волны. В свою очередь продукция слюны зависит от присутствия кислоты в нижнем отделе пищевода, что клинически проявляется как изжога. Наличие хиатальной грыжи может также способствовать недостаточности пропульсивной способности пищевода в связи с утратой фиксации в брюшной полости. Присутствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы играет важную роль & патогенезе заболевания, характеризующегося желудочно-пищеводным рефлюксом. Нарушения функции желудка Нарушения желудочного резервуара, которые усиливают патологическое воздействие желудочного сока на пищевод, включают расширение желудка, повышение давления внутри последнего, персиетирующий желудочный резервуар и увеличение секреции кислоты желудком/Эффект расширения желудка проявляется в укорочении предельной длины нижнего сфинктера пищевода, вызывающего уменьшение резистентности сфинктера к рефлюксу. Повышение давления в полости желудка появляется в результате рубцовой обструкции отверстия привратника или двенадцатиперстной кишки, вагото-мии и у больных, страдающих сахарным диабетом с гастропарезом. Персиетирующий резервуар желудка — это результат задержки опорожнения желудка и увеличения воздействия желудочного сока на пищевод посредством усиления физиологического рефлюкса. Причины, вызывающие это состояние, включают атонию желудка, прогрессирующий диабет, диффузные нейромус-кулярные расстройства, антихолинергические средства и поствирусные инфекции, ваготомию, антропилорическую дисфункцию и дуоденальную дисмоторику. Гиперсекреция желудка может усилить воздействие кислого желудочного сока на пищевод посредством рефлюкса концентрированного кислого содержимого желудка. ОСЛОЖНЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНОГО РЕФЛЮКСА Осложнения, обусловленные повторным рефлюксом, включают эзофагит, стриктуру, пищевод Берретта и прогрессирующий пульмональный фиброз, вызванный повторной аспирацией. Механический дефект сфинктера является первичным, а не результатом воспаления или повреждения ткани. Неограниченный рефлюкс желудочного сока в пищевод приводит к повреждению слизистой оболочки с прогрессивным ухудшением сократимости пищевода и регургитацией в глотку с аспирацией. Наличие и тяжесть осложнений рефлюкса соотносятся с механической неполноценностью сфинктера и увеличением воздействия на пищевод как кислого, так и щелочного содержимого. Заболевания, связанные с желудочно-пищеводным рефлюксом, наблюдаются значительно чаще у больных с кислотно-щелочным рефлюксом по сравнению с теми, у кого отмечается только кислый рефлюкс. Взаимоотношение дуоденально-желудочного рефлюкса и способности желудка секретировать кислоту осуществляется посредством изменения рН и активности регургитируемого желудочного сока как факторов модуляции повреждающих эффектов ферментов на слизистую оболочку пищевода. Несоответствие повреждения, вызванного только кислотой и желчью, и распространенность (глубина) эзофагита, обусловленного воздействием пепсина и трипсина, объясняют слабую корреляцию между выраженностью изжоги и эндоскопическими признаками эзофагита. Рефлюкс кислого желудочного сока, смешанного с дуоденальным содержимым, может разрушать барьер слизистой оболочки пищевода, вызывая сильную изжогу. Изменение рН регургитируемого дуоденально-желудочного сока от кислого к щелочному, осуществляемое посредством приема блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов, может усилить повреждение слизистой оболочки и в то же время дать больному чувство облегчения симптома изжоги. Когда возникает повреждение пищевода, может развиться люминальная стриктура и/или пищевод Берретта посредством замещения повторно разрушаемой сквамозной слизистой оболочки на цилиндрический эпителий. Эндоскопически изменения пищевода Берретта могут быть ассоциированы с эзофагитом, стриктурой, образованием язв Берретта или дис-плазией. Эпителий Берретта может становиться диспластическим и прогрессировать в аденокарциному с вероятностью от 0,5 до 10%. Стриктура пищевода возникает в месте максимального воспалительного повреждения, т. е. на границе раздела цилиндрического и сквамозного эпителиев. Когда воспаление поднимается выше, стриктура распространяется прогрессивно на верхний отдел пищевода. У больных с нормацидной секрецией стриктура может быть обусловлена лекарственно-индуцированным химическим повреждением, возникшим в результате длительного пребывания капсулы или таблетки в дистальном отделе пищевода. Длинные струноподобные стриктуры, появившиеся как результат повреждения от повторного едкого воздействия капсулы или таблетки, часто резистентны к дилатации. Регургитируемый желудочный сок может распространяться до глотки с фаринго-трахеальной аспирацией, вызывая кашель, удушье, охриплость голоса и рецидивирующую пневмонию. У больных с гиперацидным воздействием на пищевод, если рН меньше 4, то уже в течение 3% длительности физиологического периода пребывания содержимого в шейном отделе пищевода при естественном глотании возникает высокая вероятность респираторных расстройств, обусловленных аспирацией. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Заболевание, которое характеризуется желудочно-пищеводным рефлюксом, отличается обычным состоянием, в связи с чем большинство больных с незначительными симптомами осуществляют самолечение. Следует рекомендовать больным поднимать изголовье постели, избегать тесной одежды, принимать пищу маленькими, частыми порциями, избегать приема пищи перед сном, снизить массу тела и исключить алкоголь, кофе и мятные лепешки. Келацид и другие индифферентные гели реагируют с бикарбонатом натрия в слюне, образуя вязкий раствор, который защищает пищевод от вредного воздействия желудочного содержимого. Медикаменты, способствующие опорожнению желудка, такие как метоклопрамид, домперидон или цисаприд используют в небольших количествах. Подавления кислоты достигают с помощью блокаторов гистамино-вых Н2-рецепторов, но при этом отмечают излечение от эзофагита только в. 50% случаев. Новый ингибитор водородно-калиевого протонного насоса — омепразол, который может полностью выключить секрецию кислоты желудком, всегда вызывает полное исчезновение симптомов и дает результаты, выражающиеся в 50% случаев'излечения от тяжелого эзофагита. Эти средства не следует использовать непрерывно в течение длительного времени, так как возникает опасность развития осложнений со стороны второго, щелочного, компонента рефлюкса желудочного сока. Через 6 мес при заболевании, связанном с желудочно-пищеводным рефлюксом, прерывают любой вид медикаментозной терапии. 80% больных имеют рецидивы симптомов болезни, так как кислотосупрессирующая терапия не устраняет механической неполноценности сфинктера. Больным, чьи симптомы персистируют, несмотря на простую терапию антацидами, следует провести эндоскопическое обследование с целью выявить наличие таких осложнений заболевания, связанного с рефлюксом, как эзофагит, стриктура или пищевод Берретта. Затем больным назначают блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов или омепразол. Если их симптомы совершенно исчезают после 12 нед терапии, прием препаратов должен быть прекращен и больного берут под наблюдение. Если же симптомы болезни рецидивируют в течение 4 нед, больные должны быть обследованы с помощью манометрии и суточного рН-мониторирования пищевода и желудка. Больные, у которых повторная эндоскопия показала персистирующие осложнения заболевания, также должны быть обследованы. В зависимости от результатов тестов больному либо назначают интенсивную медикаментозную терапию, либо направляют на хирургическое лечение при соответствующих показаниях. Больные, у которых симптомы не рецидивируют в течение 4 нед и которые не имеют осложнений заболевания, при появлении симптомов подлежат наблюдению и периодическому лечению. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Подход Эллисона (Allison) основывался на необходимости восстановить нормальные анатомические взаимоотношения в области пищеводно-желудочного перехода с целью улучшить его функции и облегчить симптомы рефлюкса. Поэтому в хирургии получили развитие способы, направленные на создание и фиксацию наиболее функционально выгодного положения нижнего отдела пищевода в его интраабдоминальной части. Наиболее популярной из этих операций в прежние годы была методика Хилла (Hill), при которой желудочно-пйщеводное сочленение фиксировалось сзади к срединной серповидной связке. Потом были предложены более надежные способы, позволяющие осуществлять фиксацию пищевода внутри брюшной полости, например восстановительная операция Белей (Belsey) и фундопликация Ниссена (Nissen). Метод Белей представляет собой в сущности частичную фун-допликацию, или обертывание дистального отдела пищевода с помощью дна желудка на 280°. Операция Ниссёна — это полная фундопликацй», или обертывание дйстального отдела пищевода дном желудка на 360". Решение вопроса, какая часть желудка должна быть использована и какова должна быть протяженность фундопликации, зависит от конкретных условий и опыта хирурга. Следовательно, фундопликация по Ниссену, выполненная без достаточных оснований, может способствовать появлению значительного количества послеоперационных осложнений. Большинство из них можно отнести на счет хирургической техники и некорректного отбора больных для операции. Если фундопликацию осуществляют на слишком большом протяжении или производят подшивание дна желудка к пищеводу, а не обертывание пищевода с помощью дна желудка, то результатом может служить постоянная дисфагия или боль при глотании. Такая фундопликация препятствует физиологической отрыжке и рвоте. Самый надежный метод частичной фундопликации — операция Белей. Согласно этому способу, фиксация пищевода к желудку является более обширной, чем это предлагают при других частичных фундопликациях. Операцию осуществляют трансторакально, при этом пищевод может быть адекватно мобилизован для конструктивного восстановления без чрезмерного натяжения. Главный недостаток метода Белей состоит в том, что универсально применяемый хирургами с различной квалификацией этот способ не достигает той антирефлюксной защиты, которая предусмотрена при полной фундопликации Ниссёна. Заболевание, связанное с рефлюксом, прогрессирует, пищевод становится короче, особенно у тех больных, кто имеет стриктуру или пищевод Берретта. Согласно этим обстоятельствам, трудности заключаются в получении адекватной длины абдоминального отдела пищевода для надлежащего исправления функции кардии без чрезмерного натяжения при наложении швов или размещения зоны фундопликации в пределах тела желудка, который деформируется в трубку из-за хронической тракции через пищеводное отверстие. Обе эти ошибки приводят к результатам, выражающимся в высокой частоте рецидивов и плохой репутации хирургического лечения. Показания для антирефлюксной хирургии Перед проведением антирефлюксных операций необходимо подтвердить, что симптомы у больного, вызванные повышенным воздействием желудочного сока на пищевод, вторичны вследствие механически неполноценного нижнего сфинктера пищевода. Исследование функции пищевода включает в себя 24-часовце пищеводное рН-мониторирование и манометрию пищевода. У больных, страдающих от поступления в пищевод гиперацидного содержимого, обладающих механически неполноценным сфинктером и не имеющих осложнений заболевания, хирургическое лечение остается средством выбора, даже если медикаментозная терапия контролирует их симптомы. Если у больных медикаментозная терапия купирует симптомы, но при эндоскопическом обследовании выявлен персистирующий эзофагит, рекомендуется проведение хирургического вмешательства. Без хирургического лечения заболевание у этих больных может прогрессировать в развитие стриктуры или пищевода Берретта. Анатомическое укорочение пищевода может уменьшить возможность адекватного восстановления оптимальных анатомических отношений в зоне кардии без натяжения и привести к увеличению частоты неудач или грудного смещения реконструируемого отдела. При обнаружении у больного анатомического укорочения пищевода следует тщательно оценить его сократительную способность, если последняя адекватна, то должна быть проведена гастропластика. У больных с отсутствием мышечной активности пищевода или при наличии более 50% незавершенных или редких сокращений, а также с анамнезом неэффективности предыдущих антирефлюксных операций, в качестве альтернативного метода лечения должна рассмат риваться резекция пищевода. Хирург должен спрашивать пациента о специфических жалобах: боли в эпигастральной области, тошноте, рвоте и потере аппетита. Они могут быть обусловлены чрезмерным дуодено-желудочным рефлюксом, который появляется примерно у 1/3 больных с заболеванием, характеризующимся желудочно-пищеводным рефлюксом. У этих больных 24-часовое рН-мониторирование желудка может помочь определить и количественно оценить дуодено-желудочный рефлюкс. Если симптомы дуодено-желудочного рефлюкса сохраняются после антирефлюксной операции, применение сукральфата может облегчить персистирующие жалобы на тошноту и боль в эпигастрии. Приблизительно у 30% больных с доказанным желудочно-пищеводным рефлюксом при 24-часовом рН-мониторировании при анализе желудочного содержимого обнаружена гиперсекреция. Этот фактор может видоизменить предложенную антирефлюксную методику у больных с активной язвенной болезнью или документально установленной язвой в анамнезе, дополнив ее высокоселективной ваготомией. Задержку опорожнения желудка отмечают приблизительно у 40% больных с заболеванием, связанным с желудочно-пищеводным рефлюксом. Только у больных с тяжелыми нарушениями эвакуации пищи из желудка существует необходимость в дополнительных методах, относящихся к лечению. Принципы хирургического лечения Основная цель антирефлюксной хирургии заключается в надежном, восстановлении полноценного кардиального отдела желудка. Во-первых, операция должна вернуть давление дйстального сфинктера пищевода к уровню, в два раза превышающему величину давления в полости желудка в условиях покоя. Во-вторых, во время операции необходимо поместить дистальный сфинктер пищевода, имеющий соответствующую длину, в среду брюшной полости, обладающей положительным давлением. В-третьих, операция должна позволить реконструированному кардиальному отделу расслабляться при глотании. В-четверых, фундопликация не должна увеличивать резистен-тность расслабляющегося сфинктера до уровня, который превышает перистальтичеекую силу тела пищевода. В-пятых, операция должна гарантиро-вать, что структура, которая создается при фундопликации, может быть помещена в брюшную полость без чрезмерного натяжения и поддерживаться там посредством локализации, ножки диафрагмы выше реконструируемого отдела. Основные методы устранения рефлюкса Самым типичным антирефлюксным методом служит фундопликация по Ниссену, при проведении которой используют только дно желудка для обертывания пищевода, калибровку осуществляют с помощью бужа 60-го размера по шкале Шаррьера, а предельная протяженность зоны фундопликации составляет 1-2 см. При изменении моторной активности пищевода, когда его пропульсивная сила не в состоянии преодолеть обструкцию оттока, достигаемую при полной фундопликации, может быть показана частичная фундопликация (метод Белей). У больных, имеющих короткий пищевод, обусловленный стриктурой, пищеводом Берретта или большой хиатальной грыжей, применяют гастропластику КолЛиса (Collis) как метод, увеличивающий длину пищевода. Гастропластика удлиняет канал пищевода посредством формирования желудочной трубки, позволяющей осуществить свободную от натяжения конструкцию по Белей или фундопликацию по Ниссену вокруг желудочной трубки, с помещением восстановленного отдела в брюшную полость. Показания для антирефлюксной операции с помощью трансторакально-го подхода включают: предшествующее вмешательство, направленное на устранение рефлюкса, миотомию пищевода при ахалазии или диффузном спазме, стриктуре пищевода или пищеводе Берретта, хиатальную грыжу, которую нельзя репонировать под диафрагму, сочетание с легочной патологией и больных с ожирением. Исследования показывают, что фундопликация Ниссена — надежный антирефлюксный способ у 91% больных, эффективный на протяжении 10 лет. Лапароскопическая фундопликация Ниссена бывает надежным методом, хотя данные относительно ее длительной эффективности находятся еще в процессе изучения. Больные с ранним неосложненным желудочно-пище-водным рефлкжсом являются лучшими кандидатами для лапароскопиче-ского подхода. Короткий интраабдоминальный пищевод, ожирение и обширные спайки, возникшие вторично после предшествующих операций в верхнем отделе брюшной полости, представляют собой противопоказания к лапа-роскопическим антирефлюксным методам. Хирургическое лечение осложненного заболевания, связанного с рефлюксом Пищевод Берретта. Состояние, при котором канал пищевода выстлан изнутри в большей степени цилиндрическим эпителием, чем сквамозным, относится к приобретенной патологии, которая появляется у 7-10% больных с желудочно-пищеводным рефлюксом и; представляет, собой конечную стадию естественного течения этой болезни. Пищевод Берретта связывают с глубокой механической недостаточностью нижнего сфинктера пищевода и выраженным воздействием кислоты на пищевод. Типичные осложнения пищевода Берретта включают образование,язв в, сегменте, ограниченном цилиндрическим эпителием, формирование стриктуры и впоследствии — дисплазии рака. Отмечают склонность к кровотечению, пенетрации или перфорации. По одним оценкам риск возникновения аденокарциномы составляет 1 случай из 50 заболеваний ежегодно,лад, другим — 1 из 400 ежегодно, в общей популяции риск увеличивается в 40 раз. Почти у 30% всех больных с пищеводом Берретта наблюдают малигнизацию. Эндоскопически пищевод Берретта распознают по появлению слизистрй оболочки желудочного типа, распространяющейся на 2 см и более в канал пищевода. Диагноз должен быть подтвержден гистологически. Больным, у которых симптомы легко устраняются с помощью лекар-, ственных средств, для медикаментозной терапии подходят блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов и омепразол. Однако трудно добиться заживления язв и стабилизации стриктур. Медикаментозная терапия не в состоянии корректировать находящуюся в основе заболевания механическую недостаточность сфинктера, уменьшить рефлкжс подщелаченного желудочного сока или предотвратить аспирацию. Симптоматическому облегчению может сопутствовать незаметное увеличение повреждения тканей, в результате чего продолжается прогрессирование болезни. По этой причине хирургическое лечение рекомендуют начинать на ранней стадии заболевания. Поскольку пищевод Берретта является состоянием, предшествующим ма,-лигнизации, существуют убедительные теоретические предпосылки для врз-можности обратного развития причины, составляющей основу заболевания, и предотвращения злокачественного перерождения с помощью хирургического антирефлюксного лечения. Регрессию эпителия Берретта после хирургического вмешательства отмечают нечасто. При обнаружении на биопсии дисплазии высокой степени рекомендуют проводить экстирпацию пищевода, так как в 50% таких препаратов выявляется ранняя стадия инвазивной карциномы. Структура. Развитие стриктуры у больного с механически неполноценным сфинктером пищевода, получающего кислотно-супрессищую терапию, указывает на недостаточность медикаментозного лечения и служит показанием к хирургическому антирефлюксному вмешательству. Перед проведением операции следует исключить злокачественную этиологию структуры. Во время хирургического вмешательства структура прогрессивно расширяется с помощью бужа 60-го размера по шкале Шарьерра. Тиаорв становятся важными в тактике ведения этих больных: 1) ответ на дилатацию, 2) определение длины пищевода с помощью эндоскопии или рентгеноскопически с проглатыванием бария и 3) адекватность.сократимости пищевода при изучении двигательной активности последнего. Если амплитуда сокращений и длина пищевода адекватны, может быть использована общая фундопликация.Больным с адекватной длиной пищевода, у которых продолжается дисфагия или снижена сократимость пищевода, должна быть произведена частичная фундопликация. Если укорочение пищевода вызвано патологическим процессом, рекомендуют осуществлять гастропластику и частичную фундопликацию. Атипичные симптомы рефлюкса. Хронические респираторные симптомы, такие как хронический кашель, рецидивирующая пневмония, эпизоды ночного удушья, пробуждение с чувством желудочного содержимого во рту или загрязненные подушки в кровати после сна, могут также указывать на необходимость хирургического лечения. Радиография грудной клетки у больных, страдающих желудочно-пищеводным рефлюксом, часто показывает признаки утолщения плевры, бронхоэктазы и хронический интерстициальный легочный фиброз. Если 24-часовое рН-монитори-рование подтверждает увеличенное воздействие кислоты на пищевод, а манометрия показывает механическую недостаточность нижнего сфинктера пищевода, может быть применен антирефлюксный метод с ожидаемым хорошим результатом. Боль в груди может быть атипичным симптомом желудочно-пищеводного рефлюкса и зачастую ошибочно приписывается проявлению ишемической болезни сердца. У 50% больных, у которых исключена кардиаль-ная этиология боли в груди, причину последней связывают с увеличенным воздействием кислоты на пищевод. Хирургический метод, направленный на устранение рефлюкса, вызывает облегчение боли в груди с большей надежностью, чем использование медикаментозной терапии. Дисфагия, регургитация и/или боль в груди во время еды могут быть отнесены к наличию большой параэзофагеальной грыжи, интраторакаль-ного желудка или маленькой хиатальной грыжи с узким диафрагмальным отверстием. Хирургическое устранение грыжи обычно включает антирефлюксный метод, потому что существует потенциальная возможность разрушения полноценности кардии во время хирургического рассечения. При выявлении кольца Шатцки (Schatzki) дилатация, проводимая с помощью расширителя 60-го калибра по шкале Шаррьера, обычно эффективна и хирургическое вмешательство не требуется. Предшествующие хирургические операции на желудке. Механически неполноценный сфинктер после ваготомии и резекции желудка или пилоропластики может вызвать рефлюкс желудочной и панкреатобилиарной секреции в пищевод. Эти последствия обычно проявляются в виде симптомов регургитации и легочной аспирации. Простой антирефлюксный метод может оказаться трудным по причине предшествующей резекции. Собственно хирургическое лечение обычно заключается в резекции желудка с Y-образной эзофагоеюностомией по Ру или по Ханту-Лоуренсу (Hant-Lawrence). Повторные операции при неудачно выполненных, восстановительных антирефлюксных вмешательствах. Смещение зоны фундо-пликации по оси желудка относится к самой частой причине неудач. За этим следует частичное или полное отпадение подшитого участка дна желудка, образование внутриплевральной грыжи и формирование слишком протяженной зоны фундопликации. К 10% этих больных была применена антирефлюксщя методика в результате ошибочного диагноза и нераспознавания истинней причины нарушений моторной функции пищевода. Считают, что предпочтительным хирургическим подходом к больному перенесшему неудачное антирефлюксное вмешательство, может быть левосторонняя торакотомия с периферическим разрезом по окружности в диафрагме, обеспечивающим одновременное обнажение верхнего отдела брюшной полости и надежное отсечение структуры, созданной во время предшествующей операции, как от абдоминальной, так и от торанальной сторон диафрагмы. При сочетании дисфагии с плохой двигательной актив-ностью и множественными участками реконструкции, созданным в пери-од предшествующих хирургических вмешательств, должны быть выполне-ны резекция и замещение пищевода. Желуд очно-пищеводный рефлюкс у детей. У детей с заболе-ванием, которое характеризуется желудочно-пищеводным рефлксом, зэо-фагит может прогрессировать в стриктуру на протяжении недель, даже несмотря на применение медикаментозной терапии. Когда однажды у ребен-ка с эзофагитом повышенное воздействие желудочного сока на пищевод получит подтверждение, необходимость в хирургическом антирефлюксном вмешательстве станет неотложной. У детей младшего возраста только недостаточность развития, анемия и аспирационная пневмония могут быть доказательством присутствия рефлюкса. Хирургическое антирефлюксное вмешательство у детей младшего возраста должно быть проведено только при четко установленных осложнениях заболевания, характеризующогося рефлюксом, т. е. эзофагита, стриктуры и легочной аспирации. Вэтой ситуа-ции должна быть осуществлена частичная фундопликация по Белси. Когда развивается стриктура, для восстановления питания становится необходимой резекция пищевода и интерпозиция ободочной кишки. Нарушения сократительной способности глотки и пищевода КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Дисфагия — это первичный симптом двигательных нарушений пищевода. При хирургическом лечении дисфагии хирург должен точно знать функциональное нарушение, вызывающее симптом. Для этой цели необходимо полное изучение сократительной способности пищевода в сочетании с контрастным исследованием и эндоскопией. Нарушение глоточно-пищеводной фазы глотания — результат дйскоор-динации нейромускулярных компонентов, вовлеченных в жевание, глотание и проталкивание содержимого и ротоглотки в шейный отдел пищевода. Нарушение глоточно-пищеводнойнфазы глотания обычно является результатом инсультов, опухолей мозгового ствола, полиомиелита, множественного склероза, болезни Паркинсона, псевдобульбарного паралича, периферической невропатии или повреждения черепных нервов во время операции. Мышечные заболевания, такие как радиационно-индуцированная миопатия, дерматомиозит, миотоническая дистрофия и миастения, — менее частые причины. Внешняя компрессия посредством тиреомегалии, шейной лимфаденопатии или гиперостоза шейного отдела позвоночника может вызвать глоточно-пищеводную дисфагию. Видео/кинорадиография — это самый распространенный обьектив-ный тест для изучения ротоглоточного транспорта болюса, фарингеальной компрессии, релаксации глоточно-пищеводного сегмента и динамики защиты воздушных путей во время глотания. У больных с дивертикулом Ценкера отмечают трудности в последовательном выявлении нарушения сократительной способности пищевода. Возможно, дивертикул развивается как следствие повторного стресса при прохождении болюса ч^рез неподатливую мускулатуру глоточно-пищеводного сегмента. Крикофа-рингеальная пластинка является результатом ригидности глоточно-пищеводного сегмента, улучшение достигается с помощью крикофарингеальной миотомии. ДИВЕРТИКУЛ ЦЕНКЕРА Глоточно-пищеводные дивертикулы Ценкера (Zenker) отмечаются в 0,1% случаев из 20 000 рутинных исследований с барием. В классических случаях вышеуказанные дивертикулы наблюдаются у пожилых мужчин белой расовой группы, заболевание имеет тенденцию прогрессивно увеличиваться со временем. Характерные симптомы включают дисфагию, связанную со сцонтанной регургитацией непереваренного мягкого содержимого, часто прерывающего процесс еды или питья. Дисфагия может быть достаточно тяжелой, чтобы вызвать истощение и сильную потерю массы тела. Хроническая аспирация и повторная респираторная инфекция определяют типичное сочетание жалоб. Диагноз устанавливают посредством обследования, связанного с глотанием бария. Эндоскопия потенциально опасна вследствие обструкции истинного, просвета пищевода и сопутствующего риска, перфорации дивертикула. Относительно низкая опасность крикофарингеальной миотомии, а также миотомии верхнего отдела пищевода позволяют рассчитывать на разрешение почти любой проблемы, возникающей в связи с ротоглоточной фазой глотания. Миотомия может быть выполнена под местной или общей анестезией через разрез, вдоль переднего края левой грудиноключично-сосцевидной мыщцы. Глотку и шейный отдел пищевода обнажают с помощью оттягивания грудиноключично-сосцевидной мышцы и каротидной фасции латерально. Дивертикул тщательно освобождают от .лежащейговерху арео-лярной ткани для обнажения его шейки, сразу же под нижним фарингеаль-ным констриктором и над крикофарингеальной мышцей. Проведение назо-гастрального зонда через крикофарингеальный сфинктер помогает в распознавании локализации стриктур. Миотомию проводят с расширением кверху путем разделения по 1-2 см нижней мышцы констриктора и вниз, разделяя крикофарингеальную мышцу и шейный отдел пищевода до длины, составляющей 4-5 см. Если после проведенной миотомии дивертикул все-таки присутствует, то он может быть повернут к превертебраль-ной фасции и фиксирован постоянным швом. При большом дивертикуле должна быть проведена дивертикулэктомия. Рецидив дивертикула Ценкера появляется в поздние сроки, вероятно, потому, что сохраняется находяща-яся в основе болезни потеря пластичности шейного отдела пищевода, если не осуществлена миотомия. Нарушения сократительной способности пищевода и его нижнего сфинктера С помощью стандартной методики пищеводной манометрии распознают специфические первичные нарушения сократительной способности пи-щевода. Они .включают ахалазию, диффузный спазм пищевода, так назы-ваемый пищевод, сжатый щипцами для орехов, и гипертонус нижнего сфинктера пищевода. Суточное мониторирование моторной активности пищевода показывает значительные различия в классификации пищевод ных моторных нарушений, когда они базируются на стандартной мано-метрии или амбулаторном мониторировании. К самым известным первичным нарушением функции пищевода относятся ахалазия, первичная патология нижнего сфинктера пищевода. Патологическая перистальтика пищевода развивается как результат увеличения резистентности, oсуще-ствляемой посредством нерасслабляющегося нижнего сфинктера пищевода (НСП). Обследование больных с псевдоахалазией, обусловленной опухолью, узкой стриктурой или неправильным выполнением антирёф-люксных методов, характеризующихся слишком плотным сжиманием НПС, указывает, что дисфункция тела пищевода может быть вызвана увеличением обструкции оттока. Перистальтика пищевода может вернуться У больных с классической ахалазией, последующая дилатация или миото-мия обеспечивает в дальнейшем поддержание первичной болезни НПС. Предполагают, что патогенез ахалазии связан с неврогенной дегенерацией. У больных с этим заболеванием обнаружены дегенеративные изменения в блуждающем нерве и в ганглиях пучка Ауэрбаха самого пищевода. Дегенерация приводит к гипертензии нижнего сфинктера пищевода, повышению интралюминального пищеводного давления и к последующей потере перистальтики в теле пищевода. Когда заболевание прогрессирует, пищевод становится массивно расширенным и извилистым. ДИФФУЗНЫЙ И СЕГМЕНТАРНЫЙ СПАЗМ ПИЩЕВОДА Нарушение моторной функции пищевода клинически характеризуется за-грудинной болью и/или дисфагией. Диффузный спазм пищевода — это в основном заболевание тела пищевода и состояние, которое появляется примерно в пять раз менее часто, чем ахалазия. Отмечены гипертрофия мышечного слоя стенки пищевода и дегенерация пищеводных ветвей блужда-к?щего нерва. Классическим манометрическим признаком служат одновременные и повторные сокращения пищевода с патологически высокой амплитудой или большой продолжительностью. Пищевод сохраняет избыточную степень перистальтики, которую наблюдают при ахалазии. Показания функции НПС характеризуют нормальный уровень давления покоя и релаксации при глотании. У больных с прогрессирующим заболеванием извилистые сокращения возникают спиралеобразно, образуя так называемый пищевод-штопор. ПИЩЕВОД «ЩИПЦЫ ДЛЯ ОРЕХОВ» Нарушение, которое определяют как «щипцы для орехов», или «суперпресс», — самое частое первичное расстройство сократительной способности пищевода. Эту патологию, по показаниям манометрических исследований, проведенных в отдельных лабораториях, характеризуют перистальтические сокращения пищевода с пиками амплитуд, превышающих норму более чем на два стандартных отклонения. Выявление таких больных — весьма важная проблема, так как миотомия пищевода — это терапевтический метод выбора для пациентов с дисфагией и диффузным спазмом пищевода, но эффективность этого метода сомнительна у больных, страдающих болями в груди от пищевода, определяемого как «щипцы для орехов», пищевод «щелкунчика». ГИПЕРТЕНЗИЯ НИЖНЕГО СФИНКТЕРА ПИЩЕВОДА Это нарушение характеризуется повышением уровня базального давления НСП при нормальных фазах расслабления и проталкивания пищи в тело пищевода. Около половины этих больных имеют сочетание вышеуказанной патологии с нарушениями сократительной способности тела пищевода, особенно с гипертензивной перистальтикой и одновременными сокращениями. Миотомия НСП может быть показана тем больным, у которых медикаментозная терапия или дилатация не эффективны. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ ПИЩЕВОДА У многих больных с жалобами на дисфагию или боль в груди некарди-ального происхождения при пищеводной манометрии выявляются различные паттерны сокращений, при которых фаза опорожнения не отличается от нормы, но нет признаков первичных нарушений сократительной способности пищевода. Хирургия не играет роли в лечении вышеуказанных нарушений, если только они не сочетаются с дивертикулом. В литературе представлены случаи прогрессирования неспецифического нарушения сократительной способности пищевода в классический диффузный спазм последнего. Показания суточного монйторирования рН и сократительной активности пищевода свидетельствуют, что увеличение воздействия желудочного сока на пищевод типично для больных, диагноз которых трактуют как неспецифическое нарушение сократительной способности пищевода. ДИВЕРТИКУЛ ТЕЛА ПИЩЕВОДА Наиболее часто дивертикул пищевода наблюдается у пациентов с неспецифическими нарушениями его сократительной способности, но отмечены также случаи появления дивертикула вместе со всеми первичными расстройствами сократительной функции пищевода. Нарушение сократимости пищевода обычно диагностируют до развития дивертикула. Наддиафрагмальные дивертикулы возникают из конечной трети грудного отдела пищевода. В классических случаях они связаны с диффузным спазмом, ахалазией или неспецифическими моторными нарушениями тела пищевода. Когда присутствует сочетание дивертикула с нарушениями сократительной способности пищевода, показана миотомия от дистального пространства дивертикула до желудка, иначе возрастает вероятность разрыва по линии шва. В случае, когда большой дивертикул связан с хиатальной грыжей, его иссекают, производят миотомию и устранение грыжи, так как наблюдают высокую частоту развития послеоперационного рефлюкса, если хирург пренебрегает последней операцией. Дивертикулы среднего отдела пищевода, или тракционные, наиболее часто отмечают у больных туберкулезом с вовлечением в процесс медиасти-нальных лимфатических узлов. В настоящее время .полагают, что некоторые дивертикулы вышеуказанной локализации также могут быть обусловлены нарушениями сократительной способности пищевода. Для большинства дивертикулов среднего отдела пищевода характерна бессимптомная клиническая картина, в результате чего заболевания могут быть пропущены врачом. Больные с жалобами на дисфагию, регургитацию, боль в груди или аспирацию при обнаружении дивертикула должны быть тщательно обследованы в отношении расстройства моторной функции пи- щевода и получить соответствующее лечение. Показанием для хирургического вмешательства служит стадия нетрудоспособности ^больного. Если установлено расстройство моторной функции пищевода, должна быть произведена миотомия. Операции ПРОДОЛЬНАЯ ПИЩЕВОДНАЯ МИОТОМИЯ ПРИ НАРУШЕНИЯХ МОТОРНОЙ ФУНКЦИИ ТЕЛА ПИЩЕВОДА Продольная миотомия пищевода показана при дисфагии, обусловленной любым моторным нарушением, которое характеризуется сегментарными или генерализованными одновременными сокращениями, когда медикаментозная терапия не купирует симптомы заболевания. Такие расстройства включают диффузный и сегментарный спазмы пищевода, сильную ахалазию и неспецифнческие нарушения сократительной способности, ассоциируемые с дивертикулами пищевода наддиафрагмальной локализации или расположенными в среднем отделе последнего. Суточные амбулаторные исследования помогают выявить больных, у которых может оказаться эффективной хирургическая миотомия. Единственный симптом, характеризующийся болью в груди, не должен быть показанием к хирургическому вмешательству. Большинство хирургов расширяют миотомию дистально, через нижний сфинктер пищевода.чтобы уменьшить сопротивление оттоку. Впоследствии возникает необходимость в какой-либо форме антирефлюксной защиты для избежания возникновения желудочно-пищеводного рефлюкса, если во время операции производилось обширное рассечение кардии. Частичная фундо-пликация не устраняет ригидность, мешающую способности к опорожнению пищевода, подвергшегося миотомии. Миотомию осуществляют через все мышечные слои, расширяя разрез дистально над желудком на 1-2 см ниже желудочно-пищеводного сочленения, и проксимально на пищевод на расстояние от нарушения, определяемое манометрически. Мышечный слой рассекают от слизистой оболочки лате-рально на дистанцию в 1 см. Лоскут на ножке, выкроенный из дна желудка, пришивают к краям миотомии, выше дистального уровня на 4 см, и перемещают соответствующий отдел пищевода в брюшную полость. Эта манипуляция удерживает р§схождение мышцы и действует как частичная фундо-пликация для предотвращения рефлюкса. При наддиафрагмальном дивертикуле иссечение осуществляют посредством отделения шейки и закрывающей мышцы. Затем производят миотомию на противоположной стенке пищевода. Если присутствует дивертикул среднего отдела пищевода, миотомию проводят, включая мышцу, расположенную вокруг шейки. Дивертикул поворачивают и как бы «подвешивают», прикрепляя к паравертеб-ральной фасции грудных позвонков. Изучение сократительной способности пищевода, предпринятое в послеоперационном периоде, показывает, что миотомия уменьшает амплитуду сокращений пищевода до значений, близких к 0, ликвидируя как одновременные, так и.перистальтические волны. Неустойчивый баланс, существующий между успехом и неудачей при проведении продольной миотомии пищевода, подчеркивает важность предоперационного исследования сократительной функции последнего. МИОТОМИЯ НИЖНЕГО СФИНКТЕРА ПИЩЕВОДА Ахалазия, вторичное заболевание, связанное с рефлюксом, относится к самым типичным функциональным нарушениям пищевода, требующим хирургического вмешательства. Облегчения симптомов достигают посредством закрытой инструментальной дилатации и разрыва мышцы сфинктера или с помощью визуально контролируемой хирургической миотомии. Хирургическую миотомию, которая характеризуется лучшими долговременными результатами, ассоциируют с низким риском неудач. На практике большинству больных осуществляют дилатацию. Присущий пневматической дилатации риск заключается в разрыве пищевода с высокой вероятностью — до 15%. При проведении хирургической миотомии нижнего сфинктера пищевода необходимо учитывать четыре главных принципа: 1) минимальное рассечение кардии, 2) адекватная дистальная миотомия уменьшает сопротивление оттоку, 3) предотвращение послеоперационного рефлюкса и 4) содействие повторному заживлению того региона, где произведена миотомия. Модифицированную миотомию Геллера (Heller) осуществляют через все мышечные слои, расширяя разрез дистально над желудком до уровня на 1-2 см ниже сочленения и проксимально на пищевод на расстояние, равное 4-5 см. Кардию реконструируют посредством сшивания лоскута на ножке, образованного из дна желудка или из диафрагмы, с краями миотомии с целью облегчения заживления региона, подвергнутого миотомии, и для предотвращения рефлюкса в зоне разделенного сфинктера. Если одновременные сокращения пищевода связывают с нарушениями сфинктера при так называемой «сильной» ахалазии, тогда миотомию расширяют сверх того расстояния, где нарушена сократительная способность пищевода, как это планировалось, согласно предоперационному исследованию последней. Для предотвращения в будущем развития у больного рефлюкса вместе с миотомией рекомендуют производить частичную фун-допликацию. Полную фундопликацию (360°) связывают с прогрессирующей задержкой проглоченной пищи, регургитацией и аспирацией. Показано, что эндохирургическая миотомия, проводимая с помощью видеоаппаратуры, может быть надежно осуществлена либо лапароскопическим, либо торакоскопическим способом. РЕЗЕКЦИЯ ПИЩЕВОДА ПРИ ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ ЕГО МОТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ Больные с дисфагией и длительно протекающим доброкачественным заболеванием, у которых функция пищевода разрушена вследствие болезни или многочисленных хирургических вмешательств, имеют показания для эзофагэкто-мии. Слабые сокращения, недостаточная способность дистального сфинктера пищевода к расслаблению и потеря вторичного перистальтического рефлекса сигнализируют о терминальной стадии заболевания, имевшего изначально функциональную природу. Рак пищевода Сквамозные, также плоскоклеточные, карциномы в большинстве случаев состоят из пищеводных карцином. Распространенность заболевания варьирует приблизительно от 20 на 100000 человек в США и Великобритании до ^40 на 100000 человек в Гурьевском районе Казахстана. Предполагают влияние на развитие заболевания таких факторов окружающей среды, как пищевые добавки (нитрозосоединения) и недостаточность микроэлементов (цинка и молибдена). В Западном обществе курение и употребление алкоголя находятся в сильной взаимосвязи со сквамозной карциномой. Аденокарциному пищевода, которую ранее рассматривали как необычный вид малигнизации, диагностируют с повышенной частотой; на ее долю в некоторых странах Запада приходится до 40% всех случаев рака пищевода. Самым важным этиологическим фактором в развитии первичной аденокар-циномы пищевода является пищевод Берретта, т. е. область цилиндрической метаплазии, которая появляется как осложнение примерно у 10% больных с заболеванием, связанным с желудочно-пищеводным рефлюксом. Этот риск подобен риску при развитии рака легкого у лиц с 20-летним «стажем» курения. Не существует реальных доказательств того, что медикаментозная терапия или антирефлюксная методика устраняют риск неопластической трансформации; малигнизация при пищеводе Берретта излечима, если обнаружена на ранней стадии. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Рак пищевода — это заболевание лиц пожилого возраста, самыми типичными симптомами служат дисфагия и потеря массы тела. Распространение первичной опухоли может вызвать стридор, покашливание, удушье, аспирацию, пневмонию, сильное кровотечение, паралич голосовых связок и желтуху или боль в костях. Дисфагия обычно характерна для поздней стадии заболевания, когда более 60% окружающих пищевод тканей инфильтрированы раковой опухолью. Итак, в период постановки диагноза болезнь обычно далеко распространилась и более 40% больных уже имеют очевидные отдаленные метастазы. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ Стадию заболевания определяют, оценивая глубину пенетрации первичной опухоли, вовлечение лимфатических узлов и присутствие отдаленных метастазов в органах. Классификация базируется на результатах обследований, полученных с помощью техники, дающей визуальные отображения патологических процессов. Сканирующая компьютерная томография только подтверждает клинические проявления, когда присутствует экстенсивная фаза заболевания. Магнитный резонанс не способен отчетливо визуализировать верхние отделы пищевода. Только метастазы в лимфатические узлы и пенет-рация опухоли в стенки пищевода имеют значение и независимое влияние на прогноз. Размер опухоли, тип клеток, степень клеточной дифференциации и локализация опухоли в пределах пищевода не влияют на выживаемость больного на ранних этапах болезни. Опухоли пищевода, которые по общепринятым критериям подлежат резекции, не имеют пенетрации в стенки и/или имеют менее четырех метастазов в региональные лимфатические узлы. Они могут быть определены как потенциально излечимые. Главная цель клинического определения стадий карциномы пищевода состоит в решении вопроса о возможности радикального или паллиативного лечения. Выбор радикального или паллиативного хирургического вмешательства осуществляют во время операции. В литературе подчеркивают значение надежных реконструктивных операций у больных, подлежащих радикальному лечению, и применения терапии, направленной на множественные узлы, у тех пациентов, у которых хирургическое лечение невозможно. КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД Отбор больных Выбор хирургического лечения для больных с карциномой пищевода зависит от анатомической стадии болезни, способности больного к глотанию и локализации первичной опухоли. Первичные злокачественные опухоли шейного отдела пищевода более обычны для женщин и метастазируют в основном в паратрахеальные и глубокие шейные или внутренние яремные лимфатические узлы с минимальным распространением в продольном направлении. Поражения, не спаянные с позвоночником, не связанные с сосудами и не фиксированные к шейному лимфатическому узлу метастазами, должны быть подвергнуты резекции. Поражения, локализованные в нижнем шейном отделе пищевода и простирающиеся до уровня верхнего отверстия грудной клетки, обычно не подлежат резекции по причине ранней инвазии больших сосудов и трахеи. Длина пищевода ниже крикофарингеального уровня недостаточна для проведения интубации, или конструирования проксимального анастомоза при применении методики обходного шунтирования. Опухоли, которые возникают в пределах средней или верхней трети грудного отдела пищевода, прилегают слишком тесно к трахее или аорте, чтобы позволить проведение резекции en block (в блоке). Только опухоли, которые не пенетрируют через стенку пищевода и не метастазируют в региональные лимфатические узлы, потенциально излечимы. Опухоли, локализованные в нижнем отделе пищевода и кардии, обычно относятся к аде-нокарциномам. Однако в нижнем отделе пищевода встречаются и плоскоклеточные карциномы. Оба эти вида опухоли поддаются резекции en bloc. Продольный поток лимфы, характерный для пищевода, может не затронуть зоны, где выше первичного поражения локализованы маленькие очаги опухоли. Это подчеркивает значение широкой резекции опухолей пищевода. Радикальная резекция требует цервикального отделения пищевода и более чем в 50% случаев проксимальной резекции желудка. При этом уменьшается длина желудка и пищевода, остающихся для восстановления желудочно-кишечного продолжения, и на втором этапе необходима интерпозиция ободочной кишки или предгрудинная пластика пищевода. Резекция en bloc карциномы пищевода неразумна у больных старше 75 лет, так как указанный возраст создает дополнительный риск при проведении операции. Физиологический статус Больные, которые будут подвергнуты резекции пищевода, должны иметь достаточный кардиопульмональный функциональный резерв, чтобы перенести операцию. Форсированный обьем выдоха должен составлять 2 л/с и более; величина менее 1,25 л/с на 40% приводит к риску смерти от дыхательной недостаточности в течение 4 лет. Эхокардиография. и ра-дионуклидная вентрикулография с использованием таллия обеспечивают специалистов точной информацией о сократительной способности сердца, фракции изгнания и кровотоке в миокарде. Фракция изгнания, в покое составляющая менее 40%, является /неблагоприятным признаком. Определение стадий по клиническим критериям Клинические факторы, которые указывают на далеко зашедшую стадию карциномы, включают рецидивирующий нервный паралич, синдром Горнера (Ногпег), боль в позвоночнике, паралич диафрагмы, образование свища и плеврального выпота онкогенного происхождения. К факторам, которые делают излечение хирургическим путем маловероятным, относятся: опухоль, достигающая в длину более 8 см, патологическая ось пищевода, которую визуализируют при бариевой радиографии, увеличение лимфатических узлов, отмечаемое по данным компьютерной томографии, а также потеря массы тела более чем на 20% и отсутствие аппетита. Определение стадий зависит от протяженности опухоли, выявляемой посредством эндоскопии, а также от степени пенетрации стенки пищевода и наличия метастазов в лимфатические узлы, которые обнаруживают с помощью эндоскопического ультразвукового исследования. Идентификация маленькой опухоли должна давать уверенность хирургу в успешном результате интенсивного подхода к лечению больного, которое часто оказывается радикальным. Чем меньше опухоль, тем более энергичной должна быть врачебная тактика. Определение стадий заболевания во время операции Определение стадий заболевания во время операции позволяет произвести отбор подходящих кандидатов для радикальной резекции en bloc. Больные, имеющие опухоль, которая пенетрирует через стенку пищевода, и множественные или отдаленные метастазы в лимфатические узлы, обладают плохим шансом на выживание. Целебное иссечение en bloc невозможно, если в период операции выявляют первичную опухоль, не подлежащую резекции, полостное распространение опухоли, метастазы в отдаленные органы, прорастание опухоли через медиастинальную плевру, присутствие множественных метастазов в больших лимфатических узлах или обнаруженное с помощью микроскопического анализа очевидное вовлечение лимфатического узла по краям резекции, осуществленной en bloc. Если опухоль не распространяется через стенку пищевода и процесс охватывает менее шести лимфатических узлов, 5-летний период выживания отмечают у 75% больных. ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА В ОТНОШЕНИИ БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМ НЕ ПОКАЗАНА РАДИКАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ У больного, имеющего удовлетворительные физиологические параметры, простая резекция пищевода и реконструкция с помощью эзофагогастростомии .являются лучшим паллиативным хирургическим вмешательством. Если об-турирующая опухоль не может быть подвергнута резекции по причине инвазии трахеи, аорты, сердца или когда общее состояние больного препятствует проведению операции, хирург может использовать различную технику, включая бужирование, интубацию, лазерную деструкцию и электрическую коагуляцию в виде одной процедуры или в комбинации. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Трофический статус больного имеет важное значение для результатов резекции пищевода. Питание через еюностомическую трубку — наиболее реальный и надежный метод питания у больных, имеющих функционально нормальную стенку кишечника, но у которых прием пищи через рот невозможен. Еюностомию осуществляют как отдельную процедуру для поддержания питания больного в предоперационный период. В других случаях еюностому накладывают во время резекции пищевода. Рак шейного отдела пищевода Опухоли, которые изначально лечат с помощью лучевой терапии, имеют тенденцию как к местным, так и к системным рецидивам. Больные, которые подверглись хирургическому лечению, имеют незначительное количество местных рецидивов опухоли, если была возможность выполнить общую эк-сцизию, но подвержены метастатической болезни. Улучшение в технике непосредственной реконструкции пищевода позволило снизить количество осложнений хирургического лечения этой болезни и вселило уверенность в успехе более интенсивного хирургического подхода. Паллиативные операции рекомендуют выполнять у тех больных, которым была осуществлена эзофагэктомия с первичным отключением желудка в отличие от получавших первичную лучевую или химиотерапию. Проведение общей ларингэктомии в сочетании с эзофагэктомией подразумевает необходимое и одновременное двустороннее иссечение шейных лимфатических узлов en bloc, оберегая при этом яремные вены с обеих сторон. Грудной отдел пищевода удаляют путем прямого иссечения через цервикальный и верхний абдоминальный разрез и производят восстановление непрерывности пищеводного тракта путем проведения желудка через пищеводное ложе. Опухоли грудного отдела пищевода и кардии Комбинацию трансторакального и трансхиатального подходов используют для удаления опухолей, локализованных в средней или верхней трети грудного отдела пищевода, ввиду тенденции этих опухолей вовлекать в пери-фокальный инфильтрат структуры корня. Целостность желудочно-кишечного тракта восстанавливают посредством подтягивания предварительно выделенного желудка через заднее средостение и создания анастомоза желудка с пищеводом в области шеи. Предпочитают как радикальную меру удаление опухолей, расположенных в нижней трети грудного отдела пищевода и кардии, производить путем резекции en bloc, а удаление посредством трансхиатального подхода—с паллиативной целью. Резекцию en bloc осуществляют с помощью трех разрезов: правую задне-латеральную торакотомию проводят с иссечением дистального отдела пищевода en bloc, мобилизуют пищевод в необходимых пределах, закрывают торакотомию и укладывают больного в горизонтальное положение на спину; верхний абдоминальный разрез осуществляют по средней линии, выполняют проксимальную резекцию желудка и удаляют связанные с ним лимфатические узлы en bloc;, операцию с левосторонним разрезом на шее производят с предварительным иссечением en bloc дистального отдела пищевода, затем мобилизуют проксималь-ный отдел последнего и создают интерпозицию левосторонней части ободочной кишки. В ситуации, не подлежащей радикальному лечению, проводят паллиативную резекцию, подобную той, которая описана для опухолей средней и верхней частей грудного отдела пищевода. Стандартную торакотомию и операцию Льюиса (Lewis) нельзя считать безупречным подходом ввиду очевидной необходимости в резекции значительной длины пищевода для предотвращения рецидива, обусловленного подслизистым распространением опухоли, а также ввиду увеличения риска осложнений, связанных с подтеканием содержимого пищевода в грудном анастомозе, и высокой частотой случаев вторичного эзофагита в результате рефлюкса, возникающего из-за наложения внутригрудного анастомоза. Многие хирурги полагают, что если риск операции допустим, то интенсивные попытки осуществить радикальное иссечение en bloc можно считать оправданными. АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Первичное лечение посредством лучевой терапии не дает тех результатов, которые сопоставимы с хирургическим вмешательством, и должно быть использовано ограниченно у больных, не являющихся кандидатами для хирургической помощи. Отмечают случаи нежелания лечить больных с далеко зашедшей стадией заболевания. Применение химиотерапии для лечения больных с высокой степенью системной диссеминации относится к спорным вопросам. Обнадеживает использование комбинации препаратов при химиотерапии. Схемы включают цисплатин в сочетании с б-фторурацилом. Эффективность колеблется от 40 до 50% на протяжении около 7 мес. Новым перспективным подходом является циторедукция, или разрушение опухолей с помощью хирургии в сочетании с лучевым лечением и химиотерапией. Предоперационное облучение обычно применяют отдельными курсами с 4-недельным периодом, прибавляя до 40 Гр, с хирургическим лечением, следующим после интервала в 4-6 нед, когда уже стихнет острый воспалительный ответ, но перед появлением тканевого фиброза. Эта схема не способствует повышению смертности в результате операции, но и не увеличивает частоту случаев успешных резекций за счет уменьшения размера опухоли. Отсутствуют доказательства, что предоперационная лучевая терапия увеличивает частоту 5-летнего периода выживания больных. Послеоперационная лучевая терапия не пролонгирует срока жизни и может оказать пагубное воздействие на судьбу трансплантата из желудка или кишки. Комбинация цисплатина с 5-фторурацилом эффективна на начальных стадиях плоскоклеточных опухолей у 30-50% больных в предоперационный период. Типичный недостаток предоперационной химиотерапии заключается в проявлении системных нарушений, в том числе в крови. Теоретическим преимуществом сочетания химиотерапии и лучевого лечения является то, что препараты могут вызвать повышение чувствительности к облучению. Некоторые специальные исследования приводят оценку результатов воздействия на опухоль комбинированного лечения, состоящего из химиотерапии, облучения и хирургии. Наиболее впечатляющее заключение, подтвержденное микроскопическим анализом, состоит в том, что совместное применение облучения и химиотерапии может уничтожать опухоль в препарате, полученном во время резекции. Саркомы Саркомы и карциносаркомы относятся к редким новообразованиям. Для них характерен симптом дисфагии, который не отличается от дисфагии, связанной с более типичными эпителиальными карциномами. Рентгеноконтрастное исследование с барием обычно показывает большую полипоидную массу, находящуюся в просвете пищевода. Гладкая полипоидная природа сарком служит отличительным признаком, более свойственным этим опухолям, чем распространенные изъязвления и стенозирующие карциномы. Эндоскопия обычно выявляет интралюминальную некротическую массу. Точный диагноз при эндоскопической биопсии весьма труден благодаря присутствию поверхностного некроза. Полипоидные саркомы пищевода остаются поверхностными по отношению к собственно мышечному слою и реже метастазируют в региональные лимфатические узлы. Таким образом, наличие большой полипоидной опухоли не должно удерживать хирурга от резекции последней. Саркоматозные повреждения пищевода могут быть разделены на эпидермоидные саркомы, такие как карциносаркома с характерными веретенообразными клетками, и истинные саркомы, такие как лейомиосаркома, фибросаркома и рабдомиосар-кома. Хирургическая резекция — это лечение выбора, поскольку лучевая терапия имеет, небольшой успех. По данным литературы, в основном благодаря хирургической резекции удалось добиться 5-летнего периода выживания. Доброкачественные опухоли и кисты пищевода Доброкачественные опухоли и кисты пищевода распространены относительно мало и подразделяются на образования, локализованные в мышечной стенке, и на те, которые находятся в просвете пищевода. Интрамуральные поражения — это либо однородные опухоли, либо кисты; наиболее типичны лейомиосарко-мы. Фибромы, миомы, фибромиомы и липомиомы, липомы, нейрофибромы, геман-гиомы, остеохондромы, гранулярноклеточные миобластомы и опухоли гломуса относятся к редким формам. Интралюминальные опухоли — это полипоидные массы или образования, растущие на ножках, которые происходят из подслизи-стого слоя, развиваются в просвет пищевода и покрыты нормальным слоистым сквамозным эпителием. Эти опухоли обладают богатой васкуляризацией; примерами служат миксома, миксофиброма, фиброма и фибролипома. Интралюминальные опухоли, имеющие ножку, должны быть удалены. Лейомиомы Лейомиомы составляют более 50% всех доброкачественных опухолей пищевода. Средний возраст, при котором отмечается появление лейомиом, 38 лет. Лейомиомы наблюдаются в два раза чаще у мужчин. Так как эти опухоли происходят из гладкой мускулатуры, 90% из них локализованы в нижних двух третях пищевода. В типичных случаях лейомиомы — опухоли овальной формы, расположенные интрамурально, покрывающая их слизистая оболочка свободно перемещается и имеет нормальный внешний вид. Дисфагия и боль относятся к самым типичным жалобам. Кровотечение, обусловленное опухолью, наблюдается настолько редко, что при появлении у больного, имеющего лейомиому пищевода, кровавой рвоты или мелены следует искать другие причины этих симптомов. Рентгенографическое обследование, связанное с приемом бария, — самый эффективный метод для диагностики лейомиомы пищевода. Рентгенологическим признаком служит дефект наполнения гладкой, полулунной или выступающей формы, хорошо очерченный, который покрыт и окружен нормальной слизистой оболочкой. Хирург не должен производить биопсию массы, так как увеличивается опасность перфорации слизистой оболочки во время проведения хирургической энуклеации. Лейомиомы рекомендуют удалять хирургическим путем, большинство из них могут быть удалены с помощью простого вылущивания (энуклеации). Большие опухоли или те, которые вовлекают желудочно-пищеводное сочленение, могут требовать резекции пищевода. Кисты пищевода Кисты могут быть врожденными или приобретенными. Врожденные кисты выстланы, в целом или частично, цилиндрическим цилиарным эпителием респираторного типа, железистым эпителием желудочного типа, сквамозным эпителием или переходным эпителием. Приобретенные ретенционные кисты появляются, возможно, благодаря обструкции экскреторных протоков желез пищевода. Кишечные и бронхогенные кисты наиболее типичны и возникают как результат аномалий развития во время формирования и дифференциации нижних дыхательных путей, пищевода и желудка из передней кишки. Кисты варьируют в размере и обычно расположены интрамурально в середине нижней трети пищевода. Симптомы, свойственные кистам, подобны таковым при лейомиоме. Хирургическое иссечение является предпочтительным лечением, так как обычно энуклеация удается без повреждения слизистой оболочки. Перфорация пищевода Перфорация пищевода представляет собой действительно неотложное состояние, которое наиболее часто появляется в результате проведения диагностических или терапевтических процедур. Спонтанная перфорация, описанная как синдром Бурхаве (Boerhaave), является этиологической причиной только у 15% таких больных, инородные тела — у 14% и другая травма — у 10%. Боль служит направляющим и последовательным симптомом. Если присутствует подкожная эмфизема на шее, диагноз всегда отличается определенностью. Больные, имеющие спонтанный разрыв пищевода, обладают плохим шансом на выживание вследствие промедления в диагностике и лечении. Воздух или выпот в плевральной полости, выявленный на рентгенограммах грудной клетки, часто ошибочно диагностируют как пневмоторакс или панкреатит. При нормальной рентгенограмме грудной клетки диагноз часто трактуют как инфаркт миокарда или расслаивающую аневризму. Спонтанный разрыв обычно появляется в левой плевральной полости или сразу же над желудочно-пищеводным сочленением. Во время рвоты могут быть зафиксированы высокие пики уровня давления внутри желудка, зачастую превышающие 200 мм рт. ст. Когда уровень этого давления превышает 150 мм рт. ст., становится вероятным разрыв пищевода. Когда присутствует грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, т. е. хиатальная грыжа, и сфинктер остается под воздействием абдоминального давления, повреждение возникает как обычный разрыв слизистой оболочки, описанный Мэллори—Вейсс, и кровотечение, появившееся раньше перфорации, становится первой проблемой, манифестирующей повреждение пищевода. ДИАГНОСТИКА Нарушения, обнаруженные на рентгенограммах грудной клетки, могут быть вариабельными, и установление диагноза не должно от них зависеть. Присутствие эмфиземы средостения, высоковероятного признака перфорации, может быть выявлено, как правило, в интервале 1 ч, а вторичное расширение средостения вследствие отека может не появляться в течение нескольких часов. При перфорации шейного отдела пищевода цервикальная эмфизема является обычной, а медиастинальная эмфизема, напротив, редкой, шейная эмфизема проявляется позже при перфорациях грудного отдела пищевода. Вторичный плевральный выпот, возникающий в результате воспалительного процесса в средостении, появляется еще позднее. Диагноз устанавливают с помощью контрастной эзофагограммы; предпочитают водорастворимый контраст. В 10% случаев отмечают ложноне-гативный результат. При вертикальной позиции больного прохождение водорастворимого контрастного материала может быть слишком быстрым для выявления небольшой перфорации. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА Ключом к оптимальному ведению больных служит ранняя диагностика. Самый благоприятный исход получают при операции по первичному закрытию перфорации в течении 24 ч, что приводит к увеличению частоты выживаемости до 80-90%. Самая типичная локализация для повреждения — это левая боковая стенка пищевода, сразу же над желудочно-пйще-водным переходом. Края повреждения выравнивают и закрывают. Эту манипуляцию подкрепляют, используя лоскут плевры, или производят фун-допликацию по Ниссену. Если в течение 24 ч операция не проведена, частота выживания уменьшается и составляет менее 50%. При задержке врачебной помощи более чем на 24 ч ткани воспаляются. В этих случаях рекомендуют отделение кардии и резекцию пораженного участка пищевода. Хирург должен сохранить по возможности более длинный участок нормального пищевода и мобилизовать остаток последнего. В качестве крайней меры можно осуществить цервикальную эзофагэктомию. Инфицированное средостение дренируют и вводят еюностомическую трубку для питания больного. Течение сепсиса зачастую бывает немедленным, драматическим и отражается в значительном изменении состояния больного уже в течение 24 ч. Лечение больного, имеющего перфорацию пищевода, без операции проводят лишь в исключительных ситуациях. Консервативная тактика не должна применяться у тех больных, которые имеют свободную перфорацию в плевральную полость. Камерон (Cameron) предложил три критерия для ведения больных с перфорацией пищевода без операции: проглатывание бария должно показать заполненную перфорацию, хорошо дренирующуюся обратно в пищевод, наличие незначительных симптомов и минимально выраженные клинические проявления сепсиса. Повреждения пищевода едкими веществами Повреждения пищевода, вызванные едкими веществами, возникают в результате несчастных случаев и отмечены главным образом у детей. У взрослых и подростков проглатывание едких жидкостей обычно преднамеренно и осуществляется во время суицидных попыток. ПАТОЛОГИЯ Едкие вещества вызывают как острое, так и хроническое повреждение. Щелочи растворяют ткань и поэтому пенетрируют глубоко; кислоты вызывают коагуляционный некроз, что ограничивает их пенетрацию. Отмечают корреляцию между глубиной повреждения и концентрацией раствора гидроокиси натрия. Сокращения пищевода бывают самыми слабыми у границы раздела поперечно-полосатой и гладкой мускулатур. Клиренс в этой зоне может быть значительно слабее, поэтому едкие вещества находятся в контакте со слизистой оболочкой дольше и действуют на этом уровне больше, чем в нижних отделах. Нарушения, вызванные повреждающим действием щелочного раствора, наступают в три фазы. В острую некротическую фазу, продолжающуюся 1-4 дня после повреждения, отмечают коагуляцию и интенсивную воспалительную реакцию, В фазу образования язв и грануляций, начинающуюся спустя 3-5 дней после повреждения, поверхностная некротическая ткань отшелушивается, оставляя изъязвления на остро воспаленной основе, и грануляционная ткань заполняет дефект. Третьей фазой является рубцевание, которое возникает после 3-й недели, следующей за повреждением. Предварительно сформированная соединительная ткань начинает сокращаться, образуя в результате этого сужение пищевода. В течение этого периода усилия хирурга должны быть направлены на уменьшение формирования стриктуры. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Клиническая картина ожога пищевода определяется степенью и размером првреждения. Ранние жалобы включают боль в полости рта и загрудин-ной^бласти, гиперсаливацию, боль при глотании и дисфагию. К частым симптомам относятся лихорадка, кровотечение и рвота. В период фазы рубцевания вновь появляются жалобы на дисфагию, что обусловлено фиброзом и сужением пищевода. Если дисфагия не развилась в течение 8 мес, вероятность развития стриктуры незначительна. Для установления повреждения пищевода предлагают раннюю эзофагоскопию. Обзор не должен проводиться за пределами проксимальной части пищевода в целях уменьшения возможности перфорации. Рентгенографическое исследование крайне важно для последующего врачебного контроля с целью идентификации стриктур. ЛЕЧЕНИЕ Немедленное лечение заключается в ограничении зоны ожога посредством глотания нейтрализующих веществ в течение 1-го часа. Щелок или другие щелочи может быть нейтрализован приемом уксусной эссенции, разбавленной в два раза лимонным или апельсиновым соком. Кислота может быть нейтрализована с помощью молока, жидкого яичного белка или антацидов. Рвотные средства противопоказаны, так как возобновляющаяся рвота содержит в своей массе едкое вещество, которое, контактируя с пищеводом, может вызвать перфврацию при слишком сильной рвоте. Корректируют гиповолемию и назначают антибиотики широкого спектра действия для уменьшения воспалительной реакции и предотвращения инфекционных осложнений. Для обеспечения питания помещают еюностомическую трубку. Оральное питание можно начинать, когда уменьшается дисфагия, характерная для начальной фазы. Проведение дилатаций можно осуществлять в первый день после повреждения с целью предохранения просвета пищевода. Этот подход противоречит другому мнению, что дилатаций могут травмировать пищевод. Использование стероидов для ограничения фиброза спорно. Наличие обширного некроза пищевода часто приводит к перфорации, которую лучше всего устранять с помощью резекции. Когда отмечают значительное вовлечение в процесс желудка, часть пищевода, расположенная рядом, всегда подвергается некрозу или тяжелому ожогу, при этом полная гастрэктомия и почти тотальная эзофагэктомия становятся необходимостью. Некоторые авторы предлагают использовать интралюминальный пище-водный стент больным, у которых выявлен очевидный некроз пищевода и желудка; биопсия задней стенки желудка должна быть выполнена с целью исключить скрытое повреждение. Необходимо провести эзофагоскопию, если присутствуют стриктуры, и начинать дилатацию. Антеградная и ретроградная дилатаций с помощью бужа Текера более предпочтительны. Период времени, в течение которого хирург выполняет повторные дилатаций до резекции пищевода, проблематичен. Если в течение курса лечения хирург не может восстановить или поддержать адекватный просвет пищевода, тогда вопрос о применении оперативного вмешательства считают решенным. Общеизвестно, что желудок, тощая и толстая кишка служат органами, используемыми для замещения пищевода либо через заднее средостение, либо с помощью ретростернального подхода. Свободные трансплантаты тощей кишки, получающие кровоснабжение из верхней щитовидной артерии, обеспечивают отличные результаты. Минимальные ошибки в тактике ведения больного или технике хирургических вмешательств могут привести к серьезным или даже фатальным осложнениям. Место верхнего анастомоза зависит от выявленного размера повреждения фарингеального или цервикального отделов пищевода. Выздоровление — длительный процесс и может требовать нескольких эндоскопических дилатаций и частых повторных операций. Резекции в виде рукава, которые выполняют при наличии коротких стриктур, не могут быть успешными, так как анастомоз выходит в зону патологии. Проведение обходного шунтирования поврежденного пищевода, возникшего в результате воздействия едких веществ, проблематично. Если пищевод помещают влево, следует принимать во внимание образование язв в результате желудочно-пищеводного рефлюкса или развитие карциномы. Однако обширный хирургический доступ, необходимый для удаления пищевода, увеличивает риск осложнений. Оставляя пищевод на месте, хирург предотвращает нарушение функций блуждающих нервов и желудка. Более опытные хирурги рекомендуют удаление пищевода, если риск операции не слишком высок. Диафрагмалыные грыжи С развитием клинической радиографии становится очевидным, что диа-фрагмальная грыжа была относительно обычной патологией, не всегда сопровождавшейся симптомами. Различают три типа пищеводных хиа-тальных грыж: скользящую, параэзофагеальную и комбинированную, или смешанную. Конечная стадия грыжи возникает тогда, когда целый желудок мигрирует вверх, в грудную клетку, посредством ротации на 180° с кардией и привратником в качестве фиксированных точек. В этой ситуации патологию обычно определяют как «интраторакальный желудок». РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ЭТИОЛОГИЯ Определение истинной частоты хиатальной грыжи в полной популяции — трудная задача. Отмечают, что заболеваемость скользящей хиатальной грыжей в несколько раз больше, чем параэзофагеальной. Структурное нарушение френикоэзофагеальной мембраны, которое наблюдают с увеличением времени, может объяснить высокую заболеваемость хиаталь-ными грыжами у лиц старших возрастных групп. Френикоэзофагеальная мембрана уступает натяжению в краниальном направлении, обусловленному персистирующим интраабдоминальным давлением, и обеспечивает укорочение и пропульсию пищевода при глотании. Устойчивая задняя фиксация кардии к преаортальной фасции и срединной серповидной связке — единственное существенное различие между скользящей и параэзофагеальной грыжами. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Клинические проявления, свойственные параэзофагеальной хиатальной грыже, отличаются от таковых при скользящей грыже. Для параэзофагеальной грыжи характерно преобладание симптомов дисфагии и чувства тяжести после еды, а типичные симптомы, доминирующие при скользящей хиатальной грыже, выражаются в изжоге и регургитации. Причину обеих разновидностей грыж составляет механическая неполноценность кардии, лежащая в основе болезни. Около 30% больных, страдающих параэзофагеальной грыжей, имеют жалобы на кровавую рвоту (гематемезис), обусловленную рецидивирующим кровотечением из изъязвленной слизистой оболочки желудка, той его части, которая образует грыжу. Респираторные осложнения, часто сочетающиеся с параэзофагеальной грыжей, заключаются в рецидивирующей пневмонии от аспирации. Со временем желудок мигрирует в грудную клетку и может вызвать интермиттирующую обструкцию, обусловленную ротацией. Присутствие параэзофагеальной грыжи может быть состоянием, угрожающим жизни, и приводить к обширному кровотечению или завороту кишок с острой обструкцией или инфарктом желудка. Симптомы скользящих хиатальных грыж обычно вызваны функциональными нарушениями, связанными с желудочно-пищеводным рефлюксом, и включают изжогу, регургитацию и дисфагию. У этих больных отмечают механически неполноценный нижний сфинктер пищевода. Существует группа больных со скользящими хиатальными грыжами, не сочетающимися с заболеванием, связанным с рефлюксом, которые имеют дисфагию, обусловленную обструкцией проглоченного болюса посредством давления диафрагмы на ту часть желудка, которая ущемлена грыжей. Эти больные обычно обладают механически полноценным сфинктером, но давление диафрагмы на желудок может вызвать проталкивание содержимого супрадиафрагмального желудка в пищевод и глотку, в результате приводящее к фарингеальной регургитации и аспирации. Эту патологию путают с типичным заболеванием, характеризующимся желудочно-пищеводным рефлюксом. Хирургическое лечение грыжи оказывается эффективным, принося облегчение больным. ДИАГНОСТИКА Рентгенография грудной клетки у больного, находящегося в вертикальной позиции, может диагностировать хиатальную грыжу, если демонстрирует воздушно-жидкостный уровень, расположенный позади тени сердца. Пара-эзофагеальная хиатальная грыжа — это постоянно ущемленная грыжей часть желудка; исследование с приемом бария осуществляет диагностику фактически в каждом случае. Волоконно-оптическая эзофагоскопия очень полезна в диагностике и классификации хиатальной грыжи благодаря способности прибора к ретрофлексии, Скользящая хиатальная грыжа может быть идентифицирована посредством обнаружения изолированного (малого) желудочка, выстланного изнутри морщинистыми складками и простирающегося выше углубления, вызванного ножкой диафрагмы. Параэзофагеальную грыжу диагностируют с помощью перемены направления эзофагоскопа и выявления отдельного отверстия, смежного с желудочно-пищеводным сочленением, а также визуализации морщинистых складок желудка, которые поднимаются в это отверстие. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Показано, что скользящая грыжа связана с неполноценным дистальным сфинктером пищевода, в то время как параэзофагеальная грыжа представляет собой чисто анатомический синдром и не сочетается с недостаточностью кардии. Таким образом, при параэзофагеальной грыже хирургическое лечение направлено на восстановление физиологии кардии у больных, имеющих скользящую грыжу, простую репозицию желудка в брюшную полость и подшивание левой ножки диафрагмы для устранения дефекта около пищевода. Физиологическое тестирование с 24-часовым пищеводным рН-монитори-рованием показывает, что параэзофагеальная хиатальная грыжа может быть связана с патологическим желудочно-пищеводным рефлюксом. Результаты физиологических исследований показывают, что полноценность кардии зависит от взаимоотношения уровня давления дистального сфинктера пищевода, той его длины, на которую воздействует положительное давление окружающей средь! брюшной полости, и его общей протяженности. Недостаточность какой-либо одной из этих манометрических характеристик сфинктера связывают с функциональной состоятельностью кардии, даже несмотря на наличие грыжи. У больного, имеющего параэзофагеальную грыжу, связанную с неполноценностью кардии, отмечают нормальный уровень давления дистального сфинктера пищевода, но укорочение общей длины сфинктера и перемещение его за пределы положительного давления окружающей среды брюшной полости. ЛЕЧЕНИЕ При скользящей грыже, даже когда сфинктер обнаруживают в пределах грудной клетки при бариевом рентгенографическом исследовании, он еще может оставаться под воздействием абдоминального давления, так как среда, ограниченная брюшинным грыжевым мешком, может функционировать как продолжение брюшной полости. Адекватная длина дистального сфинктера пищевода обеспечивает высокое внедрение френикоэзофаге-альной мембраны в пищевод, а неадекватная длина — низкое внедрение. В конечном итоге причина механической неполноценности кардии одинакова, несмотря на тип грыжи, и идентична у больных несостоятельной кардией, не имеющих хиатальной грыжи. Наличие параэзофагеальной хиатальной грыжи служит показанием к хирургической репарации. При угрожающих жизни осложнениях, таких как кровотечение, инфаркт и перфорация, рекомендуют хирургическую коррекцию, даже у пожилых больных. Больные с параэзофагеальной грыжей, которые получали медикаментозное лечение, могут умереть от осложнений, включающих странгуляцию, перфорацию, вторичное обескровливающее кровотечение, от острой дилатации интраторакального желудка, образованного в результате грыжи, при отсутствии симптомов-предвестников. Больные, обладающие параэзофагеальной грыжей, должны быть подвергнуты операции, заключающейся в превентивной репарации грыжи, несмотря на тяжесть симптомов или размер грыжи. Если хирургическая помощь оказана с запозданием или произведена как неотложная мера, операционная смертность составляет 19%, тогда как при превентивной операции — менее 1%. Основанная на патофизиологических исследованиях операция параэзофагеальной грыжи должна включать антирефлюксную методику. Это особенно необходимо, когда операция проведена как неотложная, без предоперационного обследования. Смешанные повреждения пищевода СИНДРОМ ПЛАММЕРА-ВИНСОНА (PLUMMER-VINSON) Этот необычный клинический синдром характеризуется дисфагией, сочетающейся с атрофией слизистой оболочки ротовой полости, ложкообразными пальцами рук с ломкими ногтями и хронической анемией. Эти характерные признаки отмечают у женщин среднего возраста, типичным симптомом у которых является также отсутствие зубов. Часто наблюдают железодефицитную анемию. Классический синдром отмечают не у всех больных, у некоторых из них отсутствуют анемия, дисфагия и пищеводная перепонка. Видео-радиографическое исследование и эндоскопия демонстрируют фиброзную перепонку, локализованную точно под крикофарингеальной мышцей, как причину дисфагии. Лечение заключается в дилатации перепонки, а терапия с использованием железосодержащих препаратов корректирует недостаточность питания. Клиническое наблюдение показывает, что перепонка пищевода может быть лекарственно-индуцированной патологией. Поскольку эти больные имеют железодефицитную анемию, для клиницистов было бы логичным назначать им сульфат железа, но этот препарат известен как причина повреждения пищевода. Появление злокачественной патологии слизистой оболочки полости рта, гипофаринкса и пищевода отмечают у более чем 10% больных по истечении длительного времени. КОЛЬЦО ШАТЦКИ Кольцо Шатцки (Schatzki) — тонкое кольцо, расположенное по периферии подслизистого слоя в нижнем отделе пищевода, в месте соединения сква-мозного и цилиндрического эпителиев, часто ассоциируется с хиатальной грыжей. Его значение и патогенез неизвестны. Различные объяснения происхождения кольца Шатцки представлены ниже. Эта складка слизистой оболочки формируется благодаря гофрированию слизистой оболочки пищевода, обусловленному его укорочением; данная патология является врожденной; или эта ранняя стриктура представляет собой результат воспалительного процесса слизистой оболочки пищевода, вызванного, хроническим рефлюксом. Кольцо Шатцки — это отдельная нозологическая единица, имеющая свои симптомы. Суточное пищеводное рН-мониторирование показало, что у больных с вышеуказанной патологией рефлюкс встречается реже, чем в контрольной группе больных, страдающих хиатальной грыжей. Больные, имеющие кольцо Шатцки, также обладают лучшей функцией нижнего сфинктера пищевода. К клиническим симптомам, сочетающимся с кольцом Шатцки, относятся кратковременные эпизоды дисфагии, наблюдающиеся во время поспешного приема твердой пищи. Лечение варьирует от одной дилатации, дилатации с антирефлюксным методом, одного антирефлюксного метода, разреза до иссечения кольца. Симптомы у больных, имеющих кольцо Шатцки, обусловлены в большей степени самим кольцом, чем желудочно-пищеводным рефлюксом. Кроме того, у большинства больных с кольцом Шатцки, но не имеющих доказанного рефлюкса, оказывается эффективной одна дилатация, в то время как у большинства больных, обладающих доказанным рефлюксом, необходима повторная дилатация. У большинства больных с кольцом Шатцки, но не имеющих доказанного рефлюкса, в анамнезе присутствуют указания на прием препаратов, известных своим повреждающим действием на слизистую оболочку пищевода. Кольцо Шатцки — это, возможно, приобретенная патология, которая может приводить к стенозу по причине химически-индуциро-ванного повреждения, ввиду длительного воздействия таблеток на дистальный отдел пищевода или посредством вызванного рефлюксом повреждения слизистой оболочки нижнего отдела пищевода. Лучшая форма лечеНия больных, имеющих симптоматику кольца Шатцки, но не обладающих рефлюксом, заключается в дилатации пищевода с целью облегчения симптомов обструкции. У больных, имеющих кольцо Шатцки и доказанный рефлюкс, а также механически неполноценный сфинктер, проведение анти-рефлюксной методики необходимо для купирования симптомов и ликвидации потребности в повторной дилатации. СИНДРОМ МЭЛЛОРИ-ВЕЙСС Этот синдром характеризуется острым кровотечением из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта вследствие повторной рвоты. Его механизм подобен таковому при спонтанной перфорации пищевода и заключается в остром повышении уровня внутрибрюшного давления при закрытой глотке у больных, имеющих хиатальную грыжу. Артериальное кровотечение при разрывах Мэллори—Вейсс может быть массивным. Постановка диагноза требует значительной настороженности, когда вследствие продолжительной рвоты или позывов к ней у больного развивается кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Эндоскопия подтверждает подозрение при выявлении одной или более продольных фиссур в слизистой оболочке малого желудочка, образованного в результате грыжи. У большинства больных кровотечение останавливается спонтанно или посредством проведения консервативного лечения. Только иногда может потребоваться хирургическая помощь для прекращения кровопотери. Вмешательство состоит из лапаротомии и высокой гастротомии со сшиванием через край линейного разрыва. СКЛЕРОДЕРМИЯ Склеродермия — это системное заболевание, при котором патологию пищевода наблюдают приблизительно у 80% больных. Воспаление мелких сосудов инициирует процесс, при котором в дальнейшем происходит периваскулярное отложение нормального коллагена, приводящее к сосудистой неполноценности. При склеродермии поражение желудочно-кишечного тракта выражается преимущественно в атрофии гладкой мускулатуры. Является ли атрофия мускулатуры первичным фактором или появляется вторично как следствие ней-рогенного заболевания — остается неизвестным. Результаты фармакологического и гормонального воздействия указывают, что склеродермия представляет собой первичное нейрогенное заболевание. При прогрессировании болезни, выражающемся в атрофии гладкой мускулатуры и отложении коллагена, отмечается ухудшение функций пищевода как насоса и клапана. Диагноз склеродермии может быть установлен с помощью манометрии при наблюдении за нормальной перистальтикой в проксимальком отделе пищевода, обладающем поперечно-полосатой мускулатурой, и отсутствием перистальтики в его дистальном отделе, имеющем гладкую мускулатуру. Уровень давления нижнего сфинктера пищевода прогрессивно снижается по мере развития заболевания. Желудочно-пищеводный рефлюкс обычно возникает у больных склеродермией, поскольку у них отмечают как гипотен-зивные сфинктеры, так и плохой пищеводный клиренс. Это может приводить к тяжелому эзофагиту и формированию стриктуры. Гастропластика Коллиса в сочетании с антирефлюксным методом Белей является обычным хирургическим вмешательством для разрешения этой проблемы. Хирургическое лечение уменьшает воздействие кислоты на пищевод, но плохой клиренс пищевода сохраняется. Поэтому только у 50% больных отмечают хороший или отличный результат. При тяжелом эзофа-гите или отсутствии ранее проводившегося антирефлюксного вмешательства при заболевании, связанном с задержкой опорожнения желудка, его резекция с Y-образной эзофагоеюностомией по Ру является лучшим выбором. ПРИОБРЕТЕННЫЙ СВИЩ Пищевод расположен в непосредственном контакте с мембранозным участком трахеи и левым бронхом, что предрасполагает к образованию свища в эти структуры. Самый типичный приобретенный свищ пищевода сообщается с трахеобронхиальным деревом и является вторичным при злокачественных новообразованиях пищевода или легкого. Клинически эти свищи характеризует пароксизмальный кашель, наступающий после приема жидкостей и приводящий к рецидивирующим или хроническим легочным инфекциям. Спонтанное закрытие свища наблюдают редко, обычно при малигнизации или рецидивирующем инфекционном процессе. Хирургическое лечение доброкачественного свища состоит в расчленении тракта свища, резекции необратимо поврежденной ткани легкого и закрытии дефекта пищевода. Для предотвращения рецидива необходимо произвести интерпозицию плеврального лоскута на ножке. Лечение злокачественных свищей — трудная задача, которая может быть выполнена с помощью специально сконструированного пищеводного эндопротеза, который соединяет и закупоривает свищ, позволяя больному принимать пищу. Методы реконструкции пищевода Возможности замещающих операций пищевода включают мобилизацию желудка, интерпозицию толстой кишки и свободную пересадку или перемещение тощей кишки в грудную клетку. Комбинация трансплантатов редко остается единственно возможным методом. Показаниями для резекции и замещения пищевода служат малигнизация и конечная стадия доброкачественного заболевания. Последняя включает рефлюкс или лекарственно-индуцированное формирование стриктуры, дилатация которой не может не вызвать повреждения пищевода, его вторичное расширение и извилистость вследствие тяжелых расстройств сократительной способности, а также стриитуры, образовавшейся в результате воздействия едких веществ и многочисленных предшествующих антирефлюксных вмешательств. ЧАСТИЧНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПИЩЕВОДА Лучшим способом лечения низко расположенных доброкачественных повреждений с сохранившейся функцией проксимального отдела пищевода служит интерпозиция сегмента проксимального участка тощей кишки в грудную клетку и создание первичного анастомоза. При этом необходима торакотомия. / Тощая кишка — это динамичный трансплантат, способствующий транспорту болюса, тогда как желудок и толстая кишка функционируют больше как трубопровод. Замещение цервикального отдела пищевода, несмотря на его сохранившийся дистальный отдел, иногда показано при малигнизации цервикального отдела пищевода или областей головы и шеи, а также после употребления едких веществ. Свободная пересадка участка тощей кишки в область шеи становится жизненным выбором и в большинстве случаев приносит успех. РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПОСЛЕ ПОЛНОЙ ЭЗОФАГЭКТОМИИ Конечно, невозможно ожидать, чтобы после проведения эзофагогастрэктомии участки желудка или толстой кишки, мобилизованные в грудную клетку, функционировали бы так же хорошо, как естественный пищевод. Выбор меж- ду этими органами определяют несколько факторов, таких как адекватность их кровоснабжения и длина резецируемого пищевода, которая детерминирует возможность создания анастомоза. При вовлечении в патологический процесс желудка его протяженность, приемлемая для замещения пищевода, может оказаться недостаточной. Заболевание, связанное с наличием дивертикула, невыявленная карцинома или колит служат противопоказаниями для использования толстой кишки. Кровоснабжение толстой кишки более подвержено повреждающему действию васкулярного заболевания, чем желудок, что может препятствовать ее применению в качестве трансплантата. Тем не менее толстая кишка обеспечивает хирурга самым длинным трансплантатом. Желудок обычно может быть мобилизован в область шеи, если участок его кривизны, уменьшенный при резекции, не препятствует кровоснабжению дна. Интерпозиция желудка имеет то преимущество, что при проведении операции необходимо создание только одного анастомоза. Однако при использовании желудка в целях замещения пищевода создается большая вероятность для аспирации желудочного сока или стенозирования цервикального анастомоза в результате хронического рефлюкса. Больные после эзофагогастрэктомии могут страдать от дискомфорта, возникающего во время или сразу после еды, который обусловлен уменьшением емкости желудка. Эти симптомы становятся менее типичными, когда с целью замещения пищевода используют толстую кишку, возможно, потому, что дистальная треть желудка остается в брюшной полости, а участок толстой кишки, подвергшийся интерпозиции, обеспечивает функцию дополнительного резервуара. Дисфагию, которая появляется после операции, заключающейся в восстановлении целостности желудочно-кишечного тракта с помощью мобилизации желудка, следующей за эзофагогастрэктомией, отмечают у 50% больных, 2/3 которых нуждаются в послеоперационной дилата-ции. С другой стороны, дисфагия является нечастой, а потребность в дилата-ции у больных появляется реже после операции, состоящей в интерпозиции толстой кишки. Высокая вероятность дисфагии при использовании желудка в качестве трансплантата, возможно, относится к пищеводно-желудочному анастомозу в области шеи, который затрудняет прохождение проглоченного болюса. Другим следствием транспозиции желудка в грудную клетку является развитие послеоперационного дуоденально-желудочного рефлюкса. Добавление пилоропластики может усложнить эту проблему. Вследствие мобилизации желудка его пилорический отдел находится на уровне пищеводного отверстия диафрагмы, что создает различие величин давления в просвете интраторакального желудка и двенадцатиперстной кишки, расположенной в брюшной полости. Несмотря на то что пилоричеъкий клапан довольно эффективен, различие в уровнях давления способствует рефлюксу дуоденального содержимого в желудок. Появление дуоденально-желудочного рефлюкса становится менее вероятным вследствие интерпозиции толстой кишки, так как достаточный участок интраабдоминального отдела толстой кишки подвергается компрессии посредством давления, существующего в брюшной полости, а пилорический отдел желудка и двенадцатиперстная кишка остаются в их нормальной интраабдоминальной позиции. Согласно общепринятой концепции, пищеводно-желудочный анастомоз, сконструированный в области шеи, приводит к меньшей вероятности развития послеоперационного эзофагита и стриктуры, чем такой же анастомоз, созданный на более низком уровне. Но все же в результате цервикального анастомоза возникает эзофагит, связанный с рефлюксом, хотя и с меньшей частотой, чем при локализации анастомоза на более низком уровне. У большинства больных, имеющих злокачественное новообразование и подвергнутых цервикальной эзофагогастростомии, последствия длительного пребывания пищеводно-желудочного анастомоза, созданного в области шеи, не имеют значения. У больных с доброкачественным заболеванием, которым была произведена цервикальная эзофагэктомия, спустя 4 или 5 лет после операции может, однако, возникнуть проблема, связанная с анастомозом, иногда настолько серьезная, что может потребоваться ревизия анастомоза. Эти трудности менее вероятны у больных, подвергнутых операции с целью замещения пищевода посредством интерпозиции толстой кишки. Итак, у больных, имеющих доброкачественный процесс или потенциально излечимую карциному пищеводцили кардии, операцию, связанную с интерпозицией толстой кишки, используют для устранения поздних проблем, сочетающихся с цервикальной эзофагэктомией. Интерпозиция толстой кишки с целью замещения пищевода является более сложным вмешательством, чем мобилизация желудка, с большим риском развития возможных осложнений в ходе операции, особенно в неопытных руках. КОМБИНИРОВАННЫЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ Иногда только операция с комбинированным использованием толстой и тощей кишки и желудка оказывается единственно приемлемым методом выбора. Такая ситуация может возникнуть благодаря предшествующей резекции желудка или участка толстой кишки, рецидивирующей дисфагии, появившейся после ранее проведенной резекции пищевода, или вследствие послеоперационных осложнений, таких как ишемия сегмента кишки, замещающего нижнегрудной отдел пищевода. Не являясь идеальной, реконструктивная операция с использованием комбинированного применения толстой и тощей кишки, а также желудка для восстановления функций и целостности желудочно-кишечного тракта, оказалась эффективной. Вышеуказанная хирургическая тактика вселяет уверенность в успех реконструкции, удовлетворяющей алиментарные потребности, даже, казалось бы, в невозможной ситуации.