Глава 5 ИНФЕКЦИИ ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИАГНОСТИКА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ ЛЕЧЕНИЕ АНТИБИОТИКАМИ СТРЕПТОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ СТАФИЛОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ КЛОСТРИДИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ ПСЕВДОГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ (МИКОЗЫ) ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ОСНОВЫ АСЕПТИКИ Общие положения Инфекции являются результатом инвазии в организм патогенных возбудителей и реакции тканей организма на эти возбудители и их токсины. Только незначительная часть из многих тысяч микроорганизмов, существующих в природе и известных к настоящему дню, патогенны для человека. Другие микробы, живущие в организме, составляют его нормальную микрофлору, и их существование обеспечивает естественную резистентность организма к патогенным штаммам. Инфекции продолжают оставаться значительной проблемой современной хирургии в той же мере, в какой это было и в прошлом. Создание новых и более мощных антибиотиков влечёт за собой появление новых штаммов резистентных к ним возбудителей. Нозокомиальные инфекции - это такие, которые передаются ранее не инфицированному больному за счет внутригоспитального заражения. Такие внутригоспитальные инфекции могут быть вызваны особо резидентными микроорганизмами, поскольку они существуют во внутригоспитальной среде в условиях применения антибиотиков широкого спектра действия. Среди внутригоспитальных инфекций стафилококковая остается по-прежнему в числе наиболее частых. Об аутоинфекции говорят в тех случаях, когда возбудителем становится микроб, ранее существовавший в организме как сапрофит. Альтернативой аутоинфекции является вторичная ятрогенная инфекция, связанная, например, с такими манипуляциями врача или медицинской сестры, как установка мочевых или венозных катетеров. Вирулентность особо патогенных возбудителей определяется их способностью внедряться в ткани и вызывать заболевание. Критерием вирулентности служит минимальное количество микробов, которое способно вызвать заболевание у определенных лиц. Обычно такая оценка осуществляется в условиях эксперимента на животных и не^ может быть целиком распространена на инфекционную патологию у людей. Носителями считаются здоровые люди, в организме которых живут и размножаются некие микробы, не вызывающие при этом клинических проявлений заболевания. Примером такой ситуации является присутствие в ротоглотке у представителей медперсонала больницы резистентных к антибиотикам стафилококков, которые могут передаваться больным при контакте с ними и вызывать у них инфекционные осложнения, что не сопровождается никакими болезненными проявлениями у носителей. Оппортунистические инфекции вызываются условно патогенными микроорганизмами, которые лишь в определенных условиях могут быть возбудителями инфекционного заболевания (осложнения), что обычно наблюдается при иммунном дефиците. Защита организма от микробов обеспечиваемся: 1) неповрежденными кожей и слизистыми оболочками, 2) системой циркулирующих в крови клеток-фагоцитов, 3) выработкой антител и 4) способностью организма к реагированию в виде местной тканевой реакции (с гиперемией и лейкоцитозом). Вирулентность и патогенность бактерий определяется их способностью вырабатывать токсины. Экзотоксины — это специфические растворимые белки, продуцируемые рядом бактерий, которые могут вызывать цито-токсический эффект в тканях, удаленных от места их выработки. Примерами экзотоксин-продуцирующих микробов являются Clostridium tetani и Streptococcus pyogenes. Эндотоксины — липополисахаридные комплексы, входящие в состав оболочек грамотрицательных бактерий. Эти липополисахариды, поступая в кровоток при» разрушении бактерий, вызывают выраженную системную реакцию организма в виде лихорадки, тахикардии и гипотонии. Диагностика Клиническими признаками инфекционного процесса являются покраснение, припухлость ткани, повышение ее температуры и чувство боли в этой зоне. Нарушение функций пораженного органа (участка ткани) — еще одно из клинических проявлений, часто отмечаемое при возникновении инфекционного очага. Другими неспецифическими симптомами являются лихорадка, тахикардия и озноб. Лейкоцитоз в периферической крови указывает на развитие в организме инфекции. Характерен «сдвиг влево» в лейкоцитарной формуле, когда более 85% лейкоцитов в мазке периферической крови составляют незрелые гранулоциты. Экссудат — внеклеточная жидкость, накопление которой в тканях или серозных полостях обычно указывает на развитие инфекции. Эта жидкость при получении ее из полостей должна быть оценена врачом на предмет ее цвета, запаха и консистенции — характеристик, которые могут помочь ориентировочно определить вид микрофлоры, вызвавшей воспаление. Кроме того, окраска по Граму мазка из осадка этого экссудата важна для определения групповой принадлежности возбудителя и применения направленной антибактериальной терапии. В некоторых случаях полезной для диагностики может быть биопсия воспаленной ткани. Это особенно актуально при гранулематозном воспалении, связанном, например, с туберкулезом или блаЪтомикозом. Бактериологическое культивирование на питательной среде — следующий шаг в диагностике и лечении инфекции. Для получения ожидаемого результата необходим правильный забор материала для выявления аэробной или анаэробной микрофлоры. Бакпосев — наиболее важный диагностический прием в борьбе с хирургической инфекцией. Бактериологическое исследование крови используется для диагностики инфекции с неуточненным первичным очагом. У больных с клиническими признаками сепсиса для повышения точности это исследование должно проводиться неоднократно. При транзиторной бактериемии, однако, выявить возбудителя в крови с помощью бакпосева обычно не удается. Озноб и лихорадка — наиболее частые явления, побуждающие к проведению бактериологического исследования крови, обычно запаздывают на 30-90 мин по отношению к эпизоду бактериемии. По этой причине для диагностики септицемии с неясным первичным очагом инфекции бывают необходимы повторные рандомизированные (случайные по времени) заборы крови для исследования. Хирургическое лечение Первым принципом хирургического лечения очага инфекции после ее подтверждения является удаление некротических масс и нежизнеспособных тканей. Эти ткани содержат в себе инородные частицы и множество микроорганизмов, плохо кровоснабжаются и поэтому не обеспечивают защиту организма от возбудителей. Следующим шагом должно быть дренирование абсцессов с целью удаления из них гноя, что весьма существенно. При наличии инородных частиц, вокруг которых обычно существует масса микробов, они должны быть удалены — это третий принцип хирургического лечения гнойного очага. Вспомогательными мероприятиями при лечении хирургической инфекции являются иммобилизация пораженной области, создание ее приподнятого положения для обеспечения хорошего оттока венозной крови и лимфы и уменьшения воспалительного отека и боли. Применяют подогрев влажных повязок для улучшения местного кровообращения и экссудации. Наиболее частые в хирургической практике инфекционные заболевания и осложнения Целлюлит — воспаление подкожной жировой клетчатки, которое, как правило, бывает вызвано гемолитическим стрептококком. Обычно это воспаление не сопровождается нагноением. Кожа над очагом, которая также может быть вовлечена в инфекционный процесс, выглядит красной, горячей на ощупь и уплотненной. Лимфангит — вариант целлюлита с воспалением лимфатических сосудов. Клинически проявляется появлением на коже конечностей красных продольных полос. Обычным возбудителем служит гемолитический стрептококк. Лечение: покой, иммобилизация конечности, придание ей возвышенного положения, назначение антибиотиков. Рожа— распространенный целлюлит и лимфангит обычно с четкой демаркационной линией между зоной воспаления и здоровой тканью. Лечение такое же, как и при лимфангите. Абсцесс — четко очерченный участок воспаления в виде полости, содержащей гной. Лечение в подавляющем большинстве случаев заключается во вскрытии полости и ее дренировании. Антибиотики дополняют оперативное лечение, но ни в коем случае не заменяют его. Импетиго называют множественные мелкие внутриэпидермальные гнойники. Наиболее частые возбудители — стрептококки и стафилококки. Своеобразным типом абсцесса является фурункул. Этот абсцесс возникает в волосяном мешочке и по размеру обычно бывает крупнее, чем гнойники при импетиго. Карбункулы — результат прогрессирования фурункула с распространением воспаления на подлежащую клетчатку. "Обычно они вызываются Staphylococcus aureus, однако нередко выявляется сочетание стафилококка с грамотрицательными бациллами и стрептококками. Бактериемия — состояние, характеризующееся циркуляцией в крови бактерий без признаков токсемии или других каких-либо клинических проявлений. Бактериемия обычно бывает транзиторной и длится в течение ограниченного отрезка времени. При благоприятных условиях макрофаги захватывают и уничтожают проникших в кровь возбудителей. Септицемия характеризуется проникновением в кровь бактерий и их токсинов. Септицемия может возникать при непосредственном попадании возбудителя в кровь, однако обычно это происходит вторично — из очага инфекции в тканях. Механизмами проникновения бактерий в кровоток являются: 1) разъедание гноем стенки сосуда, 2) микробная эмболия, 3) смешивание с кровью инфицированной лимфы. Токсемией называют присутствие в крови циркулирующих бактериальных токсинов, хотя сами микробы, их продуцирующие, могут в крови отсутствовать. Токсемия обычно наблюдается при состояниях, вызванных токсин-продуцирующими бактериями, такими как клостридии. Употребление в пищу продуктов, содержащих ботулотоксин или стафилококковый энтеротоксин, может вызвать тяжелую токсемию при отсутствии возбудителя в организме. Лечение антибиотиками Антибиотики являются химическими веществами, которые воздействуют главным образом на паразитирующие микроорганизмы и не действуют на организм человека. Эти вещества могут быть подразделены на антибиотики бактериостатического и бактерицидного действия. Бактерио-статические антибиотики предотвращают размножение бактерий, но не уничтожают их; бактерицидные антибиотики активно уничтожают микроорганизмы. В различных группах аятибиотиков химический механизм их воздействия на бактерии различен; Многие антибиотики угнетают синтез веществ, образующих стенки бактерий, в то время как другие нарушают синтез белков бактериальными рибосомами. Некоторые типы антибиотиков влияют на репликацию ДНК в бактериях, некоторые нарушают барьерную функцию клеточных мембран. В табл. 5.1 приведены перечень наиболее часто используемых антибиотиков и их классификация в завит симости от ингибирующего воздействия на функциональные характеристики бактерий. Таблица 5.1. Классификация антибиотиков в зависимости от их ингибирующего воздействия на функции бактерий
Область приложения | Бактерицидные | Бактериостатйческие
Синтез клеточной стенки | Пенициллины Цефалоспорины Ванкомицин |
Барьерная функция клеточной мембраны | Амфотерицин В Полимиксин | Нистатин
Синтез белков в рибосомах | Аминогликозоиды | Тетрациклин Хлорамфеникол Эритромицин Клиндамицин
Репликация ДНК | Гризеофульвин |
Фундаментальными принципами антибиотикотерапйи являются следующие: 1) использование препарата, эффективного против выявленного возбудителя, 2) создание адекватного доступа антибиотика к микробному очагу, 3) отсутствие побочного токсического эффекта препарата и 4) усиление защитных сил организма для достижения максимального антибактериального эффекта. Материал для бактериологического исследования, если это возможно, всегда должен браться до начала применения антибиотиков. После получения бактериологического заключения о характере микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам при необходимости может быть произведена смена антибиотика. До получения результатов бактериологического исследования врач выбирает антибиотик, исходя из клинических проявлений инфекции и собственного опыта. Многие инфекционные поражения могут быть полимикробными и в силу этого для их лечения может понадобиться комбинация антибиотиков. Антибиотикотерапия неизбежно сопровождается изменениями в составе обычной микрофлоры кишечника. Колонизацией называют количественные проявления изменений микрофлоры, вызванных применением антибиотиков. Суперинфекция — это новое инфекционное заболевание, вызванное или потенцированное антибиотикотерапией. Суперинфекция часто является результатом колонизации. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ АНТИБИОТИКОВ При лечении потенциально инфицированных ран назначают антибиотики с целью профилактики инфекционных осложнений, при этом использование антибиотиков дополняет хирургическую обработку раны, но отнюдь не заменяет ее. Необходимость профилактического применения антибиотиков в дополнение к правильной хирургической обработке диктуется риском, связанным с микробным загрязнением. После операций, проведенных в асептических условиях, риск минимален и антибиотики не нужны. Операции с риском микробного загрязнения — это такие, которые проводятся со вскрытием просвета или контактом с полыми органами дыхательных и мочевыводящих путей или желудочно-кишечного тракта. «Грязные» операции — это те, которые связаны с вытеканием кишечного содержимого или с обработкой ран, не связанных с хирургическим вмешательством. «Грязными» ранами считаются те, которые контактируют с ранее возникшим инфекционным очагом, таким как внутри-брюшинный или параректальный абсцессы. Помимо степени загрязнения, риск которого имеется при определенных операциях, на возможность развития инфекционных осложнений влияют факторы, связанные с состоянием организма больного. Особую группу риска в отношении развития инфекционных осложнений составляют пациенты с пониженным питанием или, наоборот, с ожирением, пожилые и с иммунным дефицитом. Шок и/или плохое кровоснабжение тканей в зоне оперативного вмешательства также увеличивают риск инфекционных осложнений. В этих случаях должна предусматриваться профилактика инфекции с применением антибиотиков. В принципе применение антибиотиков для профилактики должно начинаться достаточно рано, чтобы обеспечить терапевтическую концентрацию препарата в тканях и в организме во время операции. Часто повторное ^ интраоперационное введение антибиотика необходимо для поддержания его адекватной концентрации в тканях. Продолжительность оперативного вмешательства и период полураспада антибиотиков в организме служат существенными факторами, которые должны учитываться при профилактике. В табл. 5.2 приведен краткий перечень операций, при которых обычно профилактика с применением антибиотиков дает желаемый результат. Таблица 5.2. Операции и состояния, при которых целесообразна профилактика антибиотиками
Операции на сердце и сосудах | Аортокоронарное шунтирование, пересадка кишечника
Ортопедические операции | Протезирование тазобедренного сустава
Акушерские и гинекологические операции | Кесарево сечение, гистерэктомия
Операции на желчевыводя-щих путях | Возраст старше 70 лет, холедохолитотомия, механическая желтуха, острый холецистит
Операции на желудочно-кишечном тракте | Операции на ободочной кишке, резекция желудка, орофарингеальные операции
Урологические операции | Любые вмешательства, если им не предшествовала бактериурия
КИШЕЧНАЯ АНТИСЕПТИКА Профилактика инфицирования внутрибрюшинных ран при операциях на кишечнике состоит в предварительном уменьшении объема нормальной микрофлоры. Один из стандартных методов заключается в двухдневном голодании с употреблением воды, а затем в интенсивной очистке кишечника с помощью клизм за день до операции. Неомицин и эритромицин для эн-терального введения, которые не всасываются в желудочно-кишечном тракте, назначают по 1 г каждый в 13, 14 и 23 ч в день перед операцией. Было показано, что этот метод кишечной антисептики уменьшает частоту послеоперационных бактериальных осложнений, но не предотвращает осложнений, связанных с погрешностями в операционной технике и неверными тактическими решениями. АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Важно, чтобы лечение антибиотиком было направлено против чувствительного к нему возбудителя, а не было просто лечением конкретной нозологической формы. Для эффективной антимикробной терапии необходима точная бактериологическая диагностика с определением чувствительности выделенной микрофлоры к тем или иным антибиотикам. При оценке эффективности антибиотикотерапии важно обращать внимание на динамику лейкоцитоза в периферической крови. Ниже описаны различные антибиотики, общепринятые в хирургической практике. Пенициллины относятся к антибиотикам, которые блокируют синтез белков, входящих в состав стенки бактерий. В-Лактамовое кольцо составляет основу их антибактериальной активности. Бактерии, продуцирующие р-лактамазу, резистентны к пенициллинам. Существует несколько групп пенициллинов. 1) Пенициллин G эффективно уничтожает грампо-ложительную флору, но не противостоит р-лактамазе микробов. 2) Ме-тициллин и нафциллин обладают уникальной резистентностью к р-лактамазе, но их бактерицидное действие в отношении грамположительных микробов ниже. 3) Ампициллин, карбенициллин и тикарциллин имеют наиболее широкий спектр действия по сравнению с другими пеницилли-нами и воздействуют как на грамположительные, так и на грамотрица-тельные микроорганизмы. Они, однако, неустойчивы против р-лактама-зы. 4) Пенициллин V и клоксациллин являются формами пенициллина, пригодными для перорального употребления. 5) Мезлоциллин и пипера-циллин — новые пенициллины расширенного спектра действия с более выраженной активностью в отношении грамотрицательных микробов. Эти препараты эффективны против Pseudomonas, Serratia и Klebsiella. Цефалоспорины относятся к пенициллинам, которые также обладают бактерицидным действием. Взамен 6-аминопеницилланового кислотного ядра они имеют ядро из 7-аминоцефалоспорановой кислоты и составляют ряд поколений, в зависимости от их расширенной активности против грамотрицательных бактерий. Цефалоспорины первого поколения достаточно эффективны против грамположительных бактерий, но слабо воздействуют на анаэробные бактерии и лишь умеренно эффективны в отно; шении грамотрицательных бактерий. Эти препараты, однако, значительно дешевле, чем Цефалоспорины следующих поколений и достаточно широко применяются в клинической практике. Цефалоспорины второго поколения эффективнее в отношении грамотрицательных и анаэробных бактерий. Они особенно эффективны против Bacteroides fragilis. Ряд антибиотиков, представляющих второе поколение цефалоспоринов, достаточно эффективен для лечения внутриабдоминальной гнойной инфекции, особенно в комбинации с аминогликозидами. Третье поколение цефалоспоринов имеет даже более широкий спектр действия на грамотрицательные бактерии. Они особенно полезны для лечения нозокомиальных инфекций. Эти препараты имеют большую устойчивость против р-лактамазы. Их недостаток — меньшая эффективность против анаэробов и стафилококков. Кроме того, они относительно дороги. Эритромицин — макроциклический лактон. Он эффективен против грамположительных бактерий. Механизм его действия в большей мере бактериостатический, чем бактерицидный. Он воздействует на бактерии, ушетая в них синтез белковг Эритромицин, предназначенный для внутри кишечного применения в целом хорошо переносится, ко может вызывать некоторые расстройства желудочно-кишечного тракта. Эта форма препарата применяется для^кишечной антисептики. Эритромицин является препаратом выбора при лечении микоплазменной инфекции и болезни легионеров. г , Тетрациклины также относятся к бактериостатическим препаратам. Они представлены пероральными антибиотиками широкого спектра действия, эффективными против трепонем, микобактерий, хламидий и риккет-сий. Следует избегать применения тетрациклинов детьми и больными с почечной недостаточностью. Левомицетин (хлорамфеникол) — антибиотик широкого спектра с бактериостатическим действием. Он используется для лечения брюшного тифа, сальмонеллеза, инфекций (в том числе вызывающих менингит) с возбудителем, устойчивым к пенициллину. Побочные эффекты могут проявляться ги-попластической анемией, которая, к счастью, встречается редко. У недоношенных младенцев также в качестве побочного эффекта описывается циркуляторный коллапс. Аминогликозиды — бактерицидные антибиотики, равно хорошо действующие как против грамположительной, так и против грамотрица-тельной микрофлоры; угнетают синтез белков за счет прикрепления к информационной РНК. Они, однако, обладают побочным действием в виде нефро- и ототоксичности. При применении этих антибиотиков следует осуществлять контроль за уровнем креатинина в сыворотке крови и его клиренсом. Установлено, что аминогликозиды характеризуются синергизмом по отношению к р^лактамовым антибиотикам, таким как цефалоспорин или карбенициллин, против Klebsiella и Pseudomonas соответственно. Аминогликозиды' считаются наиболее ценными препаратами для лечения опасных для жизни инфекционных осложнений, вызванных кишечными грамотрищательными бактериями. Против этих антибиотиков развиваются устойчивые' штаммы различных грамотрицательных бактерий. Амикацин и нетилмицин считаются антибиотиками резерва для лечения тяжелых нозокомиальных инфекций, вызванных грам-отрицательными бактериями. : Полимиксины — это препараты полипептидной природы, эффективные против Pseudomonas aeruginosa. Они должны вводиться парентерально. Из-за токсичности, проявляющейся парестезиями, головокружением, поражением почек или возможной внезапной остановкой дыхания, в настоящее время эти препараты используются ограниченно. Линкозамиды, в особенности клиндамицин, действуют главным образом против анаэробов. Хороший эффект от применения этих препаратов отмечается также, при лечении грамположительной инфекции в легких. Основным побочным эффектом является развитие псевдомемб-ранозного1 колита, который проявляется крова&ьш поносом; связанным с некротизирующим действием токсина, продуцируемого Clostridium difficile. Cl. difficile устойчива к действию клйндамицина и становится доминирующеи микрофлорой кишечника при 'Пероральном или парентеральном применении данного антибиотика. Ванкомицин бактерициден по отношению к грамположительной микрофлоре, в том числе к стафилококкам, стрептококкам и клостридиям. Он особенно хорош против мультирезистентных грамположительных микробов. В форме для перорального применения он эффективно применяется против С1. difficile. Его существенным побочным эффектом является ото-токсичность. Кроме того, при почечной недостаточности существенно удлиняется время его нахождения в крови. Метронидазол — антибиотик, эффективный против амеб, трихомо-над и лямблий. Его действие также распространяется и на анаэробов. Препарат легко преодолевает гемато-энцефалический барьер и оказывается эффективным при лечении некоторых абсцессов мозга. Метронидазол является альтернативой ванкомицину при борьбе с Cl. difficile. Имипенем (син. тиенам) — это карбапенем, который имеет наиболее широкий антибактериальный спектр действия среди других р-лактамовых антибиотиков. Препарат назначают в комбинации с циластатином, который угнетает метаболизм имипенема в почечных канальцах и предотвращает возникновение нефротоксичных веществ. Имипенем может использоваться и один для лечения смешанных бактериальных инфекций, которые при других обстоятельствах требуют комбинации многих антибиотиков. Квинолоны — семейство антибиотиков, обладающих бактерицидным действием, реализующимся через угнетение синтеза ДНК только в бактериальных клетках. Они эффективны против грамотрицательных бацилл и грамположительных бактерий, но плохо подавляют рост анаэробов. Ципрофлоксин является одним из наиболее используемых препаратов этой группы. Он особенно эффективен при лечении пневмоний, инфекционных поражений мочевыводящих путей, кожи и подкожной клетчатки. ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ Амфотерицин В является единственным противогрибковым препаратом, который эффективен при системных микозах. Амфотерицин В изменяет проницаемость цитолеммы грибов, что вызывает цитолиз. Препарат может назначаться внутривенно или местно. Он плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Токсические побочные эффекты включают лихорадку, озноб, тошноту, рвоту и головную боль. Нефротоксическое действие с нарушением, функции почек проявляется только при длительном непрерывном применении. Гризеофульвин — фунгицидный препарат для местного и перорального применения. Он используется для лечения поверхностных микозов кожи и ногтей. Длительное лечение этим препаратом хорошо переносится больными. Нистатин также изменяет проницаемость цитолеммы грибов и обладает фунгистатическим действием. Он не всасывается в желудочно-кишечном тракте. Нистатин обычно используется для профилактики и лечения желудочно-кишечного кандидоза, развивающегося вторично как осложнение лечения с применением антибиотиков широкого спектра действия. Флуцитозин угнетает синтетические процессы в ядрах грибковых клеток. Он хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте и имеет низкую токсичность. Флуцитозин применяется при криптококкозе и кандидо-зе, часто в сочетании с амфотерицином В. Флуконазол улучшает эргостероловый синтез в грибковых клетках. Препарат экскретируется с мочой и легко проникает в ликвор. СУЛЬФАНИЛАМИЦЫ Это были первые препараты противомикробного действия. Они обладают бактериостатическим действием и особенно широко применяются при инфекции мочевыводящих путей, вызванной кишечной палочкой. Кроме того, производные сульфаниламидов используются для местного лечения тяжелых ожоговых ран. Активность этих препаратов подавляется гноем, который богат аминокислотами и пуринами, что связано с распадом белков и нуклеиновых кислот. Продукты этого распада способствуют инактивации сульфаниламидов. Сульфисоксазол и сульфаметоксазол применяются для лечения инфекций мочевыводящих путей. Мафенид представляет собой крем для лечения ожоговых ран. Боль от некроза ткани является значительным побочным эффектом обработки этими препаратами. Сульфаметоксазол в комбинации с триметопримом дают хороший эффект против инфекции мочевыводящих путей, бронхитов и пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii. Препарат также с успехом применяют против резистентных штаммов сальмонелл. Стрептококковая инфекция Стрептококки представляют основную аэробную микрофлору рта и глотки. Это грамположительные микробы, составляющие короткие цепочки. Некоторые стрептококки являются анаэробами. При культивировании на кровяном агаре стрептококки по их способности продуцировать растворимый гемолизин делятся на две группы. Четкая зона гемолиза на кровяном агаре обозначается как В-гемолиз. Большинство стрептококковых инфекций у человека вызвано В-гемолитическим стрептококком. Существует множество групп В-гемолитических стрептококков. Эти группы идентифицируются с помощью антисывороток против углеводородного антигена клеточной стенки микробов. 90% стрептококковых инфекций у человека - это стрептококки группы A (S. pyogenes). Эти микробы продуцируют стрептокиназу и гиалуронидазу — ферменты, которые усиливают патогенность. Стрептококковый фарингит, скарлатина и ревматизм вот основные заболевания, вызываемые В-гемолитическим стрептококком группы А Другие группы стрептококков менее патогенны. Единственным исключением, однако, являются стрептококки группы D, также известные как S.faecalis. Эти бактерии относятся к группе микробов, называемых энтерококками. Они практически всегда присутствуют в просвете проксимально-го отдела тощей, терминального отдела подвздошной и в ободочной кишке. а-Гемолиз кровяного arapa вызывается стрептококками, которые придают культуре в чашке Петри зеленовато-коричневый цвет. Основную массу этих бактерии составляют S. viridans. Они обычно встречаются при хронических заболеваниях или в качестве сапрофитов. Вместе с тем они служат наиболее частым возбудителем подострого бактериального эндокардита у больных с врожденной деформацией створок и/или заслонок клапанов или с их ревматическим поражением. Рожа. Это поверхностно распространяющийся целлюлит, вызываемый стрептококками. Зона целлюлита и связанного с ним лимфангита имеет четко очерченную в виде красной линии границу со здоровой тканью. Токсины, выделяемые гемолитическими стрептококками, вызывают характерную для целлюлита реакцию. В целом эта реакция заключается в неглубоком поражении кожи, обеспечивающем инвазию стрептококков с ее поверхности. Классическим проявлением рожи является эритема в форме бабочки вокруг носа, распространяющаяся на обе щеки. Обычно эффективным бывает пенициллин, хотя эритема исчезает медленно, несмотря на уже состоявшееся уничтожение возбудителей. Некротический фасциит. Опасное' для жизни инфекционное заболевание, встречающееся относительно редко. При этом инфекционном заболевании развивается некроз поверхностной фасции брюшной стенки или промежности. Он обычно сопровождается тяжелой общей интоксикацией. Хотя в 90% случаев возбудителем является р-гемолитический стрептококк, по своей клинической сущности это заболевание сложнее, чем специфическая бактериальная инфекция. Обычно высеваются многочисленные микроорганизмы. Редко, когда выделяется только монокультура грамотрицательных кишечных возбудителей. Некротический фасциит может возникать как осложнение небольшой травмы живота или операций, таких как аппендэкто-:мия или резекция ободочной кишки. Отчетливо прослеживается тенденция к такого рода осложнениям у больных сахарным диабетом. Клинически заболевание проявляется некрозом поверхностных и глубоких фасций. Предвестниками фасцийта являются целлюлит и отек тканей брюшной стенки. Экссудат, выделяющийся из раны, обычно серозно-геморрагический. При ревизии .фасция оказывается некротизированной, тускло-серой и разволокяенной. Окраска по Траму мазков-отпечатков экссудата — важна для подбора программы антибактериальной терапии. Другим принципом лечения является санация через множественные линейные разрезы. В качестве ударной группы антибиотиков обычно используют ампициллин, аминогликозиды и клиндамицин. Часто возникает необходимость в повторных хирургических обработках paн. Стрептококковый некротический миозит. Эта инфекция напоминает газовую гангрену, вызванную клостридиальной инфекцией. Вслед за 4-дневным инкубационным периодом развиваются припухлость и отек и выделяется серозно-гнойный экссудат из раны. Боль в пораженной зоне становится весьма ощутимой. Пораженные мышцы выглядят размягченными, гангренозными, приобретают фиолетовый оттенок. От серозно-гнойных выделений исходит кислый запах. Лечение заключается в иссечении омертвевших тканей, дренировании раны, антибиотикотерапии и поддерживающих мероприятиях. Хроническая пробуравливающая язва Meleney. Анаэробные или факультативно аэробные стрептококки могут вызывать хроническую пробуравливающую язву кожи, называемую язвой Meleney. Эти язвы начинаются как поверхностное поражение после небольшой травмы. Обычно они возникают после иссечения лимфоузла на шее, в подмышечной впадине или в паху. Медленное прогрессивное увеличение участка поражения происходит на протяжении месяцев и даже лет. Лечение заключается в удалении некротических тканей, дренировании образовавшихся карманов и терапии пенициллином. Нередко для закрытия дефекта приходится прибегать к пересадке кожи. Стафилококковая инфекция Стафилококки обитают в качестве обычной микрофлоры на поверхности кожи. Стафилококковая инфекция всегда протекает с нагноением. При окраске мазков-отпечатков по Граму выявляются скопления грамположй-тельных кокков. Обычно при выращивании их на кровяном агаре они вызывают р-гемолиз. Только два вида стафилококков имеют существенное клиническое значение. S. aureus — наиболее патогенная разновидность стафилококков. Эти микробы распознаются по их способности выделять ко-агулазу и расщеплять маннитол. Кроме того, их патогенность связана с продукцией гемолизинов и ферментов. S. epidermidis рассматривается как оппортунистическая инфекция, возникающая после хирургических операций, особенно тех, при которых в тканях остаются инородные материалы и устанавливаются протезы. После операций на открытом сердце в качестве осложнения может развиваться эндокардит, вызванный этим возбудителем. Этот микроб не вырабатывает коагулазу. Кожа — наиболее частое место, где развивается стафилококковая инфекция. Она обычно поражает волосяные луковицы или сальные железы. Результатом являются возникновение фурункулов или карбункулов. Эти заболевания проявляются болью, припухлостью и уплотнением прилежащей кожи. Абсцесс содержит характерный густой желтый гной без дурного запаха. Стафилококки — основной возбудитель раневого сепсиса при наличии «чистых» хирургических ран. Патогенные и резистентные штаммы стафилококков могут переноситься лицами из числа госпитального персонала. Возникающие при этом нозокомиальные осложнения с трудом поддаются лечению стандартными антибиотиками. Лечение стафилококковых поражений кожи, независимо от того, являются они первичными или возникли как осложнение операционных ран, заключается в широком дренировании. При тяжелых раневых инфекциях может развиться молниеносная септицемия. Этот синдром проявляется высокой лихорадкой, лейкоцитозом, токсемией и функциональными нарушениями со стороны центральной нервной системы. Летальность при неадекватном лечении этих инфекций весьма высока. Стафилококковый энтерит. Использование пероральных антибиотиков широкого спектра действия может привести к дисбактериозу с избыточным ростом стафилококков, в особенности S. aureus. Он сопровождается тошнотой, рвотой, поносом, увеличением живота и лихорадкой. Стул может быть профузным и водянистым и, как правило, без крови. Это заболевание обычно называют псевдомембранозным энтероколитом. Бакпосев кала может выявить незначительный рост S. aureus. Лечение состоит в отмене пероральных антибиотиков, назначении перорально ванкомицина и поддерживающих мероприятий. Исчезновение симптомов зависит от восстановления нормальной микробной популяции кишечника. ПЕПТОКОККИ Пептококки являются анаэробными стафилококками, которые обнаруживаются в тех же местах, что и бактероиды, клрстридии и грамотрицательные микробы. Они в общем составляют часть нормальной флоры и относительно непатогенны. Пептококки могут быть выделены из инфицированных ран, абсцессов и из крови при септицемии, вызванной другим возбудителем. Клостридиальная инфекция Клостридии — крупные грамположительные палочковидные микробы. Они относятся к облигатным анаэробам и обычно живут в почве или в просвете кишечника человека и животных. Эти микроорганизмы вырабатывают экзотоксиц, который вызывает некроз тканей и их гнилостное разложение, являющиеся классическими признаками газовой гангрены. Clostridium perfringens — наиболее важный возбудитель из этой группы. Он продуцирует различные токсины. К наиболее важным из них принадлежит фермент лецитиназа, который вызывает некроз и гемолиз. Среди других ферментов, определяющих патогенность Clostridium perfringens^ можно назвать коллагеназу, гиалуронидазу и дезоксирибонуклеазу. Клостридиальный целлюлит. Он проявляется крепитацией и появлением газа в подкожной клетчатке в месте поражения. Серозно-гнойный экссудат, выделяющийся из глубины раны и ее карманов, имеет отвратительный запах. Обычно инфекция распространяется по ходу фасций, но не затрагивает мышцы, которые остаются интактными. Клостридиальный некротический миозит. Это быстро прогрессирующая инфекция, которую обычно называют газовой гангреной. Отмечают крепитацию и отек мягких тканей. Это состояние обычно осложняет обширные мышечные раны, в которые попадает Cl. perfringens. Скорость развития этой раневой инфекции сравнима со скоростью реактивного снаряда. Загрязнение раны землей, обрывками одежды и попадание в нее инородных тел способствуют развитию клостридиального некротического миозита. Развитию инфекции в поврежденных тканях способствуют продукты метаболизма бактерий. Настоящая классическая картина газовой гангрены встречается с частотой менее 2%, хотя от 4 до 40% всех ран оказываются загрязненными клостридиями. С/, septicum — другой вид клостридий, вызывающих некротический миозит. Они чаще становятся возбудителями у больных со злокачественными новообразованиями и иммуносупрессией. У больного с признаками некротического миозита или сепсиса и без каких-то внешних возможных источников, по-видимому, в терминальном отделе подвздошной кишки или в слепой кишке есть злокачественная опухоль. Борьба с клостридиальными инфекциями включает в себя хирургическое иссечение нежизнеспособных тканей и дренирование раны. Промедление с этим хотя бы сутки может закончиться летальным исходом. Должны быть сделаны множественные продольные разрезы для адекватного оттока экссудата и для некрэктомии. Антибиотики, в том числе пенициллин G и тетрациклин, оказывают наиболее действенную помощь оперативному лечению. Применение антитоксина не показано, поскольку пользы не приносит. Как вспомогательный метод лечения может быть полезной оксигенобаротерапия. Псевдомембранозный колит. Эта инфекция желудочно-кишечного тракта случается при антибиотикотерапии, особенно по схемам, включающим клиндамицин, хотя могут играть роль и другие антибиотики. Колит вызывается Cl. difficile, которая замещает нормальную микрофлору. Токсин, выделяемый Cl. difficile, вызывает водянистый понос, лихорадку, лейкоцитоз и боль в животе. При ректороманоскопии выявляются желтовато-белые бляшки, которые называют псевдомембранами. Бактериологический посев кала дает рост Cl. difficile. Наиболее частыми препаратами, при использовании которых встречается такое осложнение, являются ампициллин, клиндамицин и цефалоспорины, однако в принципе псевдомембранозный колит может осложнять применение любых антибиотиков. Лечение псевдомембранозного колита заключается в отмене антибиотиков, которые до этого получал больной, и назначении перорально ванкомицина. Альтернативным вариантом может быть пероральный прием метро-нидазола. Было показано, что холестирамин способствует связыванию токсина. Пациента следует держать в изоляторе во избежание перекрестного нозокомиального инфицирования. Столбняк. Это заболевание связано с токсином, продуцируемым Cl. tetani, развивающейся в ране. Столбняк обычно не сочетается с газовой гангреной. Микробы, выделяющие столбнячный токсин, нуждаются в благоприятной для них анаэробной среде. Как и другие клостридий, Cl. tetani обитает в почве и просвете кишечника человека и животных. Колотые ранки от ржавого гвоздя или колючки зачастую предрасполагают к развитию этой инфекции. Вбольшинстве случаев рана невелика и даже может заживатьтдо момента развития тяжелой токсемии. Средний инкубационный период при столбняке составляет 7-10 дней после ранения. В редких случаях судорожные сокращения мышц могут начаться уже через 24 ч после появления первых симптомов. Тризм — тоническое сокращение жевательных мышц обычно бывает первым симптомом. Затем возникают боль и скованность в шее и спине и напряженность мышц живота. В некоторых случаях отмечается ранняя дисфагия. Характерное беспокойное выражение лица больного, при котором брови и углы рта приподняты, называется risus sardonicus — сардЬ-ническая усмешка. Тяжелые мышечные спазмы могут начаться внезапно" в виде толчка, подбрасывающего больного над кроватью. Каждый мускул тела вовлечен в тоническое сокращение. Позвоночник в грудном и брюшном отделах изгибается дугой. Эти судороги могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Частые судорожные приступы ведут к быстрому переутомлению и смерти от асфиксии. Если больной не умер от асфиксии, он обычно умирает от аспирационной пневмонии. У выживших не формируется иммунитета к этой инфекции. Профилактику столбняка с успехом осуществляют с помощью обезвреженного столбнячного токсина — анатоксина. Стандартная вакцинация начинае^я в возрасте 7 лет внутримышечным введением 0,5 мл столбнячного анатоксина, повторяется через 4-6 нед, а затемпроводитсяв третий раз через 6-12 мес. Все три прививки необходимы для выработки полноценного иммунитета. Обеспечивающий невосприимчивость к столбняку уровень антител возникает в крови примерно через 30 сут после первой вакцинации. Лечение столбняка начинают с тщательной очистки раны с целью удаления некротических тканей и инородных тел. Пенициллин является антибиотиков выбора/Лица с непереносимостью пенициллина используют тетрациклин. При тяжелых спазмах применяют внутривенное введение мийрёлаксантов и пентотала. В тяжёлых случаях необходим контроль за состоянием дыхания и проходимостьк) трахеобронхиального дерева. Коллегия Американского комитета хирургов-травматологов рекомендует следующие принципы ведения хирургических ран с целью профилактики столбняка. 1. Необходимый объем профилактических мер определяет лечащий врач. 2; Тщательная, исчерпывающая хирургическая обработка раны должна быть выполнена немедленно. 3; Вопрос о целесообразности применения противостолбнячной сыворотки, содержащей антитела к столбнячному токсину, решается для каждого конкретного больного индивидуально. Пассивная иммунизация с помощью такой сыворотки не показана, если больной два раза или более иммунизировался вакциной в прошлом. 4. Обычная активная вакцинация должна проводиться кажды 10 лет. Правила ее проведения включают следующие: а) полностью иммунизированные пациенты, которые прошли очередную прививку в предыдущие 10 лет, не требуют дополнительного лечения при ранах, неопасных в отношений возможного развития столбняка. Если рана в этом от ношении опасна, то усиливающая иммунитет инъекция 0,5 жл анатоксина должна быть произведена, если с момента предыдущей вакцинации прошло более 5 лет; f ; б) пациентам, прошедшим полную иммунизацию, но у которых с момента последней прививки прошло болев 10 лет, необходимо ввести 0,5 мл столбнячного анатоксина при наличии любой глубокой раны; в) пациентам с однократной вакцинацией в анамнезе, не проходившим вообще вакцинации или ничего не знающим об этом, необходимо вводить 0,5 мл анатоксина по поводу неопасной в отношении столбняка раны. По поводу опасной раны должно быть введено 250 ед. человеческой противостолбнячной сыворотки в различные участки тела плюс 0,5 мл столбнячного анатоксина. Грамотрицательная инфекция Грамотрицательные микробы обычно обитают в желудочно-кишечном тракте. Различают три семейства грамотрицательных бацилл: Pseudomonas, Enterobacteriaciae и Bacteroides. PSEUDOMONAS Эти грамотрицательные микробы относятся к строгим аэробам и встречаются на поверхности кожи. Они являются оппортунистическими патогенами, которые могут вызвать инфекции с, серьезным, в том числе и летальным, исходом. Часто они возникают в .результате длительной искусственной вентиляции легких, катетеризации вен и мочевого пузыря и хирургической инвазии в организм других инородных объектов. Наркоманы, применяющие внутривенное введение наркотиков, составляют группу риска в отношении развития у них псевдомонадного остеомиелита. При разрушении этих бактерий выделяется эндотоксин, который не настолько токсичен, как у кишечных грамотрицательных микроорганизмов. Псевдомонады также продуцируют экзотоксин, подобный гемолизину и протеазам. Лечение псевдомонадной инфекции осуществляется в основном тобрамицином или гентамицином, обычно в комбинации с карбино-циллином или тикарциллином. Резистентные штаммы Pseudomonas в настоящее время встречаются все чаще. ENTEROBACTERIACIAE Escherichia coll. Эти бактерии — факультативные анаэробы. Они наиболее многочисленные представители кишечной флоры. Их патогенные характеристики включают.способность продуцировать как эндо-, так и экзотоксины. Эндотоксин кишечной палочки очень Действенный и способен вызывать глубокий циркуляторный шок. E. coli может провоцировать множество инфекционных осложнений, в том числе раневую инфекцию, внут-рибрюшинные абсцессы, инфекцию мочевыводящих путей, менингит, перитонит и эндокардит. Лечение в основном состоит в назначении аминогликозидов с ампициллином. Salmonella. Эти бактерии являются кишечными патогенами, передающимися с зараженной водой или пищей. В типичных случаях они вызывают гастроэнтерит или брюшной тиф. Размножение возбудителя в лимфоидной ткани кишечника вызывает изъязвление, кровотечения из язв и их перфорацию. Для лечения рекомендуется ципрофлоксацин или ампициллин. Klebsiella. Оппортунистические микробы семейства эшерихий. Обычно распространяются как внутригоспитальная инфекция и могут быть возбудителями тяжелой пневмонии, эндокардита, инфекции мочевыводящих путей или раневой инфекции. Enterobacter и Serratia относятся'к грамотрицательным микробам, подобным Klebsiella. Они обычно непатогенны, но могут вызывать внутригоспитальную инфекцию. Serratia marcescens вырабатывает характерный красный пигмент. Эти микроорганизмы подавляются аминогликозидами. Proteus. Еще один представитель семейства Enterobacteriaciae, отличающийся своей способностью продуцировать фермент уреазу. Все микробы этой подгрулпы встречаются в абсцессах, а также в ожоговых ранах. Против ин-долнегативного протея обычно применяют ампициллин, против индолпозитив-ного протея — аминогликозиды. Acinetobacter. Грамотрицательные аэробные оппортунистические микроорганизмы, способные вызывать инфекцию при снижении иммунитета. Против них применяют также аминогликозиды. АНАЭРОБНЫЕ БАКТЕРИИ Облигатные анаэробы, встречаются на поверхности кожи и слизистых оболочек. Они преобладают среди сапрофитной флоры ротовой полости. Также анаэробные бактерии составляют основу микробной ассоциации в толстой кишке: их соотношение к числу аэробов 1000:1. Анаэробные бактерии, которые могут инфицировать трахею и легкие, это пептострептококки, пептококки, Bacteroides melaninogenicus и фузобактерии. Возбудителем анаэробной внутрибрюшной инфекции чаще всего является В. fragilis. Этот микроб также может быть возбудителем гинекологических воспалительных заболеваний с поражением влагалища, матки и придатков. Клиническим признаком анаэробной инфекции являются выделения с дурным запахом, присутствие газа в окружающих тканях и признаки некроза пораженных тканей-: Невозможность культивирования бактерий, полученных из экссудата, в аэробных условиях служит убедительным эмпирическим признаком их анаэробной природы. Более 90% внутрибрюшинных абсцессов или инфекций тазовых органов у женщин протекают с участием анаэробов. Бактероиды. Грамотрицательные микроорганизмы, которые ведут себя как облигатные анаэробы. Бактероиды могут проникать в ткани и в кровь. Этот вид инвазии встречается у больных с хроническими заболеваниями или злокачественными опухолями, или при проведении цистоскопии и хирургических вмешательств. Бактероидная инфекция характеризуется гектической лихорадкой, желтухой и лейкоцитозом. У пожилых больных и больных с иммунным дефицитом летальность при этой инфекции высока. Типично выделение зловонного экссудата, указывающего на анаэробный сепсис. В мазках-отпечатках, окрашенных по Граму, выявляются Грамотрицательные микробы, которые в дальнейшем не удается вырастить на стандартных культуральных средах. Лечение бактероидной инфекции — то же, что и при других хирургических инфекциях. Ключевым моментом является хирургическое дренирование очага и удаление некротизированных тканей. Если первичным источником инфекции считается ротоглотка, подходящим антибиотиком служит пенициллин G. Когда источником инфекции является желудочно-кишечный тракт, применяют клиндамицин или метронидазол. Псевдогрибковые инфекции Актиномикоз. Это заболевание вызывается анаэробными микроорганизмами, которые принадлежат к настоящим бактериям, хотя напоминают грибы. Из-за этого вызванные ими заболевания относят к псевдомикозам. Актиномицеты обитают в ротовой полости и, будучи вовлеченными в инфекционный процесс, вызывают выраженную реакцию со стороны фибробластов. При таких инфекциях при микроскопическом исследовании гноя часто выявляются гифы, которые напоминают гранулы серы. Борьба с актиномицетами осуществляется с использованием пенициллина G или тетрациклина, которые назначаются после хирургического дренирования гнойного очага. Нокардиоз. Нокардии — аэробные жители почвы, которые вызывают редкие, но прогрессирующие заболевания, проявляющиеся поражением легких. Лечение состоит в назначении сульфадиазена на протяжении 4-6 мес или как альтернативы — ампициллина. Грибковые инфекции (микозы) Микозы представляют собой грибковые заболевания, которые обычно выступают как оппортунистические инфекции. Некоторые микотические инфекции, однако, вторичны по отношению к настоящим патогенам. Это Blastomyces, Paracoccidioides, Histoplasma и Cryptococcus. Грибками, рассматривающимися как возбудители оппортунистической инфекции, являются Mucor, Rhizopus, Aspergillus и Candida. Как правило, о грибковой природе инфекции следует думать при хронических заболеваниях, когда другие возбудители не выявляются. Признаками микотической инфекции могут быть поражения кожи, субфебрильная температура, снижение массы тела или хроническая инфекция в легких. Часто установлению правильного диагноза микоза помогают диагностические серологические реакции. Болезненность и припухлость сустава, вскрывшийся подкожный абсцесс и язвенные поражения слизистой оболочки рта и глотки — вот типичные примеры клинических проявлений грибковой инфекции. Бластомикоз. Blastomyces dermatitidis - грибки, которые растут в виде единичных почкующихся дрожжевых клеток или в виде плесени. Они представляют собой неинкапсуяированные дрожжевые клетки с многочисленными ядрами. Обычно выступают в качестве возбудителя воспалительного процесса в легких, который по своим клиническим проявлениям напоминает туберкулез, а иногда и рак легкого. Кожные поражения могут появляться гораздо позже в виде изъязвлений и струпьев. Стандартным препаратом для лечения бластомикоза является амфотерицин В. Гистоплазмоз. Histoplasma — диморфные грибки, присутствующие в почве, содержащей фекалии птиц и летучих „мышей. В США эндемичными районами являются долины рек Миссисипи и'Огайо. Инфекционное поражение легких — это первый клинический признак гистоплазменной инфекции. Типичны симптомы в виде лихорадки, кашля, боли в груди и проявлений плеврита. При генерализации в поражение может быть вовлечена ретикулоэндотелиальная система, нередко селезенка. Гистоплазмоз может сочетаться с туберкулезом, встречаться у больных с лейкозами или лимфогранулематозом. Основной метод лечения — внутривенное назначение ам-фотерицина В. Кокцидиоидомикоз. Coccidioides — диморфные грибки, которые обнаруживаются в почве, особенно на юго-западе США. Они проникают в организм при вдыхании воздуха с пылью, содержащей грибковые споры. Возникает поражение легких, клинические симптомы которого напоминают грипп. Диссеминированное поражение может проявиться много лет спустя. Лечение по поводу манифестной инфекции проводится с помощью амфотери-цина В, хотя обычно этот препарат приберегают для лечения кокцидиоидного поражения костей, кожи или подкожной клетчатки. Криптококкоз. Криптококки — инкапсулированные дрожжевые грибковые клетки с четко выраженной полисахаридной капсулой. В природе обнаруживаются в пыли и в птичьем помете. Передача человеку происходит воздушно-пылевым путем. Криптококкоз обычно проявляется инфекционным поражением центральной нервной системы, чаще всего в форме крипто-коккового менингита. При лечении используются флуцитозин и амфотерицин В. Это заболевание почти всегда возникает как оппортунистическая инфекция у лиц с нарушениями иммунитета. Споротряхоз. Sporothrix — диморфные грибки, передающиеся человеку в основном при уколах шипами или попадании в тело заноз. Они вызывают поражение кожи и подкожной клетчатки с вовлечением лимфатических сосудов, и узло'в. Терапия состоит в пероральном назначении йодида калия и внутривенном введении амфотерицина В. Мукоромикоз. Мисог и Rhizopus — сапрофиты, которые мог^т выступать в качестве оппортунистической инфекции при иммунном дефиците. Они вызывают абсцессы в головном мозгу и легких. На фоне неконтролируемого сахарного диабета эти инфекции могут привести к смерти больного. Другими факторами, неблагоприятно отражающимися на течении заболевания, могут быть прием стероидных гормонов или антибиотиков широкого спектра дёй-стдаш, а также сниженный трофический статус. Лечение заключается во внутривенном назначении амфотерицина В. Зачастую при быстро прогрессирующем заболевании бывает необходима хирургическая санация пораженного Органа. Аспергиллез. Aspergillus являются сапрофитными оппортунистическими грибками, которые обычно вызывают поражение легких. Известны также бронхиальные аспергиллемы, называемые «грибковыми шарами». Лрш развитии системного аспергиллеза прогноз весьма неблагоприятный. Лечение состоит во внутривенном назначении амфотерицина В. Кандидоз. Candida albicans — диморфные грибки, поражающие слизистые оболочки. Клиническими признаками являются молочница на слизистых оболочках рта, глотки и влагалища, а также возможность циркуляции грибка в крови. Особенно подвержены риску развития системного канди-доза лица с иммунным дефицитом. В группу риска также входят больные, получающие стероиды и антибиотики широкого спектра действия, больные с выраженным ожирением и с ожогами. Оптимальным методом профилактики кандидоза является местное применение нистатина путем обработки препаратом слизистых оболочек (смазывание, вагинальные свечи). При системном кандидозе используют амфотерицин В. Вирусные инфекции Вирусы — это облигатные внутриклеточные паразиты, которые имеют в/ своем составе либо РНК, либо ДНК1 но никогда — обе эти кислоты. Они вызывают инфекцию у реципиентов,'Которым была осуществлена пересадка органа, и у других больных со сниженным иммунитетом. Цитбмегаловирусы (ЦМВ) вызывают большую часть вирусных инфекций у реципиентов после пересадки им органов. У этих больных ЦМВ могут вйзывать язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, которые могут сопровождаться кровотечением или перфорацией, что может потребовать операцию. Вирусы гепатитов В и С и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) важны для хирургов, поскольку последние могут заразиться ими от больных, как, впрочем, и наоборот. Профилактикой гепатита В должно служить отстранение носителей вируса из числа медперсонала от производства инъекций и других вмешательств с нарушением целостности кожного покрова. , ВИЧ — это РНК-соде ржащий вирус с белковой оболочкой, который обладает сродством (аффинитетом) к С04-рецепторам Т-лимфоцитов.. После связывания с рецептором вирус внедряется в клетку, в которой возникает синтез ДНК, комплементарной вирусной РНК. Новая ДНК инкорпорируется в тощую кишку человека, что ведет к развитию хро-ниче,ской инфекции. Инфицированные Ср4-положит,ельные, Т-лимфоциты не могут осуществлять нормальную функцию и обеспечивать иммунитет, что ведет к развитию в организме оппортунистических ин оекгий и cap комы Калоши (Kaposi). Основы асептики Целью асептики в хирургии является предупреждение попадания бактерий в хирургическую рану. Выполнение требований асептики начинается со стерилизации инструментов, спецодежды, перчаток, шовного и перевязочного материалов, которые будут находится в контакте с операционной раной. Затем производят дезинфекцию кожи в зоне операции путем смазывания ее антисептическими растворами. Более детально эти принципы рассмотрены ниже. Стерилизация. Цель стерилизации заключается в уничтожении или удалении всех микроорганизмов. Она может быть осуществлена физическими или химическими методами. Стерилизация паром — наиболее желательный метод. Пар под давлением разрушает все микроорганизмы. Обычно давления пара в 1,05 кгс/см2 в течение 15-45 мин для этого достаточно. Если автоклав оснащен вакуумным приспособлением, ускоряющим сушку простерилизованного материала, то стерилизация может быть произведена намного быстрее, примерно за 3 мин. Обработка в сухожаровом шкафу может использоваться для стерилизации изделий из стекла. Требуется прожаривание при 120 "С в течение приблизительно б ч. Газовую стерилизацию окисью этилена применяют для чувствительных к воздействиям тонким инструментам. Для адекватной стерилизации необходима их экспозиция в газе на протяжении 3-6 ч. «Холодная» лучевая стерилизация посредством гамма-излучения применяется в специальных случаях. Химическая стерилизация обычно используется для обеззараживания анестезиологических и стоматологических инструментов. Эти инструменты погружаются в 2% водный раствор глютарового альдегида или в изопропиловый спирт. Обеззараживание кожи. Оно применяется как в отношении кожи больного в месте предполагаемой операции, так и в отношении кожи рук хирурга. Мытье кожи щеткой с антисептическим мылом временно уменьшает количество бактерий на коже, но не удаляет их полностью. Гексахлорафен медленно дезинфицирует кожу и уменьшает на ней количество микробов на несколько дней. Мыло оставляет антибактериальную пленку, которая легко удаляется с помощью другого мыла. Это не слишком эффективно против грамотрицательных микробов. Гексахлорафен может всасываться и вызывать энцефалопатию у младенцев. Иодофо-ры — это вещества, которые содержат йод и детергент. Примерно 1 % такого мыла составляет йод. Свободный йод обладает бактерицидным эффектом и действует гораздо быстрее, чем гексахлорафен. Хлоргексидин уничтожает грамположительные, грамотрицательные бактерии и грибки. Характерно быстрое начало его действия при минимальной токсичности. Спирт в комбинации с йодом уничтожает грамположительные и грамотрицательные микробы. Действует алкоголь очень быстро и кратковременный контакт с кожей вполне адекватен.