Глава 11 ОСЛОЖНЕНИЯ ЛИХОРАДКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ И ПОЧЕК ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ СЕРДЦА АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Термин «работа» (уход) с хирургическим пациентом должен в полном объеме включать в себя такие понятия, как оценка и прогнозирование послеоперационных осложнений, проистекающих от самого заболевания per se, так и тех осложнений, которые связаны с дефектами деятельности обслуживающего персонала. Лихорадка Лихорадка, или гипертермия, у хирургических больных часто отмечается в; послеоперационном периоде и обусловлена инфекцией или неинфекционными причинами (табл. 11.1). ЛИХОРАДКА, СОПРОВОЖДАЮЩАЯ ОПЕРАЦИЮ Лихорадка на этом этапе может быть связана с предшествующей инфекцией, манипуляциями во время вмешательства в гнойных тканях, с реакцией на гемотрансфузию, на лекарства или в связи с наличием злокачественного процесса. ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РАНОЙ Поверхностное расхождение краев раны в целом ведет к более масштабному расхождению ее стенок, включая поверхностную фасцию и более глубокие слои. Для абдоминальных ран частота осложнений колеблется от 0,5 до 3% (табл. 11.2). Таблица 11.1. Причины послеоперационной лихорадки
Инфекционные | Неинфекционные
Абсцесс | Острый приступ подагры
Острый холецистит | Надпочечниковая недостаточность
Острый синусит | Ателектаз
Бактериемия | Дегидратация
Кандидоз | Лекарственная лихорадка
Эндокардит | Черепно-мозговая травма
Гепатит | Злокачественный опухолевый процесс
Герпес — вирусная инфекция | Инфаркт миокарда
Инфекционная диарея | Панкреатит
Остеомиелит | Феохромоцитома
Паротит | Тромбоэмболия легочной артерии
Перитонит | Тромбофлебит
Фарингит | Тиреотоксикоз
Пневмония | Посттрансфузионная реакция
Инфекция, связанная с наличием в организме аллотрансплантата (протеза) | Постперфузионный синдром
Гнойный тромбофлебит |
Посттрансфузионная инфекция |
Мочевая инфекция |
Раневая инфекция |
По: Howard R. J. Finding the cause of postoperative fever // Postgrad. Med. — 1988. — Vol. 85. — P. 223. Таблица 11.2. Причины расхождения ран
Местные факторы | Общие факторы
Кровотечение | Гипопротёинемйя
Инфекция | Повышенное внутрибрюшное давление
Избыточное количество шовного материала | Кашель
Дефекты оперативной техники | Икота Рвота Ожирение Терапия стероидами
Клинические цроявления. Процесс расхождения краев скрывается в глубоких слоях раны и проявляется до 5-го дня после операции хотя это разделение могло произойти в операционной или в послеоперационной палате. Симптом, который предшествует в 85% случаев постановке диагноза — это появление серозно-кровянистого отделяемого из раны. Такой признак является патогномоничным, если отмечается спустя 24 ч после операции. Лечение. Лечение заключается в быстром наложении проникающих через слои тканей горизонтальных матрацных швов, располагающихся поверхностнее брюшины, или в использовании погружного восьмиобразного шва (одножильный шовный материал с иглой без ушка из нержавеющей стали) для сближения мышечного и, фасциального слоев. В некоторых случаях хирург предпочитает вести больного консервативно с помощью окклюзионной повязки и бинтования. Главный недостаток заключается в удлиняющемся сроке госпитализации. Послеоперационные грыжи отмечаются по крайней мере в 32% случаев. Раневая инфекция Большинство ран инфицируется в операционной, когда они открыты, но наличие бактерий в ране к концу операции не обязательно выливается в раневую инфекцию. Наиболее частым инфекционным агентом является Staphilococcus aureus, но при проведении операций на кишечнике этиологическими факторами могут стать и энтеробактерии, гемолитический стрептококк ответствен за инфекцию в 3% случаев. Другие наиболее часто встречающиеся микробы: энтерококки, Pseudomonas, Proteus и Klebsiella. Факторы, которые увеличивают частоту послеоперационных инфекционных осложнений: нарушение стерильности манипуляций в операционной, любые виды травматизации тканей в ране, возраст, сахарный диабет, глюкокортикоиды, дефицитное питание, наличие других инфекций в организме, длительность операции, дренирование раны, длительное пребывание в госпитале после операции при назначении множественной антибактериальной терапии. Клинические проявления. В типичном случае инфекция возникает спустя 3-4 дня после операции. Ее признаки: лихорадка, отек в области раны, ее гиперемия, боль и тромбоз рядом расположенных сосудов. Лечение. Терапия заключается в хирургическом дренировании раны. Как основополагающий принцип антимикробная терапия не назначается, если возбудитель не Streptococcus pyogenes или гемолитический стрептококк. Пациентам с локализацией инфекции на лице, с сопутствующей общей бактериемией или с распространяющимся целлюлитом показана антимикробная терапия. Конкретный вид препарата определяется результатами культуральных исследований и чувствительностью выделенных из раны возбудителей к лекарствам. КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ РАНЫ, ГЕМАТОМА И СЕРОМА Раневое кровотечение является следствием технической ошибки, в результате чего не был достигнут полный гемостаз. Гемостаз может быть дефектным у пациентов, получающих антикоагулянты, с истинной полицитемией и миелопролиферативными заболеваниями, а также у пациентов с дефектами коагуляции. Послеоперационные осложнения мочевых путей и почек ЗАДЕРЖКА МОЧИ Задержка мочи часто встречается у пациентов после пахового грыжесечения или операции в аноректальной области, хотя может быть после любого оперативного вмешательства, при котором используется общая или спинальная анестезия. Чаще всего задержка наблюдается у лиц пожилого возраста, .особенно если у них уже отмечались симптомы роста предстательной железы или травма уретры. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Несмотря на успехи в лечении критических состояний, у больных с острой почечной недостаточностью (ОПН) смертность, обусловленная данным осложнением, составляет более 50%. Развитие почечной недостаточности становится очевидным при подъеме в крови уровня азота мочевины или креатинина. Острая почечная недостаточность классифицируется в зависимости от первичной причины (например, преренальная или постренальная). Лечение. Цель состоит в обнаружении и терапии причин, лежащих в основе ОПН, с одновременной профилактикой осложнений. Сниженная почечная перфузия лечится посредством дозированной жидкостной внутривенной нагрузки. Может потребоваться мониторирование центрального венозного давления (ЦВД) или введение катетера в легочную артерию. Послеоперационные осложнения дыхательной системы ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Острой дыхательной недостаточностью считается состояние, сопровождающееся снижением парциального давления кислорода в артериальной крови ниже уровня, считающегося нормой для пациента соответствующего возраста, или повышением парциального давления углекислого газа в артериальной крови выше 50 мм рт. ст. при отсутствии метаболического алкалоза. Патофизиологические компоненты данного состояния: гиповентйляция, нарушение процесса диффузии, патология в соотношении вентиляция/перфузия, шунтирование — анатомическое или связанное с ателектазом, снижение сердечного выброса из-за шунта, патология уровня гемоглобина и нарушения кривой диссоциации. Таблица 11.3. Показания к вспомогательной вентиляции
Показатели механики дыхания | Норма | Мониторирование | Интубация
Частота дыхания | 12-20 | 20-30 | > 30
Жизненная емкость (мл /кг) | 70-30 | 30-15 | < 15
Респираторное усилие (см •водн, ст.) | 100-50 | 50-25 | < 25
Насыщение кислородом (А-а) D02 (мм рт. ст.)* | 100-200 | 200-350 | >350
Вентиляция, объем вдоха/ объем выдоха | 0,3-0,4 | 0,4-0,6 | >0,6
Вентиляция, Расо углекислого газа (мм рт. ст.) | 35-45 | 45-50 | > 50
* Через 15 мин вентиляции 100% кислородом. Клинические проявления, которые позволяют хирургу заподозрить разви* тйе послеоперационной легочной недостаточности, включают застой в легких, нарушение ритма и типа дыхания, цианоз, бронхообструкцию, отек легких, нарушение напряжения кислорода в артериальной крови. Самыми ранними признаками дыхательйой недостаточности будут тахипноэ и гипоксемия. Диагноз респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) обычно ставится, когда консервативные мероприятия, такие как ингаляции кислорода через маску, туалет трахеобронхиального дерева и/или введение бронходилата-торов не позволяют поддерживать уровень Ра кислорода выше 60 мм рт.ст. Лечение. Послеоперационная аналгезия может существенно снизить число легочных осложнений после операции на грудной клетке и верхнем этаже брюшной полости. Для контроля за болью в этой ситуации используются местная эпидуральная анестезия, спинномозговая анестезия, продленное введение наркотических веществ. Лечение острой дыхательной недостаточности строится на вспомогательной вентиляции. АСПИРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ Этот синдром, связанный с аспирацией кислого желудочного содержимого, сопровождается высокой летальностью. Основным фактором повреждающей активности аспирата является величина его рН. Аспирация желудочным содержимым чаще всего происходит на этапе введения больного в наркоз и после экстубации, но, в принципе, может, произойти в любое время в связи с операцией. Лечение. Лечение заключается в немедленном извлечении аспириро-ванных рвотных масс из верхних дыхательных путей. Далее необходимо произвести эндотрахеальную интубацию и максимально полно извлечь аспири-рованный материал через гибкий бронхоскоп. АТЕЛЕКТАЗ В 90% случаев послеоперационных легочных осложнений встречается ателектаз. Выделено два основных фактора, которые вызывают ателектаз, — это бронхиальная обструкция с нарушением абсорбции газа в дистальных отделах дыхательных путей и гиповентиляция или неэффективная вентиляция легких. Клинические проявления. Клиническая симптоматика обычно появляется в первые 24 ч после операции и редко отмечается спустя 48 ч после вмешательства. Сюда входят лихорадка, тахикардия, хрипы, снижение звучности дыхательных шумов, бронхиальное дыхание и цианоз. Лечение. Профилактические мероприятия начинаются до операции. Врач настаивает на отказе пациента от курения и инструктирует его по глубокому брюшному дыханию и отхаркиванию. Послеоперационная йро-филактика заключается в минимальном применении депрессантов, в контроле за болью, которая может ограничить дыхательное движение, частом изменении положения тела больного, упражнениях по стимуляции глубокого дыхания и кашля и ранней выписке из госпиталя. ОТЕК ЛЕГКИХ Отек легких развивается во время или сразу после операции. Увеличение использования массивных гемотрансфузий, плазмозаменителей и других жидкостей во время операции привело к большей частоте этого осложнения. Циркуляторная перегрузка является наиболее частой причиной отека легких. Другие факторы: недостаточность левого желудочка, шунтирование крови из периферического русла в малый круг кровообращения, отрицаг тельное давление в воздушных путях, что увеличивает градиент между трансмуральным капиллярным давлением и альвеолярным давлением и стимулирует транссудацию, повреждение альвеолярной мембраны ядовитыми веществами. К ранним патофизиологическим нарушениям, характерным для отека легких, относятся накопление жидкости в тканях, окружающих мелкие артерии легких, и утолщение капиллярной и альвеолярной мембран. Клинические проявления: увеличение градиента кислорода (А-а)О2, снижение эластичности легочной ткани, задержка углекислоты, бронхоспазм, образование пенистой мокроты розового цвета и хрипы. Лечение. Терапия заключается в снабжении больного кислородом с его подачей в альвеолы при извлечении затрудняющей это поступление жидкости и коррекции циркуляторной (жидкостной) перегрузки. Лекарственная терапия — фуросемид или этакриновая кислота для быстрой стимуляции диуреза, сердечные гликозиды для лечения недостаточности кровообращения или аритмии. Продолженное положительное давление в воздушных путях может затормозить патологический процесс у неинтубированного больного, а положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) наиболее эффективно у инту-бированного пациента. СИНДРОМ ЖИРОВОЙ ЭМБОЛИИ Жировая эмболия — очень частая патологическая находка после травмы. Этот синдром отмечается после ортопедических оперативных вмешательств, но также встречается после травм, связанных со взрывом, травмы печени, искусственного кровообращения, трансплантации костного мозга, аспирации масла (жира). При этом дыхательная недостаточность отмечается ся у 75% больных. Лечение. Ключом к успеху служит поддерживающая терапия дыхательной недостаточности. Ранняя иммобилизация и фиксация костных отломков снижают вероятность развития синдрома. Осложнения со стороны сердца В послеоперационном периоде часто встречаются патологические ЭКГ. Хотя после операции могут отмечаться различные варианты патологии ЭКГ, но определенные типы аритмий отмечены в литературе чаще после конкретных видов оперативных вмешательств или в связи с некоторыми типами клинических ситуаций. АРИТМИИ Gослеоперационная аритмия может быть определена как любое новое расстройство ритма сердца или деятельности его проводящей системы, за исключением синусовой тахикардии. Причины этого нарушения могут быть следующими (табл. 11.4). Таблица 11.4. Этиология послеоперационной аритмии сердца 1. Основная патология сердца а) патология клапанов б) инфаркт миокарда в анамнезе 2. Другая патология а) хроническое обструктивное заболевание легких б) артериальная гипертензия в) гипертиреоидизм г) сахарный диабет д) злокачественное заболевание 3. Лекарственная терапия до операции а) дигоксин б) фуросемид в) трициклические антидепрессанты 4. Электролитные нарушения 5. Определенные виды операций а) вмешательства на голове и шее б) вмешательства на грудной клетке в) большие сосудистые вмешательства Оценка послеоперационной аритмии. Чаще всего послеоперационная аритмия — это пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (ПСТ); обычно рутинная ЭКГ позволяет поставить точный диагноз. Пациент вследствие депрессивного действия лекарственных препаратов, дезориентации, эндотрахеальной интубации, послеоперационной боли может оказаться неспособным четко изложить свои жалобы на деятельность сердца. При налаженном ЭКГ-мониторировании можно обнаружить значительное количество аритмий. При этом важно провести сравнение между полученной и ранее имевшейся информацией. Систематическое изложение проблемы в виде алгоритма представлено на рис. 11.1 и 11.2. Экстрасистолия 1. В случае возникновения преждевременных предсердных комплексов (ППК) перед преждевременным комплексом QRS с нормальным контуром возникает зубец Р с патологической морфологией и осью. 2. Предсердие-желудочковые (атриовентрикулярные, А-В, AV) узловые преждевременные комплексы (УПК) могут возникать из любого участка предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) узла и в большинстве случаев активируют предсердие ретроградно, а желудочек — антеградно. 3. Преждевременные желудочковые комплексы (ПЖК) могут происходить из одного или из множественных участков в желудочках. Диагностическим критерием служит неправильной формы, расширенный комплекс QRS (0,12 с и более) без предшествующего эктопического зубца Р; наличие постоянного парного интервала (интервал между двумя сокращениями, ограничивающими ПЖК с обеих сторон, равен двум обычным интервалам R—R и полной компенсаторной постэктопической паузе). Парасистолия Парасистолия возникает в результате одновременной активации двух независимых водителей ритма. Один обычно локализован в синусовом узле, а второй чаще всего располагается в желудочке. Тахиаритмия Большинство аритмий, возникающих в послеоперационном периоде, обладают быстрым показателем реакции со стороны желудочков. Они могут быть предсердными, предсердно-желудочковыми (А-В) узловыми или желудочковыми по своему происхождению, но для удобства объединяются в две группы: суправентрикулярные тахиаритмии и желудочковые тахиаритмии. Как правило, чем ниже расположен эктопический водитель ритма, тем серьезнее природа и последствия аритмии. Суправентрикулярные тахиаритмии (СВТА). Наиболее часто встречающиеся СВТА обычно провоцируются эктопическим суправентри-кулярным преждевременным сокращением (импульсом), имеют самоограничивающийся мягкий характер и тесно взаимосвязаны (взаимообусловлены). СВТА часто дифференцируются в зависимости от степени предсердной активности: 60-150 сокр/мин — непароксизмальная А-В (AV) узловая тахикардия; 160-250 сокр/мин — пароксизмальная предсердная или А-В (AV) узловая тахикардия; 250-300 сокр/мин — трепетание предсердий; 400-650 сокр/мин — фибрилляция (мерцание) предсердий. Пароксизмальная предсердная тахикардия, (ППТ). Послеоперационная ППТ часто провоцируется преждевременными предсердными комплексами и потенциально может перейти в трепетание или фибрилляцию желудочков. Диагностические критерии: регулярная деятельность желудочков, появление регулярных эктопических предсердных зубцов Р с частотой НЮ-250 в мин, изоэлектрическая линия не нарушена, постоянство взаимосвязи между предсердием и желудочком, суженный комплекс QRS. Лечение — дигоксин, пропранолол, хинин, аденозин и эсмолол — препараты выбора. Трепетание предсердий Диагностический критерий — регулярный желудочковый ритм, регулярные предсердные сокращения с частотой 250-350 в мин, ЭКГ имеет вид регулярных пилообразных волн, соотношение ритма предсердия и желудочка постоянно, суженный комплекс QRS. Препараты выбора — дигоксин, хинин, эсмолол, новокаинамид и верапамил. Также наиболее эффективна электроимпульсная терапия с использованием разрядов низких энергий. Фибрилляция предсердий (ФП) Наиболее частый вариант послеоперационной СВТА — фибрилляция предсердий. Диагностическим критерием служит хаотичная и нерегулярная электрическая активность желудочков с частотой 120-180 сокр/мин; хаотичные волны предсердных фибрилляций замещают Р зубцы с частотой 400-650 сокр/мин, отсутствует изоэлектрическая линия, которая замещается волнами фибрилляций; А-В (AV) блокада разной степени выраженности, суженный комплекс QRS. Применение дигоксина и надавливание на область каротидного узла увеличивают А-В (AV) блокаду и замедляют паро-ксизмальную активность желудочков. Верапамил может дать тот же эффект или иногда перевести патологический ритм в синусовый. Можно использовать электроимпульсную терапию, в особенности у больного с нарушенной гемодинамикой, с целью восстановления эффективной предсердной систолы, что может увеличить сердечный выброс. Желудочковая тахикардия (ЖТ) В отличие от часто встречающихся в послеоперационный период ПЖК желудочковые тахиаритмии отмечаются после операции весьма редко. В том случае, когда три или более ПЖК группируются вместе, следует думать, что ЖТ происходит из эктопического очага в желудочке. ЖТ может быть пароксизмальной с частотой 160-250 сокр/мин или непароксизмаль-ной с более медленным ритмом — 70-130 сокр/мин. Диагностические критерии — регулярная желудочковая активность; независимая, чаще всего регулярная, предсердная активность, наличие изоэлек-трической линии, А-В (AV) диссоциация, широкий, неправильной формы комплекс QRS. Желудочковая тахикардия часто нарушает гемодинамику у больного, особенно, если у него есть основная кардиальная патология. Терапия должна быть срочной с применением антиаритмических средств и/или кардио-версии. Следует устранить гипокалиемию. Брадиаритмии В отличие от тахиаритмии послеоперационные брадиаритмии встречаются относительно редко. Синдром слабости синусно-предсердного узла. При выраженной патологии данного типа синусовый узел вообще прекращает продуцировать импульсы. В затянувшейся патологической ситуации нижерасположенные водители ритма (пейсмекеры) берут на себя роль генератора импульсов [А-В (AV) узел или желудочковые узлы]. Атриовентрикулярная (А-В, AV) блокада. Когда импульс генерируется в синусовом узле, но не может активировать предсердие, отмечаются различные варианты А-В (AV) блокады, хотя с помощью ЭКГ А-В (AV) блокады II степени классификационно распадаются на тип Мобитца (Mobitz) I [атрио-вентрикулярная блокада Венкебаха (Wenckebach)] и Мобитца П. Атропин служит препаратом выбора. ИНФАРКТ МИОКАРДА У большинства пациентов, которые внезапно умерли во время операции или в ранний послеоперационный период, на аутопсии был обнаружен тромбоз коронарных артерий или инфаркт миокарда. Клинические признаки. В большинстве случаев смерть наступала в день операции или в ближайшие 3 дня после нее. Лечение. Лечение инфаркта миокарда заключается в устранении болевого синдрома, уменьшении гипоксии и лечении аритмии. Артериальная гипертензия Системная артериальная гипертензия, определяемая как повышение артериального давления (АД) выше 140/90 мм рт.ст., отмечается у 40% от общего населения США. Гипертензия вызывает гипертрофию медиального слоя оболочки артериол и стимулирует развитие атеросклероза. В 80% всех случаев послеоперационной артериальной гипертензии это происходит в самом раннем послеоперационном периоде, в течение 30 мин после окончания вмешательства. Удается справиться с проявлениями гипертензии в ближайшие 3 ч после ее начала. К факторам, провоцирующим осложнения, следует отнести анестезию, гипотермию, гиперкапнию, гипоксе-мию, перегрузку жидкостью и острое расширение мочевого пузыря. Лечение. Лечение заключается в согреваний -пациента, создании адекватной вентиляции и оксигенации, обеспечении адекватного обезболивания, необходимого водного баланса. Быстрое изменение АД в благоприятную сторону может быть достигнуто применением натрия нитропруссида, лабеталола, нитроглицерина, метилдопа, нифедипина или гидралазина. Психиатрические осложнения Делирий, деменция, депрессия, психоз чаще всего осложняют течение послеоперационного периода. Из психиатрических осложнений после операции преимущественно встречается делирий. Обычные клинические формы делирия: острый органический мозговой синдром, кардиальный психоз и психоз палаты интенсивной терапии (ПИТ). Причины делирия обычно множественные. Всегда следует заподозрить синдром отмены алкоголя, бензодиазепинов и барбитуратов. Следует обратить внимание на лекарства и их комбинации, которые применялись после операции, особенно обладающие антихолинергической активностью, седативные средства, воздействующие на сердечно-сосудистую систему, анальгетики, транквилизаторы и наркотики. Метаболические и патофизиологические расстройства, такие как гипогликемия, уремия, гипераммониемия, гипоксия, ацидоз, сепсис и эндокринопатия — все это внешне может проявляться делирием. Лечение. Терапия заключается в устранении возбуждения, диагностике и лечении основной патологии. Галоперидол является препаратом выбора.