Главе 16 ГРУДНАЯ КЛЕТКА, ПЛЕВРА, ЛЕГКИЕ И СРЕДОСТЕНИЕ АНАТОМИЯ РАЗРЕЗЫ НА ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ ОЦЕНКА ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО СТАТУСА БОЛЬНОГО ОЦЕНКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ДАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ СТЕНКА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЛЕВРЫ И ПЛЕВРАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА ЛЕГКОЕ ТРАХЕЯ СРЕДОСТЕНИЕ Анатомия Костный каркас. Грудная клетка, которая суживается к верхнему концу на конус, состоит из грудины, 12 грудных позвонков, 10 пар ребер, которые спереди оканчиваются хрящевыми сегментами, и 2 пар ложных ребер. Хрящи первых 6 ребер образуют отдельные суставы с грудиной; хрящи ребер с VII по X образуют межхрящевое соединение, прежде чем достигнут нижнего края грудины. Плевральная поверхность над ключицами и над верхним этажом висцеральных образований брюшины не защищена костным каркасом, что имеет важное значение в механизме возникновения проникающих ранений груди. Мускулатура. Mm. pectoralis major и minor образуют основной слой мускулатуры на передней поверхности грудной клетки. Mm. latissi-mus dorsi, trapezlus, rhomboideus и другие мышцы плечевого пояса создают мышечный покров задней поверхности грудной клетки. Нижний край m. pectoralis major образует переднюю поверхность подмышечной впадины, а соединения m. latissimus dorsi и т. teres major — ее заднюю поверхность. Плевра. Плевра представляет собой активную серозную оболочку, покрытую сосудисто-лимфатической сетью. В ней постоянно происходят движение жидкости, процесс фагоцитоза, она служит изолирующим слоем для воздуха в плевральной полости и жидкости, образующейся в ходе капиллярного кровообращения. Висцеральная плевра покрывает легкие и не обладает чувствительными нервными окончаниями. Она соединяется с париетальной плеврой в области корня легкого и средостения, париетальная плевра выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки и диафрагму. В отличие от висцеральной плевры париетальная плевра богата нервными окончаниями. При повреждении париетальной плевры или локализации в ней патологических изменений ощущается боль. В париетальной плевре расположены болевые нервные окончания; когда патологический процесс распространяется на нее с грудной стенки, возникает ощущение боли. Плев,ра простирается чуть дальше, чем анатомическая граница легкого, в каждом направлении. Таким образом, хотя полость плевры практически полностью заполнена тканью легкого, остаются небольшие участки свободного пространства — синусы. • Межреберное пространство. Париетальная плевра образует самый внутренний слой грудной стенки, затем идут три слоя мышц, которые участвуют в подъеме ребер во время спокойного дыхания. Вена, артерия и нерв — каждое из этих образований расположено в своем пространстве позади нижнего края ребра. Учитывая это, иглу или зажим при торакоценте-зе следует вводить по верхнему краю нижележащего ребра в выбранном месте. Диафрагма. Периферические мышечные отделы поднимаются вверх от нижних 6 ребер и реберных хрящей, от люмбальных позвонков и от люмбальных дуг. Мышечная часть соединяется с образованием центрального сухожильного растяжения. Диафрагмальный нерв обеспечивает моторную иннервацию. Диафрагма, которая поднимается до уровня сосков, во время спокойного дыхания обеспечивает 75% легочной вентиляции. Разрезы на грудной клетке Латеральная торакотомия Переднелатеральная. Этот разрез тянется от границы грудины по четвертому межреберному промежутку до среднеподмышечной линии. Далее нужно разделить mm. pectoralis major, minor и m. serratus anterior. Данный разрез позволяет осуществить быстрый доступ в грудную клетку у пациента, находящегося в полуразвернутом горизонтальном положении. Таким образом, это — предпочтительный разрез для пациента с травмой и при неустойчивой гемодинамике. Доступ удачен для вмешательств^ на средостении, некоторых операциях на сердце и при резекции средней и верхней долей легкого. Заднелатеральная. Такой доступ используется для большинства операций на легких, на пищеводе, для подхода к заднему средостению и позвоночнику. Разрез кожи начинается по передней подмышечной линии чуть ниже соска, продолжается кзади ниже угла лопатки и поднимается между лопаткой и позвоночником. Разделяются пучки mm. serratus anterior, latissimus dorsi, trapezius и в грудную полость входят обычно в пятом межреберном промежутке. Среднелатеральная. Крупные мышечные группы не разделяются, что снижает травматичность операции для пациента и позволяет быстрее закрыть рану. Достоинства доступа сохраняются в ходе операции, если осуществляется вентиляция одного легкого. В целом при латеральной торакотомии весьма важна проблема послеоперационной дыхательной терапии, поскольку пациент испытывает сильную боль и избегает энергичного пользования дыхательной мускулатурой. Важно также правильное положение пациента для предотвращения смещения кзади лопатки и повреждения плечевого сплетения. Срединная стернотомия Срединная стернотомия — это оптимальный доступ к переднему средостению и для вмешательства на сердце. Плевральное пространство при этом доступе может быть вскрыто, а может быть не нарушено, в за- висимости от необходимости. Кожный разрез начинается от вырезки на грудине до рг. xyphoideus, грудина раскалывается или распиливается для доступа в грудную клетку. Мышцы при этом почти не повреждаются, поэтому у больных в послеоперационный период боль выражена меньше, а деятельность легких ограничена в меньшей степени по сравнению с латеральной торакотомией. Двустороннюю переднюю торакотомию и то-ракоабдоминальный доступ применяют нечасто, но используют при пересадке легких и патологии ретроперитонеального пространства. Торакоскопия Обзорная торакоскопия получает все большее распространение как диагностический и терапевтический инструмент. С ее помощью может быть осуществлена биопсия легких, плевры, лимфатических узлов, небольшие по объему резекции; все это без существенной травматизации пациента и с кратковременной госпитализацией. Оценка предоперационного статуса больного Все операции на грудной клетке вызывают в какой-то степени кратковременное нарушение деятельности дыхательной системы больного, а многие из них влекут за собой временные или постоянные расстройства функций органов, располагающихся в грудной клетке. Отсюда следует, что нижеперечисленные факторы должны быть проанализированы, чтобы правильно оценить возможности больного перенести оперативное вмешательство. Состояние сердца Необходима ЭКГ. Если в анамнезе, при физикальном обследовании или на ЭКГ выявляется какая-либо сердечная патология, то требуется консультация кардиолога. При дальнейших исследованиях может понадобиться ЭхоКГ, МР-томография или коронарная ангиография. Гольдман (Goldman) и его сотрудники установили девять факторов, которые являются определяющими при оценке состояния больного и коррелируют с числом осложнений на сердце. Это: 1) S3 — ритм галопа, 2) инфаркт миокарда, перенесенный в предыдущие 6 мес, 3) более пяти желудочковых экстрасистол, зафиксированных в ходе обследования, 4) возраст старше 70 лет, 5) аортальный стеноз, 6) неотложная операция, 7) плохое общеклиническое состояние здоровья, 8) иной ритм, кроме синусового, или предсердные экстрасистолы, 9) внутрибрюшная, аортальная или внут-ригрудная операция (в анамнезе). Питание Дефицит питания и гипотрофия увеличивают число осложнений и летальность после оперативных вмешательств. Особенно важно учесть у больных при планировании торакального оперативного вмешательства неблагоприятное воздействие белкового дефицита на деятельность дыхательной системы. Общее снижение силы в мышечной системе организма пропорционально отражается на мускулатуре грудной клетки, плечевого пояса и диафрагмы, которая отвечает за процессы дыхания и кашля. В связи с возрастанием опасности отека легких и относительной иммуносупрессией из-за гипотрофии указанные факторы увеличивают риск торакального оперативного вмешательства. Состояние питания больного должно оцениваться с учетом истории заболевания, физикального обследования, результатов лабораторных исследований (например, гемоглобин, коагуляция, печеночная трансаминаза, общее число лимфоцитов). Функциональная активность легких Функциональная активность легких должна быть адекватной тем требованиям, которые предъявляются к больному при операции и в послеоперационный период. Ни один тест, взятый отдельно, не способен адекватно и всесторонне оценить функции легких, поэтому разнообразные исследования включают определение легочных объемов, механики дыхания, региональных функций легких, диффузионной способности, состава газов артериальной крови. Спирометрия. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ или форсированная жизненная емкость легких — ФЖЕЛ, в норме 70 мл/кг) — количество воздуха, которое пациент может с силой выдохнуть после максимального вдоха. Этот показатель равен норме или близок к ней у пациентов с умеренно выраженным обструктивным заболеванием; он снижен у больных с рестриктивным легочным или нейромышечным заболеванием. Форсированный объем выдоха (ФОБ,) уменьшен при обструктивных заболеваниях легких, но даже у одного и того же больного степень данного уменьшения может быть различной. Показатель ФОБ, может быть самым полезным тестом при мониторировании больных с пограничной функциональной активностью легких, которых готовят к операции, используя агрессивную дыхательную терапию. Показатель ФОБ. известен как важный объем, составляющий часть ФЖЕЛ (ФОБ,/ФЖЕЛ). Объемы (показатели), полученные при спирометрии у пациентов, сравнивают с соответствующими показателями, полученными у здоровых добровольцев того же пола, возраста и роста, и выражают в процентах от нормы. Определение газового состава крови. Исследование Ра углекислого газа (Расо) дает быструю и непосредственную информацию об альвеолярной вентиляции больного; любой показатель выше 46 мм рт. ст. свидетельствует о гиповентиляции. Подъем величины Ра углекислого газа свидетельствует о патологии взаимоотношений вентиляции и перфу- зии; пациент с хронической патологией легких может получать энергичную (агрессивную) терапию для улучшения функциональной активности легких и тем самым может быть подготовлен к операции. Нормальная величина Ра кислорода (PaQ) составляет на уровне мозга 85 мм рт. ст. Если показатель ниже 70 м'м рт. ст., тогда необходимо проанализировать причины этого явления, чтобы улучшить характеристики газообмена пациента. Специальные тесты. Сканирование легких, перфузированных тест-веществом с радиоактивной меткой, позволяет оценить региональные легочные функции раздельно (левого и правого легкого) и их вклад в общую деятельность дыхательной системы (раздельное исследование функций). Результаты исследования полезны при оценке больных, у которых при спирометрии выявлены некоторые дефекты легочного резерва. Послеоперационные величины ФЖЕЛ и ФOВ1могут быть спрогнозирова-ны у больных, которым требуется произвести резекцию легких (прогнозируемый после операции ФОБ1, равен ФОВ1 умноженному на процент перфузии в невентилируемых сегментах легких). Летальность в связи с операцией существенно увеличивается, если прогнозируемый послеоперационный ФОБ1, меньше 800 мл. Тест с физической нагрузкой. Это исследование показано больным, способным выдержать дозированную физическую нагрузку, несмотря на выраженную обструктивную патологию легких. Скорость движения на бегущей дорожке увеличивается до 4,8 км/ч, растет также угол наклона. Те пациенты, которые выдерживают тестирование до конца, способны перенести пневмонэктомию, даже если у них при спирометрии были обнаружены существенные расстройства. Многие пациенты — курильщики, поэтому следует приложить усилия для прекращения курения за 2 или более недели до операции. Особое внимание должно быть уделено уменьшению количества и вязкости мокроты, а также выявлению и лечению легочной инфекции. Оценка послеоперационных данных Изменение легочных функций ФЖЕЛ уменьшается на 25-50% дополнительно к ее уменьшению вследствие удаления массы функционировавшего легкого. Такая тенденция обычно сопровождается увеличением невентилируемого объема, что стимулирует развитие ателектаза. Выраженная боль и седативный эффект послеоперационной анестезии вызывают уменьшение дыхательного объема. Кашлевые движения тормозятся так же, как активность цилиарного эпителия и альвеолярных макрофагов, что снижает защиту от ингаляции вредоносных веществ и микробов. Осложнения Ателектаз означает закрытие функциональных единиц легких. Он может выглядеть как микроателектаз (неопределяемый при рентгенографии грудной клетки) и макроателектаз (коллапс сегмента, доли или целого легкого). Причиной его служит задержка в легком бронхопульмонально-го секрета, уменьшение дыхательной активности, снижение выдыхаемого резервного объема — все это может привести к лихорадке и нарушению соотношения вентиляция/перфузия. Послеоперационные бронхопульмо-нальные инфекционные осложнения представлены трахеобронхитом и пневмонией. Они являются следствием снижения функциональной легочной активности и увеличивают риск осложненного послеоперационного течения. Боль Боль в области операционной раны бывает выраженной, и хотя существуют методы ограничения боли, тем не менее она может вызвать снижение дыхательной активности. Это очень интересная и актуальная практическая задача — дать пациенту такое количество анальгетика, чтобы больной мог активно кашлять, но вместе с тем активность кашля оставалась бы под контролем. Анальгетики обычно назначают внутримышечно или внутривенно. Во время операции с большим успехом применяют короткую межреберную блокаду, а после операции — эпидуральную аналгезию. Повреждения грудной клетки Чаще всего встречаются травмы следующих видов: раны, нанесенные предметом, летящим с высокой скоростью (военные); раны, нанесенные ножом или другим предметом, двигающимся с небольшой скоростью (гражданские, бытовые); тупые травмы, полученные в дорожных происшествиях и на производстве. Обстоятельства, требующие экстренного вмешательства Обструкция дыхательных путей. Ротоглотка должна быть освобождена от посторонних материалов, шея переведена в среднее положение с выведенным подбородком при постоянной тракции головы по оси позвоночника. По показаниям следует выполнить назотрахеальную или оротра-хеальную интубацию или трахеотомию. Напряженный пневмоторакс. Когда поврежденная паренхима легкого позволяет воздуху поступать в полость плевры, но не выходить за ее пределы, то внутриплевральное давление возрастает, вызывая смещение средо- стения и сдавление контралатерального легкого, а также уменьшение вено$| ного возврата. Спасающей жизнь операцией .в данной ситуации может быть уменьшение напряжения в плевральной полости путем торакоцентеза и дренирования трубкой или пункция плевральной полости иглой большого диаметра. Открытый пневмоторакс. Когда поврежден участок грудной стенки размером больше, чем площадь поперечного сечения трахеи, то воздух всасывается через рану в грудную клетку в большем количестве, чем воздух, поступающий через трахею в альвеолы. Необходимо сделать дренирование мягкой трубкой и наружный конец ее вывести в виде подводного дренажа. Изолированная патологическая подвижность грудной стенки. Когда в результате тяжелой тупой травмы отмечается перелом в двух точках четырех и более ребер, то стенка грудной клетки в этой области приобретает патологическую подвижность. Пациент в этом случае не способен создать в плевральной полости отрицательное давление для поддержания вентиляции; необходима интубация и вентиляция под положительным давлением. Массивный гемоторакс. Если после травмы у больного отмечается перкуторное укорочение звука на одной из сторон груди, то показано дренирование мягкой трубкой. Если обнаруживается массивный гемоторакс (больше 1500 мл первоначально или больше 200 мл за 4 ч), то показан тот или иной вариант инструментального обследования грудной клетки с целью установить величину продолжающегося кровотечения и его источник. Обстоятельства, требующие срочной торакотомии. 1) Массивное поступление воздуха в плевральную полость: это означает повреждение трахеи или крупного бронха. Более 80% повреждений располагается на расстоянии 2,5 см от бифуркации трахеи. 2) Тампонада перикарда после травмы. 3) Перфорация пищевода. Опасная, но преодолимая травма Разрыв диафрагмы. Повреждение диафрагмы возникает чаще всего при проникающем ранении или сдавлении груди. Левая половина диафрагмы в большей степени склонна к разрыву (соотношение 9:1) по сравнению с правой. Необходимо устранить разрыв для предотвращения выхождения в плевральную полость внутренностей живота, которые могут перекрутиться перфорировать или расстроить адекватную вентиляцию из-за того, что ими будет занята часть грудной полости. Пневмоторакс. Пневмоторакс обычно является следствием травмы легкого или трахеобронхиального дерева, он может сочетаться с гемотораксом. Дренирование мягкой трубкой показано (разрежение 10-25 мм вод. ст.) при коллабировании легкого более чем на 50%, при гемопневмотораксе и больным с проникающей травмой грудной клетки. Если величина пневмоторакса стабилизировалась, то он подлежит наблюдению. При этом резорбция воздуха будет составлять 1,25% в сутки. Интерстициальная (подкожная) эмфизема. Эта патология возникает при повреждении органов дыхательной системы или пищевода, когда воздух не проникает в плевральное пространство, а распространяется по средостению, по глубоким фасциальным пространствам, в подкожной клетчатке. Внешность пациента сильно изменяется, но, как правило, нет необходимости «лечить» больного, нужно лишь провести мероприятия по прекращению просачивания воздуха. При нарушении общего состояния иногда могут быть показаны небольшие разрезы для дренирования эмфиземы. Переломы ребер и травмы, влекущие за собой небольшие нарушения подвижности грудной клетки. К главным задачам терапии относятся контроль за болью и поддержание адекватной вентиляции у больного. При наличии того или иного вида респираторного дистресс-синдрома показана интубация и вентиляция под положительным давлением. Следует иметь в виду опасность таких сопутствующих неблагоприятных факторов, как отсроченный пневмоторакс, гемоторакс, контузия легкого, повреждение подключичных сосудов в результате1 перелома I ребра. Перелом грудины. Стернальные переломы, как правило, поперечные, случаются рядом с рукояткой грудины и весьма болезненны. Важно исключить травму более глубоко расположенных структур, прежде всего сердца (ЭхоКГ, ЭКГ по крайней мере в течение 24 ч, активность креатин-фосфокиназы). Гемоторакс. При массивном или продолжающемся кровотечении в просвет грудной клетки показана торакотомия. Если в зоне реберно-диафрагмального синуса отмечается перкуторное притупление (синус вмещает меньше 300 мл), то это может свидетельствовать о развитии гемоторакса. Большие по объему количества изливающейся крови нужно извлекать через дренаж после торакоцентеза. Если дренирующая трубка работает неудовлетворительно и гемоторакс сохраняется (свернувшийся гемоторакс), необходимо сделать торакотомию и извлечь сгусток крови, чтобы предотвратить образование фиброторакса или эмпиемы. Иногда этого можно достичь путем введения.в плевральную полость фибрино-литических препаратов. Травма легкого. Легкие обладают удивительной способностью быть устойчивыми к проникающей и тупой травмам. При любом пенетрирую-щем повреждении легкого в той или иной степени отмечается пневмоторакс и кровотечение. После введения межреберного дренажа легкое расправляется, происходит биологическая тампонада места повреждения и в конце концов травмированная область заживает. Для остановки кровотечения торакотомия требуется редко. Контузия легкого вызывается тупой травмой и характеризуется разрывом капилляров, «пушистой» инфильтрацией при рентгенографии грудной клетки спустя 24-48 ч после травмы. При травмировании обширной поверхности легочной ткани может потребоваться вспомогательная вентиляция, но обычно на срок не более 48-72 ч. Стенка грудной клетки ВРОЖДЕННАЯ ДЕФОРМАЦИЯ Воронкообразная деформация грудной клетки Воронкообразная деформация грудной клетки — наиболее частый вариант врожденного порока в данной области и связана с гиперплазией хрящей нижних пар ребер и самих ребер. Тело грудины смещено кзади ичэбразует похожее на воронку углубление. Деформация часто располагается асимметрично, степень выраженности дефекта весьма сильно варьирует. У лиц мужского пола данный порок развития встречается в три раза чаще, чем у женщин, отмечается передача этого порока по наследству. У больных с данной патологией в 30-70% случаев отмечаются следующие симптомы: непереносимость физических усилий, атипичная боль в груди, расстройство дыхания, бронхоспазм и сердечная аритмия. Тем не менее серьезных оснований заниматься лечением функциональной сердечно-легочной патологии не имеется. Оперативное вмешательство рекомендуется в возрасте между 18 месяцами и 5 годами, для того чтобы избежать постуральных и психологических последствий деформации, но реконструкцию можно произвести и в подростковом возрасте, хотя уже есть результаты наблюдения за эволюцией дефекта. Операция заключается в удалении деформированных реберных хрящей, отделении межреберных мышц от грудины и затем исправлении ее вогнутости. Последнее достигается комбинацией рассечения передней пластинки грудины с фиксацией кости сзади, наложением металлической шины для подъема и удержания в необходимом положении грудины или путем свободного разворота грудины. Килевидная Деформация грудной клетки Выступающая вперед деформация грудины встречается гораздо реже, чем воронкообразная деформация. У большинства пациентов каких-либо симптомов, сопровождающих данную патологию, нет. Оперативное вмешательство состоит в резекции деформированных хрящей и изменении контура грудины путем поперечной остеотомии. Врожденное расщепление грудины Расщепление вызвано нарушением процесса слияния зачатков грудины. Верхняя грудинная расщелина, как правило, широкая и простирается до 4-го реберного хряща. Обычно выполняют остеотомию обеих частей грудины с последующим их сближением. Дистальная расщелина грудины — неизменная деталь пентады Кантрелла (Cantrell), в которую входят другие дефекты сердца, диафрагмы и вентральной части брюшной стенки. Полное расщепление грудины отражает редчайший вариант патологии и подлежит реконструкции в раннем детстве. СИНДРОМ ВЕРХНЕГРУДНОГО ОТВЕРСТИЯ Верхняя апертура грудной клетки — это достаточно ограниченное пространство с ригидными (жесткими) границами. Любое дополнительное его ограничение (шейное ребро, костная мозоль сломанной ключицы, варианты прикрепления m. scaleus) может вызвать компрессию нейро-сосудистых компонентов, которые пересекают данное пространство. Компрессия тканей обычно возникает в небольшом пространстве между I грудным ребром и ключицей, другие границы пространства образуют m. pectoralls minor и тройка mm, scalenus. Симптоматика прежде всего неврогенная (в 90% случаев) и включает боль у основания шеи, в плече или надплечье; парестезию, опускающуюся вниз по поверхности плеча; боль при попытке сжать кисти в кулак и усталость в мышцах предплечья. Менее чем в 10% случаев отмечается картина артериальной компрессии: онемение, бледность, слабость, охлаждение и зябкость. Диагноз ставится на основании тщательного изучения истории болезни (обратить внимание на травмы, профессиональные факторы или физические упражнения) и физикального осмотра. Специальные тесты положительны у значительного числа хорошо себя чувствующих пациентов. Они предусматривают прием Эдсона (Adson) — исчезновение пульса на a. radialis при сокращении mm. scalenus, компрессию плечевого сплетения для воспроизведения типичной боли, боль, спровоцированную перкуссией, и прием с гиперотведением. К объективным тестам следует отнести скорость проведения импульса по п. ulnaris и оценку соматосенсорного вызванного потенциала. Первоначальное лечение — консервативное физиотерапевтическое (в том числе физические упражнения). Основным хирургическим вмешательством при упорном сохранении симптоматики болезни служит резекция I ребра, при этом необходимо отделить mm. scalenus anterior и medialis, а также освободить от всяких врожденных тяжей и шейных ребер. Артериальная пластика выполняется сходно с вмешательствами при патологии a. subclavia. ОПУХОЛИ СТЕНКИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Метастатические опухоли от первичных очагов, локализованных в грудной железе или легких, чаще всего располагаются на стенке грудной клетки. Примерно половина первичных опухолей злокачественные, поэтому для создания предпосылок правильной диагностики первоначальная биопсия должна быть сделана на высоком уровне. Доброкачественные опухоли Фиброзная дисплазия (остеофиброма, костная киста). Представляет собой медленно растущую безболезненную массу. Эрзинофильная гранулема. Солитарный деструктивный по отношению к окружающим тканям процесс, сопровождающийся самостоятельной болью и болью при пальпации; отмечается спонтанное выздоровление. Остеохондрома. Медленно растущая опухоль, исходящая из поверхностного слоя ребра. Хондрома. Располагается в реберно-хрящевом сочленении у детей и в юношеском возрасте. Дифференциальный диагноз с хондросаркомой может быть затруднителен, поэтому рекомендуется первичная обширная локальная резекция тканей. Фиброзные опухоли. Для них характерна склонность к рецидивам, поэтому резекция осуществляется с обширным захватом здоровых тканей. Злокачественные опухоли Фибросаркома. Обычно исходит из мягких тканей и чаще всего метастази-рует в легкое. Рекомендуется обширная резекция и химиотерапия. Хондросаркома. Медленно растущая злокачественная опухоль, которая возникает на передней поверхности грудной клетки, при лечении требуется обширная локальная резекция. Остеогенная саркома. Растет быстро и проявляется одновременно в виде гиперроста и деструкции костной ткани. Агрессивная химиотерапия, лучевая терапия и обширная резекция — вот элементы рациональной терапии. Саркома Юинга (Ewing). Отмечается в первые 20 лет жизни, проявляется лихорадкой, слабостью и появлением быстро растущей болезненной массы. При рентгенографии классической считается картина, напоминающая кожицу лука. Лечение заключается в радикальной резекции и лучевой терапии. Прогноз плохой. Миелома. Болезнь пожилых людей, протекает с системными проявлениями. Солитарная миелома ребра является редкой находкой, но с лучшим прогнозом. РЕКОНСТРУКЦИЯ СТЕНКИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Радикальное удаление злокачественной опухоли на стенке грудной клетки может быть завершено вспомогательной вентиляцией и адекватной реконструкцией, которые должны обеспечить стабильность грудной'клетки. Используют различные технические приемы, включая синтетические сети, акриловые пластины и кожногмышечные лоскуты. Заболевания плевры и плеврального пространства ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ Плевральный выпот представляет собой накопление жидкости в плевральной полости. Вогнутый мениск жидкости при рентгенографии в реберно-диафрагмальном углу предполагает наличие по крайней мере 250 мл жидкости в плевральной полости. При снимке в латеропозиции может быть выявлен и меньший объем жидкости с доказательствами, что жидкость располагается свободно. Транссудат — это бедный белками ультрафильтрат плазмы, его выделение связано с изменением системного гидростатического коллоидно-осмотического давления. Транссудат образуется при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме, гипопротеинемии и перитонеальном диализе. Изменения в проницаемости капилляров, вызванные воспалением или инфильтрацией плевры, приводят к образованию богатого белками выпота, классифицируемого как экссудат. Экссудат образуется при злокачественном процессе, инфекции, инфаркте, травме и симпатической стимуляции. Критерии, по которым можно отличить экссудат от транссудата, следующие: рН < 7,2, высокое содержание белков, дурной запах, число эритроцитов больше 100 000, повышенная активность амилазы, наличие грамположительных бактерий. Накопление плеврального выпота может вызвать нарушение дыхания (в частности, одышку). В диагностике наиболее важную роль играет пункция плевральной полости. При накоплении транссудата дренирование бывает редко оправдано, поскольку он опять будет накапливаться, если причина, вызвавшая это явление, не будет устранена. При экссудативном выпоте обычно показаны более агрессивные лечебные мероприятия (хирургическое дренирование). Злокачественный плевральный выпот Злокачественный плевральный выпот обусловлен нарушением венозного и лимфатического оттока первичной опухолевой массой и часто значителен по объему и характерен. Жидкость фиброзная и часто геморрагическая. Наличие злокачественного выпота служит неблагоприятным прогностическим признаком. Рекомендуется паллиативная терапия, заключающаяся в удалении жидкости путем торакотомии (мягкой трубкой) и выполнении плевродеза (с помощью оксициклина, талька). Эмпиема Эмпиема — это гнойная инфекция плевральной полости, чаще всего возникающая при пневмонии (стафилококк, стрептококк и грамотрицательные микробы), травме, инфаркте легкого или в результате попадания инфекции из брюшной полости. Первоначально жидкость чистая, но гнойное воспаление вызывает накопление фибрина, который сковывает легкое и препятствует его расправлению. После торакоцентеза лабораторная находка окрашенных по Граму микробов подтверждает диагноз, а компьютерная томография бывает полезной для выявления абсцессов, их локализации и оценки состояния легочной паренхимы. В качестве первого шага терапии проводят дренирование плевральной полости мягкой трубкой с закрытым отсасыванием содержимого. Если легкие расправляются и полость облитерируется, то трубку можно просто извлечь. Если дренаж продолжает функционировать и легкое фиксируется к стенке грудной клетки, то закрытое дренирование легко может быть превращено в открытое. Если легкое сковано и не расправляется, даже на фоне сильного разряжения в отсасывающем аппарате, то показана торакотомия и декортикация легкого. Хилоторакс Хилоторакс — это накопление в плевральной полости слабо пахнущей (или без запаха) жидкости, похожей с виду на молоко, которая представляет собой лимфу, просочившуюся из поврежденного лимфатического протока. Чаще всего причиной повреждения протока является травма, полученная во время операции, реже причина неятрогенная, и еще реже это результат роста злокачественной опухоли. Хилоторакс часто может быть массивным (средний объем больше 750 мл/сут), приводить к дегидратации, дефициту питания и потере циркулирующих лимфоцитов. Консервативная терапия часто успешна и заключается в поддержании полного расправления легкого и снижении продукции лимфы путем уменьшения приема пищевых продуктов и жидкости per os, а также в проведении парентерального питания. Если консервативная терапия неэффективна (сохраняется истечение лимфы спустя 2 нед после начала лечения или объем ее больше 500 мл/сут у'взрослых), то показана попытка хирургического вмешательства. Если трудно обнаружить конкретное место повреждения протока (с целью его реконструкции), то проток перевязывают в правой половине грудной клетки на уровне диафрагмы. ОПУХОЛИ Мезотелиома Данная опухоль возникает из клеток мезотелиальной выстилки серозных полостей. Примерно в 80% случаев локализуется в плевре и в 20% — в брюшине. Этиологический фактор — асбестоз, мощным сопутствующим фактором является курение. Мезотелиома представлена в доброкачественной (15% от общего числа) и злокачественной (85% от общего числа) формах. Доброкачественная форма обычно протекает бессимптомно в виде единичного узла, и в этом случае хирургическое удаление опухоли служит вариантом терапии выбора. Злокачественная мезотелиома локально ведет себя агрессивно, соотношение полов 2:1 (доминируют женщины), полицентрична, с множественными узлами, расположенными в плевре, образующими своеобразный опухолевый слой. Большинство больных погибают в фазе развития одиночной (первичной) опухоли, хотя гематогенное и лимфогенное распространение патологии встречается у 30% больных. При выполнении радикальной внеплевральной пневмонэктомии в случае поражения висцеральной плевры или полной плеврэктомии в комбинации с химиотерапией и лучевой терапией жизнь пациентов может быть продлена, но длительное существование при данной патологии — это редкое явление. Метастатические опухоли плевры Свыше 90% опухолей плевры относится к метастатическим, а первичные опухоли чаще всего расположены в легких и молочной железе. СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС Спонтанный пневмоторакс чаще всего возникает в результате разрыва легочного пузыря или буллы, встречается у молодых мужчин при отсутствии у них каких-либо серьезных проявлений легочного заболевания. Вероятность рецидива возрастает после каждого очередного эпизода. При картине бессимптомного пневмоторакса с коллапсом легкого менее чем на 30%, который не увеличивается в размерах в течение 8 ч, показано просто наблюдение за больным; в других случаях производят торакоцентез с введением дренажа для ускорения расправления легкого. Операция может потребоваться при сохраняющемся просачивании воздуха (больше 1 нед), при массивном выходе воздуха в плевральную полость, что препятствует расправлению легкого, или после повторного эпизода. При торакотомии область повреждения плевры герметизируют, выполняют выскабливание плевры или часть париетальной плевры резецируют. Легкое АНАТОМИЯ Сегментарное строение Правое легкое состоит из трех долей (верхней, средней и нижней), в то время как левое имеет две доли (верхнюю и нижнюю). В каждой доле существует система сегментарного кровоснабжения и сегментарного деления бронхиального дерева, в правом легком располагается 10 сегментов и в левом — 9. Разделение бронхиальной и сосудистой ножек позволяет осуществить субсегментарные и сегментарные резекции легких в тех случаях, когда необходимо сохранить максимальное количество легочной ткани. Пути лимфооттока Лимфа собирается из легких в две группы лимфатических узлов (ЛУ): легочные, или N,, и медиастинальные, или N2, узлы. В свою очередь легочные ЛУ разделяются на внутрилегочные, лобарные, междолевые (описываются как лимфатический коллектор Борре, поскольку все доли соответствующего легкого отводят лимфу в данную группу лимфатических узлов) и узлы корня легкого. Медиастинальные ЛУ состоят из передних медиас-тинальных, задних медиастинальных, трахеобронхиальных и нехарактерных ЛУ. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ Исследование воздушных путей Мокрота. Мокроту необходимо исследовать культурально и цитологически, порция мокроты должна быть получена с уровня ниже гортани. Для этого используется чрескожная транстрахеальная или оротрахеаль-ная аспирация; кроме этого, мокрота извлекается путем стимуляции кашля. Бронхоскопия. При бронхоскопии возможны ad oculus исследование трахеобронхиального дерева, прямая биопсия опухолей бронхов, оценка подвижности окружающих тканей и степени вовлечения в процесс эндо-бронхиальной выстилки, а также в ряде случаев обнаружение источника кровотечения. Терапевтические мероприятия заключаются в извлечении инородных тел и сгущенного секрета. Методы визуального контроля Стандартное рентгенологическое исследование грудной клетки в прямой проекции остается наиболее часто используемой и вполне адекватной ситуации скрининговой процедурой. Для лучшей детализации картины применяют КТ и МР-томографию. При исследовании соотношения вентиляция/перфузия (например, при диагностике тромбоэмболии легочной артерии) и анализе парциальных функций легких визуальные методики ядерной медицины играют важную роль. Бронхографию и легочную ангиографию используют реже. Биопсия Биопсия с помощью иглы. Чрескожная трансторакальная биопсия иглой (ЧТБИ) приобретает все большую популярность по мере увеличения диагностических возможностей радиологов и патологов (гистологов). Данную процедуру выполняют под местной анестезией, сопровождается она небольшим количеством осложнений, которые могут потребовать дополнительных лечебных мероприятий. ЧТБИ может быть полезна при диагностике злокачественного образования, инфекции, саркоидоза и другой патологии легких. К числу противопоказаний следует отнести коагулопа-тию, гипертензию в a. pulmonalis, буллезную патологию легких и проведение вентиляции легких под положительным давлением. Медиастиноскопия. Методика используется для проведения оценки и биопсии (+) ткани, располагающейся в средостении, или для установления интенсивности роста неоплазмы в легком. При этом можно оценить состояние паратрахеальных, трахеобронхиальных и околобифуркационных ЛУ, в то время как ЛУ заднего средостения и ЛУ, располагающиеся между трахеей и пищеводом, остаются недоступными. Парастернальная медиастинотомия. Второй и третий реберные хрящи отводят в сторону или удаляют, после чего осматривают средостение. Методика в особенности полезна для оценки ЛУ, располагающихся слева от дуги аорты и в воротах легких. Открытая биопсия легких. Главным показанием для проведения открытой биопсии легких является.леудача в постановке правильного диагноза при использовании других, менее агрессивных, методик. При этом требуется хирургическое вмешательство под общей анестезией. Процедура может сопровождаться некоторыми осложнениями. Торакоскопия. Эта методика может быть полезна при диагностике неясных выпотов в плевральную полость, при определении стадии развития опухоли, при извлечении инородных тел, при облегчении процедуры лечебного плевродеза в случае плеврита, связанного со злокачественным новообразованием, и при удалении гемоторакса. Новая эндоскопическая аппаратура позволяет осуществлять биопсию легких менее агрессивно, чем это происходит при открытой биопсии легких. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛЕГКИХ Агенезия Двусторонняя агенезия легких несовместима с жизнью. Изолированная односторонняя агенезия (обычно слева) дает шансы для нормальной жизни. Гипоплазия Чаще всего этот порок развития сочетается с другими врожденными аномалиями; которые борются с легкими за пространство грудной клетки, например диафрагмальная грыжа. Кистоаденоматозное недоразвитие У новорожденных в первые часы внеутробной жизни может отмечаться острое расстройство дыхания — респираторный дистресс-синдром (РДС новорожденных). При рентгенографии грудной клетки наблюдаются участки по-ликистозного поражения легкого («швейцарский сыр»), которые имеют место при увеличении объема легкого и смещении средостения в сторону здорового легкого. Лобэктомия служит методикой выбора с великолепным прогнозом. В случае развития синдрома РДС новорожденных в результате дефицита синтеза сурфактанта операция не показана. Секвестрация легких Часть легкого может быть изолирована в процессе развития и получать кровоснабжение из аорты, а не из a. pulmonalis. Внутридолевые секвестры располагаются в пределах доли легкого, не покрыты листком висцеральной плевры, но соединены с трахеобронхиальным деревом. Обычно это происходит в заднебазальных сегментах и проявляется клинически как повторные пневмонии. Вариант лечения — лобэктомия. Реже встречается внелобарная секвестрация, она не соединена с трахеобронхиальным деревом, покрыта собственным плевральным листком, .обнаруживается в виде непонятной треугольной тени (на рентгене) в заднем поле легкого. Лечение — резекция. Врожденные кисты Эти кисты могут быть единичными или множественными, ограничены сегментом или долей. Клинически они проявляются в разных вариантах в связи с инфекцией, поскольку вязкая жидкость, которую они содержат, инфицируется в результате контакта с внешней средой через воздушные пути. После подтверждения при проведении бронхоскопии и артериогра-фии показано их оперативное удаление. Артериовенозные пороки развития Легочные артериовенозные пороки развития (ЛАВПР) представляют собой соустье (фистулу) между легочной артерией и веной. В половине случаев клинически это проявляется множеством небольших патологических образований в рамках синдрома Рендю—Ослера (Rendu—Osier). В остальных случаях число образований меньше, а их размеры больше. Если шунтируемая фракция превышает 25% общего объема кровотока, то у больных появляется цианоз; и' полицитемия. Легочная ангиография позволяет уточнить диагноз'. Во всех возможных случаях показана резекция легкого с удалением патологических образований. Лобарная эмфизема Лобарная эмфизема проявляется в значительном увеличении доли легкого или сегмента, что сдвигает средостение и сдавливает противоположное легкое. Чаще всего процесс локализуется в верхней или средней доле; нижняя доля затрагивается реже. Резекция патологического участка легкого служит эффективным методом лечения. ЛЕГОЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ Абсцесс легкого Абсцесс легкого представляет собой очаг инфекции с некрозом паренхимы органа и образованием полости в легком. Чаще всего он может быть осложнением деструктивной пневмонии, имеющей аспирационный генез. Вследствие этого абсцесс расположен в сегментах, куда инфекция попадает в результате того, что пациент находится в горизонтальном положении (например, задние сегменты верхних долей и верхние сегменты нижних долей). Его причинами могут быть бронхиальная обструкция, возникающая на фоне системного сепсиса, травма легкого и прямая диссеминация из вне-легочного очага. К клиническим признакам заболевания относятся лихорадка, постепенное хроническое развитие заболевания, .указание на появление эпизодов выделения мокроты «полным ртом». Может отмечаться кровохарканье, нередко массивное, а расстройство дыхания не является частым признаком. Первичная терапия заключается в назначении высоких доз антибиотиков и дренировании гнойной полости. Спонтанное дренирование гнойников посредством назначения отхаркивающих средств вполне адекватно, но иногда может потребоваться бронхоскопия. Консервативная терапия эффективна в 75% случаев. При неэффективности внутреннего дренирования необходимо провести внешний дренаж с помощью трубки (выполнить пневмонотомию или пневмоностомию), что позволит вывести гной из гнойной полости во внешнюю среду. Успех указанных процедур связан с соединением в данной зоне двух листков плевры, освобождение содержимого гнойника в плевральную полость может иметь катастрофические последствия. Лобэктомия служит радикальным методом лечения. Показания к лобэктомии — симптомы хронизации процесса, серьезное кровотечение и подозрение на существование злокачественного процесса. Бронхоэктазы При бронхоэктазах отмечается расширение бронхов и различная степень вовлеченности в воспалительный процесс окружающей паренхимы легких. Слизистая оболочка бронхов остается интактной, но сами бронхи наполнены гноем, слизью и редко — бронхиальными камнями. Сегментар-ные бронхи нижних долей, средней доли справа и бронхи язычковых сегментов вовлекаются в бронхоэктатический процесс чаще всего. В большинстве случаев патология является идиопатической, она может быть связана с кистофиброзом поджелудочной железы, обструкцией бронхов, опухолью, инородным телом, может быть также следствием стенотическо-го процесса в бронхах. В клинической картине доминирует кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты (до 1000 мл/сут), невысокая лихорадка, потеря массы тела и кровохарканье. Окончательным диагностическим тестом является полноценная бронхография. При использовании постурального дренажа, физиотерапии грудной клетки и антибактериальной терапии в большинстве случаев можно избежать оперативного вмешательства. Но если симптоматика заболевания сохраняется и патология локализована, то показана сегмент- или лобэктомия. Туберкулез Легочная инфекция Mycobacterium tuberculosis проявляется как абсцесс легкого: тлеющий центральный очаг инфекции сообщается с трахеоброн-хиальным деревом, в результате чего мокрота, инфицированная указанными бациллами, дренируется во внешнюю среду, а поступление воздуха приводит к образованию полости. Выраженный воспалительный процесс вызывает гипертрофию артериальной стенки; артериальная эрозия может сопровождаться угрожающим жизни кровохарканьем. Для диагностики значимы данные рентгенологического исследования грудной клетки, указывающие на наличие воспалительного процесса, полости в верхней доле, а также (+) тест с туберкулиновым очищенным протеиновым дериватом. Окончательный диагноз ставится при получении роста специфической микрофлоры из материала от обследуемого больного. Первичная лекарственная терапия представляет собой подбор комбинации препаратов, включая изониазид и рифампицин; назначение per os пиразинамида в значительной степени вытеснило парентеральное введение стрептомицина. Деструкция легочной ткани с образованием брон-хоплевральной фистулы (соустья) и эмпиемы, сохраняющаяся острота воспалительного процесса, кровотечение и невозможность исключения злокачественной патологии служат показаниями для оперативного вмешательства. Если снижение функциональных возможностей легких препятствует выполнению резекции их участка, то применяют торакопластику (резекцию ребер), чтобы вызвать коллапс легочной ткани и плеврального пространства и тем самым справиться с инфекционным процессом. Грибковые и близкие к грибковым инфекции Актиномикоз. Actinomyces israelii — анаэробная бацилла (не грибок), которая обитает в полости рта и в криптах миндалин. Внутригрудная инфекция возникает в результате аспирации и проявляется нагноением, абсцедированием, образованием синусов и неослабевающей инвазией инфекции. Диагноз ставится/по наличию серных гранул (желто-коричневые гроздья микробов) в мокроте и синусах или при биопсии. Возбудитель чувствителен к пенициллину, поэтому хирургическое вмешательство требуется весьма редко. Нокардиоз. Nocardia asteroides является весьма редким возбудителем инфекции (исключение составляют пациенты с иммуносупрессией). Нокардиоз клинически начинается как пневмония и в значительной степени напоминает туберкулез или злокачественную опухоль. Эта бацилла (не грибковая инфекция) достаточно просто поддается культивированию и обычно хорошо реагирует на терапию сульфаниламидами. Гистоплазмоз. Histoplasma capsulatum — системная грибковая инфекция, которая чаще всего встречается в США. Тяжесть инфекции определяется количеством возбудителя, вызвавшего патологический процесс, и иммунокомпетентностью пациента. Клинически заболевание может протекать весьма многообразно, его можно отличить от туберкулеза только по культуральным методикам. Амфотерицин В в большинстве случаев служит эффективным средством терапии и препаратом выбора -при тяжело протекающей инфекции. При бессимптомной патологии (только с (+) кожными тестами) химиотерапия не показана. При наличии больших толстостенных полостей, не поддающихся терапии амфотерицином В, необходимы хирургические методы лечения. - Аспергиллез. Инфекция Aspergillus клинически протекает в трех формах: аллергический бронхоспазм, инвазивная (иногда фатальная) и сапрофитная разновидности. Сапрофитная форма вызывается при колонизации обсуждаемым возбудителем уже ранее существующей полости в легком («грибковый мяч»). Диагностика возможна при проведении кожного тестирования или культуральных исследований мокроты. При диссеминированном течении аспергиллеза показана терапия амфотерицином В, но он не проникает в полости легких. Этим обусловлено то, что при локализованных формах хирургическая резекция относится к методике выбора. ОПУХОЛИ Первичный рак Рак легких является самым грозным убийцей пациентов обоих полов из всех злокачественных опухолей. Главная причина возникновения рака легких заключается в длительной склонности к употреблению табака или в необходимых сопутствующих факторах канцерогенеза. Риск заболевания снижается при отказе от курения. Классификация патологии. Большинство бронхогенных карцином образуется из баэальных клеток или эпителиальных клеток слизистой оболочки, выстилающей бронхиальное дерево. Другие локусы образования опухолей — это нейросекреторные клетки (клетки Клара) и клетки Кульчицкого (карциноидные опухоли). Проще всего на основе Яринципи-ального подхода к диагностике и терапии выделить две разновидности опухолей легких: мелкоклеточный рак легких (SCLC) и немелкоклеточ-ный рак легких (NSCLC). NSCLC (немелкоклеточный рак легких) Плоскоклеточные (сквамозноклеточные, чешуйчатоклеточные) карциномы. Бронхогенная карцинома встречается во всех отделах легких хотя чаще всего в верхних долях. Опухоль растет медленно, поздно метастазирует, может представлять собой крупную центрально. расположенную массу, вызывая бронхиальную обструкцию. Впрочем, возможна и периферическая локализация с образованием полостей. Периферические опухоли могут обладать инвазивным ростом с распространением на стенку грудной клетки до образования собственных метастазов. При синдроме (опухоли) Пэнкоста (Pancoast) отмечается специфическая картина: опухоль, располагающаяся в верхушке легкого, вовлекает в процесс элементы плечевого сплетения, два верхних ребра и сосудистые компоненты верхней части грудной клетки. Плоскоклеточная карцинома лидировала среди видов рака легкого в США, но в настоящее время лидерство держит аденокарцинома. Аденокарциномы. Эти опухоли возникают в субсегментарных бронхах в районе корня легких. Опухоль растет быстрее, чем при плоскоклеточном раке. Для нее характерно раннее метастазирование по сосудистому руслу, в' частности, в мозг и надпочечники. Бронхоальвеолярные карциномы. Этот вид рака легкого (у 30% пациентов в анамнезе нет фактора курения) биологически проявляется наиболее обнадеживающим образом. Опухоль может сохраняться в виде локальной массы на периферии, после ее удаления 5-летний срок переживают от 50 до 75% больных. Диффузная форма патологии дает быструю диссеминацию в одно или оба легких, при этом вопрос об оперативном лечении не рассматривается. Типично расположение первых клеток опухоли в альвеолах, хотя некоторые опухоли содержат бронхиолярные клетки Клара. Карциномы рубца. Этот термин используется для обозначения аденокарцином, бронхиолярноклеточных карцином или смешанноклеточных опухолей, возникающих в зонах перенесенных ранее заболеваний легких, обычно туберкулеза. Чаще всего они локализуются в верхних долях легких. SCLC (мелкоклеточный рак легких) Мелкоклеточная анапластическая карцинома («овсяноклеточная карцинома») является высокозлокачественной, быстро растущей опухолью, часто располагающейся центрально из-за своего происхождения из тканей проксимальных бронхов. При ее распространении в процесс вовлекаются ЛУ средостения и корней легких, кроме того, отмечается местная инвазия и гематологическая диссеминация. Из-за такого агрессивного поведения опухоли хирургическое вмешательство представляется бессмысленным, поэтому именно химиотерапия служит основным способом лечения. Тем не менее существуют определенные подтипы опухолей (в особенности поли^ тонально- и веретеноклеточные типы), при которых возможно проведение резекции опухоли, располагающейся на периферии, без инвазии в лимфатические узлы. Стадии заболевания. TNM-классификация используется с учетом последних изменений, внесенных Американским объединенным комитетом по раку. Первичная опухоль — Т (tumor — опухоль). Т, — опухоль < 3,0 см без инвазивного роста. Х2 — опухоль > 3,0 см, распространяющаяся на висцеральную плевру или осложненная обструктивным пневмонитом. Проксимальный край опухоли должен располагаться в пределах границ долевого бронха или не менее чем в 2 см от перехода в главный бронх. Т3 — опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на стенку грудной клетки, диафрагму, перикард или медиастинальную плевру, либо опухоль, располагающаяся менее чем в 2 см от киля трахеи, без вовлечения киля. Т4 — распространение опухоли на сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод или бифуркацию трахеи при наличии плеврального выпота. Вовлечение в процесс ЛУ — N (node — узел): N, — метастазы в перибронхиальные или ЛУ корня легкого с одноименной стороны. N2 — метастазы в ЛУ средостения с одноименной стороны или в ЛУ под килем трахеи. N3 — метастазы в ЛУ в зоне m. scalenus, надключичные ЛУ, в контра-латеральную область средостения или в ЛУ корня легких. Отдаленные метастазы — M (metastasis — метастаз), присутствуют отдаленные метастазы — М,: • Стадия I — Т, или Т2 с N0 М„. Стадия II — Т, или Т2 с N, М0. Стадия IIIa - Т3 N0 М0; Т3 N, М0; Т,_3 N2 M0. Стадия IIIb — любые Т N3 М0; Т4 любые N М0. Стадия IV — любые Т, любые N М,. Клинические проявления. В основном бронхогенный рак встречается f пациентов в возрасте 45-65 лет, хотя он и не редкость у мужчин более молодого возраста. Заболевание может быть обнаружено случайно, когда оно дотекает бессимптомно, но обычно симптоматика присутствует: кашель [75%), мокрота с прожилками крови (50%), тупая боль в груди без вовлечения стенки грудной клетки, локальная или корешковая боль с вовлечением :тенки грудной клетки, лихорадка и гнойная мокрота с картиной бронхиальной обструкции, охриплость голоса с вовлечением левого возвратного нерва гортани, расстройство дыхания с плевральным выпотом. Потеря массы тела и шпетита — это угрожающие признаки; у такого больного обычно неопера-5ельная опухоль или распространенные метастазы. У небольшого процента больных, не обязательно с системным распро-:транением болезни, отмечаются внелегочные проявления болезни, не связанные с метастазами, которые могут исчезнуть при удалении первичной эпухоли. Это — легочная гипертрофическая остеопатия, при которой пальцы приобретают вид барабанных палочек, секреция гормоноподобных субстанций (АКТГ, антидиуретический гормон, серотонин, паратиреоидный ч>рмон) или синдром, подобный миастении. Диагностика и принятие решения. Почти всякий вид инфильтра-га в легких, какой-нибудь узел, (+) ткань или ателектаз должны вызвать юдозрение на раковую опухоль, в особенности если пациент сам курильщик или живет с курильщиком. Диагностические мероприятия — цитологические исследования (мокрота, промывные воды бронхов), результат биопсии (аспират при бронхоскопии или при трансторакальной аспирации иглой). У 10-20% больных внутригрудное вмешательство проводится без убедительного диагноза на этой фазе работы с больным. Гакже необходимо приложить усилия для определения следующего момента: процесс у данного больного локален или уже есть метастазы, поскольку при первичном осмотре половины больных у хирурга не гкладывается определенного представления о целесообразности опера-гивного вмешательства в каждом конкретном случае. Ключевые момен-гы при принятии решения: 1) история болезни, 2) исследование предположительно заинтересованных ЛУ и показания биопсии, 3) КГ для оценки гтепени вовлеченности в процесс средостения, брюшной полости (печень, надпочечники), мозга, 4) бронхоскопия, 5) медиастеноскопия, 5) биопсия плевры и цитология плеврального выпота, если он есть. Лечение. Лечение рака легкого заключается прежде всего в принятии решения по поводу того, что является наилучшей мерой для устранения данной опухоли в соответствии со стадией ее развития и гистологической характеристикой, а*также в оценке физического состояния больного с гочки зрения его способности перенести то оптимальное оперативное вмешательство, которое ему необходимо. Хирургическое вмешательство — единственное лечебное мероприятие, способное потенциально исцелить больного. При лучевой терапии может быть достигнута длительная ремиссия, но лучевая терапия per se, как и химиотерапия, лишь вспомогательный или паллиативный метод лечения, если оценивать его с точки зрения достижения максимального терапевтического эффекта. Исторически тотальная пневмонэктомия считалась оптимальным оперативным вмешательством при раке легких, но дальнейшие исследования показали, что прогноз не ухудшается и при резекции части легкого, поэтому лобэктомия стала вариантом выбора хирургического вмешательства в том случае, если операция такого объема способна устранить первичную опухоль. Аналогичная эволюция произошла и в оценке сегментарных резекций при сохранении достаточно длительного периода наблюдения за течением заболевания. В немелкоклеточном раке легкого (NSCLC) можно выделить несколько стадий. Стадия I. До 80% больных после резекции части легкого проживают 5-летний срок. У неоперабельных больных лучевая терапия дает возможность 20% больных прожить 3 года. Прогноз лучше у женщин и пациентов моложе 70 лет, при этом в конечном счете гистологический вариант опухоли не играет существенной роли. Стадия II. Оперативное вмешательство показано, успех позволяет 30-50% больных прожить 5 лет. Неоперабельные больные лишь в 20% случаев проживают 3-летний срок. У 70% больных, перенесших операцию, было отмечено появление локальных и отдаленных метастазов, поэтому показана вспомогательная терапия — лучевая или химиотерапия. Стадия Ilia. При бронхогенном раке наличие метастазов в ЛУ ухудшает результаты терапии, но некоторые исследователи являются сторонниками проведения агрессивной хирургической тактики со вспомогательной терапией. 50% больных с опухолью легкого, которая потенциально удалима хирургически (включая затронутые процессом ЛУ и часть стенки грудной клетки, если эти ткани затронуты), хирургическое вмешательство в комплексе с лучевой терапией дает возможность прожить 3 года. Химиотерапевтические препараты (цисплатин, доксорубицин и цитоксан) могут увеличить период выживания. Стадии ШЬ и IV. Лучевая терапия показана для уменьшения сдавления растущей опухолью трахеи, пищевода, верхней полой вены. Это необходимо, иначе никакие другие терапевтические программы не смогут дать пациентам сколько-нибудь существенных шансов на выживание. Что касается мелкоклеточного рака легкого (SCLC), то при этом заболевании средняя продолжительность жизни без лечения составляет 2-4 мес. Химиотерапия продлевает этот срок до 2 лет при небольшом проценте выздоровевших. При стадиях I и II проведение резекции легкого в комплексе со вспомогательной терапией позволяет 30% больных прожить 5 лет. К сожалению, большинство пациентов предстают на первичном осмотре уже с системным патологическим процессом. Одиночные объемные образования в легких Одиночные объемные образования в легких (ОООЛ) — это патологические, округлой или овальной формы очаги (до 4 см в диаметре), окруженные зоной нормальной легочной ткани, без признаков образования полости. Относительно благоприятный вид заставляет придавать серьезное значение дифференциальному диагнозу таких «монетоподобных образований». Дифференциальный диагноз следует провести между гамартомой, гранулемой, артериовенозным соустьем, инфарктом и некоторыми типами доброкачественных и злокачественных опухолей. По сведениям, имеющимся в литературе, такие ОООЛ оказываются злокачественной опухолью в 40-65% случаев, а в группе больных,старше 50 лет эта цифра достигает 80%. Если рассуждать логически, то при ОООЛ показана ранняя торакотомия в том случае, если это образование обнаружено у пациента со следующими факторами риска: возраст старше 50 лет, анамнез курильщика, отсутствие определенной информации о наличии сходного образования на рентгенограмме грудной клетки, сделанной более двух лет назад. Пациентам без анамнеза курильщика в возрасте до 35 лет с небольшими шансами на то, что опухоль злокачественная, показано проведение пункционной биопсии, а также исследование промывных вод бронхов с последующим наблюдением за динамикой роста опухоли. Другие опухоли легкого Бронхолегочные нейроэндокринные опухоли. Карциноиды — это медленно растущие опухоли с поздним метастазированием, которые могут продуцировать серртонин, что обусловливает карциноидный синдром. Опухоли прорастают в просвет бронха (80% из них возникают в проксимальных бронхах), вызывая б]ч>ь чиальную обструкцию со вторичной инфекцией и ателектаз как наиболее чистые клинические проявления патологии. Экономная резекция легкого, как, например, сегментарная резекция или локальное удаление части бронха с бронхопластикой, — предпочтительный вариант хирургического вмешательства. Опухоли бронхиальных желез. Цилиндрома и слизеобразующий плоскоклеточный рак — наиболее часто встречающиеся виды злокачественных опухолей, возникающих из бронхиальных желез. Их локализация преимущественно центральная, а вариант их роста колеблется от доброкачественного до злокачественного с отдаленными метастазами. Вариант лечебной тактики, заключающийся в резекции легкого одним блоком, дает лучшие результаты, чем при первичной карциноме. Саркомы. В легких могут возникнуть разнообразные мезодермальные саркомы (лейомиосарксра, лимфосаркома, фибросаркома и др.) с симптомами, сходными с симптомами первичного рака легкого. Частота инцидентов с анамнезом курильщика при данной патологии не возрастает. В данном случае показана резекция легкого. Прогноз определяется стадией развития опухоли. Доброкачественные опухоли. Доброкачественные опухоли составляют около 1% всех опухолей легких. Гамартома, которая состоит из дезорганизованных волокон жировой, мышечной и фиброзной тканей, встре- чается чаще всего. Как правило, они протекают бессимптомно и при вмешательстве обычно несложно провести их энуклеацию. Встречаются также опухоли эпителиального, мезенхимального и лимфатического происхождения; их значимость определяется дифференциальным отличием от злокачественной опухоли. Метастатические опухоли Метастазы в легких часто встречаются при наличии в организме больного разнообразных внегрудных первичных опухолей. Удаление этих узлов может существенно увеличить общий показатель выживаемости. Активная тактика показана, если удвоенное время существования опухоли составляет более 40 сут, а метастазы в других органах и тканях исключены. При операции следует сохранить максимальный объем легочной ткани, поэтому показана краевая и сегментарная резекции. Трахея АНАТОМИЯ Трахея представляет собой центрально расположенный непарный орган, средняя длина его у взрослых составляет 11 см, а сегментарное строение обусловлено составляющими ее 18-22 хрящевыми кольцами. 2/3 передней поверхности данных хрящей ригидны, а сзади расположена мембранная часть. Такое строение делает трахею гибкой, но при разнообразных ее движениях всегда сохраняется просвет органа. Кровоснабжение органа осуществляется из латерально расположенных нижней щитовидной и бронхиальной артерий. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ Наиболее частым пороком развития является трахеопищеводный свищ, причем этой проблеме посвящена обширная литература. Врожденный стеноз, встречающийся реже, имеет несколько разновидностей: паутиноподоб-ные диафрагмы, трахеомаляция в области сдавления ткани сосудистым кольцом или отсутствие мембранозной части трахеи со слиянием хрящевых колец по задней поверхности. Врожденный стеноз трахеи следует заподозрить у только что родившихся младенцев с шумным дыханием, хрипами и западением участков грудной клетки. Оперативное лечение показано, если повторные попытки расширить трахею или трахеостомия не создают условий для роста и развития ребенка. При возможности стенозированный сегмент трахеи убирают и осуществляют реконструкцию органа анастомозом «конец в конец». При значительной по площади пораженной поверхности ткани трахеи показано шинирование костью или хрящом. ТРАВМА Наиболее частой травмой трахеи, при которой необходима терапия, является осложнение интубации трахеи. После появления мягких, не оказывающих сильного давления на ткани, интубационных трубок проблема травматиза-ции трахеи стала не столь острой, но не исчезла совсем. Ишемически некроз в зоне расположения манжетки трубки может вызвать образование стриктуры, трахеомаляции или эрозии и образование свища. Тупая и проникающая травмы могут вызвать многообразные повреждения трахеи, от разрыва до полного поперечного отрыва. Предпочтительна краевая резекция с наложением анастомоза «конец в конец». При операции по поводу свища две разные ткани разделяют, закрывают дефекты и располагают между ними мышечную ткань. НОВООБРАЗОВАНИЯ Первичные опухоли трахеи встречаются редко: более 80% этих опухолей злокачественные, гистологически большинство из них плоскоклеточные и аденокистозные саркомы. Клинические симптомы, отмечающиеся у больных, — это расстройство дыхания, кашель, хрипы, стридор или кровохарканье. Аблацию (удаление) лазером используют как паллиативную операцию с прекрасными результатами у 60% больных. Резекция трахеи представляет проблему как для бригады хирургов, так и для анестезиолога, поскольку отмечающаяся при этой патологии обструкция трахеи усложняет проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Вентиляцию осуществляют путем введения интубационной трубки через дистальный участок трахеи, через бронхи или путем «струйной» вентиляции. На удивление большой участок трахеи может быть удален (около 5 см или 10 колец) с последующей пластикой «конец в конец». Протезирование трахеи относится к области экспериментальной хирургии. Средостение Средостение — объемное образование, расположенное в центре грудной клетки, окаймленное латерально плевральными полостями, снизу диафрагмой, а сверху входом в грудную клетку. Средостение разделяется на три зоны: 1) переднее средостение, которое располагается над сердцем и содержит вилочковую железу (тимус) вместе с лимфоидной и жировой тканями, 2) заднее средостение, которое располагается позади сердца и включает пищевод, грудной проток, нисходящую аорту и вегетативные нервные цепочки, 3) среднее средостение, в котором находятся сердце, перикард, аорта, трахея, бронхи первого порядка и соответствующие лимфа тические узлы. ОПУХОЛЬ И КИСТЫ Чаще всего среди опухолей средостения у взрослых встречаются невро-генные опухоли (около 20%), затем следуют тимома, врожденные кисты и лимфома. В недавнем сообщении из клиники Мэйо (Мауо), где проводились исследования опухолей и кист на обширном педиатрическом клиническом материале, говорится, что лимфома составила более 50% всех опухолей средостения, за ней по частоте следуют неврогенные опухоли. Примерно 30% всех опухолей средостения злокачественные, среди же злокачественных опухолей чаще всего встречается лимфома. Клинические проявления и диагностика Самые частые симптомы неспецифичны (боль в груди, кашель, расстройство дыхания) и связаны со сдавлением трахеи и пищевода. Среди прочих проявлений следует упомянуть синдром верхней полой вены, осиплость голоса из-за паралича возвратного нерва и синдром Горнера. Сдавление нервных корешков через межпозвоночные отверстия («вытяжение по типу гимнастической гири») может вызвать локальную неврологическую симптоматику. Однако более чем у 30% пациентов вообще отсутствует какая-либо симптоматика. КТ и МР-томография предоставляют широкие возможности для визуального обследования средостения. Ткань для гистологического исследования может быть получена путем эндоскопии, чрескожной пункционной биопсии, медиастиноскопии или медиастинотомии. Окончательный диагноз ставится во время операции, часто оперативное вмешательство служит основным лечебным мероприятием, хотя значительная роль отводится комбинированной химиотерапии и лучевой терапии. Нейрогенные опухоли Нейрилеммомы. Нейрилеммомы составляют от 40 до 60% всех нейро-генных опухолей. Они происходят из зрелых шванновских клеток межреберных нервов и обычно являются доброкачественными. Нейрофибромы. Нейрофибромы содержат элементы как оболочки нерва, так и нервных клеток и составляют около 10% всех нейрогенных опухолей. Преклонный возраст и наличие нейрофиброматоза усиливают риск обнаружения злокачественности до 30%, что обусловливает плохой прогноз. Нейробластомы. Это — слабо дифференцированные опухоли, которые происходят из ткани симпатического отдела нервной системы. Они могут быть гормонально активны. Более чем в 75% случаев они встречаются у детей в возрасте до 4 лет. Метастазы в кости, печень и ЛУ не являются редкостью и могут сделать опухоль неоперабельной. Нейробластомы чувствительны к лучевой терапии, и уменьшение их массы после проведения курса такой терапии может дать хорошие результаты. Феохромоцитомы. Первичные феохромоцитомы, располагающиеся в грудной клетке, достаточно редки и обычно не отличаются секреторной активностью. В 30% случаев опухоли злокачественные. Тимомы Тимома — наиболее часто встречающаяся опухоль в переднем средостении у взрослых. У детей она отмечается редко, пик появления тимомы приходится на возраст между 40 и 50 годами. При наличии клинической картины заболевания у пациента либо появляются симптомы (+) ткани, которая оказывает давление на окружающие органы, либо отмечается картина паранеопласти-ческого синдрома, т. е. такие признаки, как миастения, гипо-у-глобулинемия и аплазия эритроидного ростка костного мозга. Гистологически не удается отличить злокачественную тимому от доброкачественной, помощь в этом может оказать присутствие или отсутствие признаков инвазивного роста опухоли. Удаление доброкачественных тимом имеет благоприятный исход, при злокачественных тимомах результат лечения плохой. Лимфомы Медиастинальная лимфома чаще всего расположена в переднем средостении и отмечается у 50% больных с болезнью Ходжкина и при неходжкин-ской лимфоме. Лучевая терапия может быть стандартной лечебной процедурой в комбинации с химиотерапией при системных проявлениях заболевания. Тератодермоидные опухоли Тератомы обнаруживаются в переднем средостении (часть из них имеет кисты) и состоят из эктодермальных элементов, включая волосы, зубы и сальные железы. Хирургическое удаление опухоли через срединную стернотомию относится к варианту терапии. 80% опухолей доброкачественны, и их удаление приносит полный успех. Прогноз для злокачественных опухолей плохой из-за локальных рецидивов и отдаленных метастазов. Опухоли из зародышевых клеток (герминомы) Существует 5 типов опухолей, развивающихся из герменативных клеток, располагающихся вне гонад. Чаще всего встречаются семинома и эмбриональная карцинома, несколько реже хориокарцинома, далее злокачественная тератома и карцинома эндодермального синуса. Опухоли очень злокачественны, и у 90% больных отмечаются симптомы сдавления окружающих тканей и органов. Многим пациентам показана срединная стернотомия и попытка удалить опухоль. Прогноз плохой, несмотря на то что различные варианты химиотерапии могут оказать паллиативный эффект. Семиному следует отличать от опухолей других типов, поскольку она весьма чувствительна к лучевой терапии, при применении последней 75% больных проживают срок до 5 лет. Мезенхималыные опухоли Чаще всего встречаются липомы, несколько реже фибромы. Злокачественные формы отмечаются редко. Среди прочих опухолей следует назвать гамартому, лейомиому и др. Хирургическое удаление является методикой выбора. МЕДИАСТИНАЛЬНЫЕ КИСТЫ Врожденные кисты составляют около 20% медиастинальных опухолей и дают большинство опухолей, располагающихся в центральной зоне средостения. Диагностически значимой является КТ-информация о характерной локализации и плотности, близкой к плотности воды. Кисты перикарда Этот тип кист, отмеченных в средостении, встречается чаще всего. Такие кисты появляются в правом сердечно-диафрагмальном углу в виде гладкостенной кистозной массы, которая может соединяться с полостью перикарда. Если диагноз не вызывает сомнений, то возможно наблюдение, Бронхогенные кисты Бронхогенные кисты чаще всего расположены кзади от киля трахеи или бронхов I порядка. Они могут соединяться с трахеобронхиальным деревом, давая картину уровня воздух/жидкость, что иногда маскирует абсцесс, располагающийся в легком или средостении. Все бронхогенные кисты подлежат удалению с целью изъятия ткани, где потенциально возможно хроническое воспаление. Брюшные кисты Брюшные кисты локализуются в заднем средостении, прилегая к пищеводу. В том случае, если они выстланы аномальной слизистой оболочкой, характерной для желудка, их пептическое изъязвление может привести к перфорации и образованию абсцессов. Всегда показано их удаление. МЕДИАСТИНИТЫ Острый медиастинит Острый медиастинит — это стремительно протекающий, очень тяжелый инфекционный процесс с большой летальностью. Чаще всего его вызывает перфорация пищевода, реже — разрыв трахеи или проникновение инфекции из ротоглотки. Главные симптомы — это боль позади нижних отделов грудины или между лопаток, дисфагия, дыхательные расстройства и крепитация с цветущим сепсисом, неустойчивой гемодинамикой, которая быстро прогрессирует при отсутствии лечения. Инфузионная и антибактериальная терапия должна быть начата немедленно. Главный фактор (например, разрыв пищевода) устраняют в соответствии с основополагающими принципами. Требуется дренирование средостения через ткани грудной клетки и шеи. Хронический медиастинит Хроническое воспаление и фиброз в средостении, скорее, возникают в результате гранулематозной инфекции, хотя бактериологическая идентификация воспаления достигается редко. Процесс протекает незаметно, пока дело не доходит до явлений обструкции. В этом случае часто требуется оперативное вмешательство для установления диагноза и устранения (облегчения) симптоматики обструкции.