Глава 43 КИСТЬ ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТРАВМА НЕТРАВМАТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ И РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ Основные принципы Клинические установки Анамнез. Возраст пациента, доминирующая кисть, профессиональные факторы, механизм травмы, предшествующие повреждения кисти или заболевания. Осмотр. Кровообращение. Полностью осматривается вся конечность, пульс на лучевой и локтевой артериях, скорость наполнения капилляров после надавливания. Чувствительность. Особенно тщательно выявляется перед выполнением местной анестезии. Легкое прикосновение и введение препарата из двух точек предпочтительнее, чем создание инфильтрата. Зоны для обследования: срединный нерв — сгибательная поверхность над дистальной фалангой указательного пальца, локтевой — сгибательная поверхность над дистальной фалангой мизинца, лучевой — перепончатое пространство большого пальца кисти с тыльной стороны. Зона иннервации. Изменяется при любых потерях мягких тканей. Кости. Рентгенологическое обследование в передне-задней (фасной), боковой и косой проекциях. Суставы и связки. Выявляется стабильность или нестабильность. Сухожилия мышц-сгибателей. Глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель указательного пальца сгибают дистальные сегменты. Тест заключается в удержании проксимальной и средней фаланг в разогнутом состоянии и попытке согнуть дистальную фалангу. Поверхностный сгибатель пальцев сгибает проксимальные межфаланговые суставы. Тест на отсутствие нарушений заключается в поддержании других пальцев в разгибании и попытке согнуть палец полностью. Сухожилия мышц-разгибателей. Разгибатель мизинца и указательного пальца являются главными экстензорами; имеется общий разгибатель для каждого из четырех пальцев. Функции мышц и сухожилий. Полный мышечно-сухожильный аппарат находится внутри кисти. Срединный нерв иннервирует внутреннюю часть возвышения большого пальца с лучевой стороны длинного сгибателя большого пальца и первые две червеобразных мышцы. Локтевой нерв иннервирует мышцы гипотенера, межкостные мышцы, две червеобразные мышцы и локтевую часть короткого cгибafeля большого пальца, также мышцу, приводящую большой палец. Функционирование срединного нерва определяется по ладонному отведению и по противопоставлению большого пальца. Отсутствие патологии локтевого нерва выявляется по приведению и отведению пальцев. Дистальная анестезия Срединный нерв. Обследование на чувствительность должно проводиться до начала анестезии; адреналин для анестезии никогда не смешивается с другими препаратами. Иглу вводят в длинное ладонное сухожилие, в складку кожи при сгибании запястья. Локтевой нерв. Иглу вводят с тыльной стороны сгибателя запястья, с локтевой стороны, на глубину 1 см и перпендикулярно предплечью. Чувствительность лучевого нерва. Иглу располагают на ширину трех пальцев проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. Пальцы. Иглу вводят на несколько мм в межпальцевую складку. Лечение острых повреждений кисти В отделении неотложной помощи при острых ранениях кисти зондирование с диагностической целью не проводят. Более показано закрыть рану и систематически наблюдать пациента. Гемостаз осуществляют несильным местным давлением и подниманием конечности. Попытки клиппировать кровотечение могут быть опасны в связи с повреждением сухожилий и нервов. Реконструктивная хирургия кисти Цель — восстановление функции, а не косметика. Восстановление идет по стадиям, и измененные ткани лечат в следующей последовательности: а) покровные ткани, б) стабильность скелетного каркаса, в) реконструкция сустава для усиления подвижности и стабильности, г) восстановление сухожилий и мышц, д) восстановление иннервации. Использование жгута Жгуты накладывают вблизи места кровотечения, чем облегчают работу хирурга. Конечность должна быть обескровлена в дистально-проксимальном направлении. Жгут располагают проксимально как только возможно. Ак-силлярные блоки позволяют держать жгут 1,5 ч, дистальные — 20 мин. Перчаточные дренажи используют для жгутов на пальцах; никогда не применяют резиновые жгуты. Разрезы Ладонь. Параллельно складкам кожи. Пальцы: а) среднеаксиальная сторона (область кожи с изменениями от ладонной до тыльной поверхностей), б) сгибательная — необходимо избегать разрезов по складке, производят под углом от сегментов с латерального края к сгибательной складке, в) тыльная — кожные складки пересекают поперечно или косо. Повязка и лонгеты Повязка должна быть сухой, марлевой, с одним слоем ксероформа. Добавочные слои также мягкие, из хорошо впитывающей марли. Кисть иммобилизуют в физиологическом положении: разгибание в запястьи на 20-30°, сгибание в пястно-фаланговых суставах на 60-90°, межфаланговые суставы распластаны и большой палец отведен. Лечение повреждений кисти Упражнения должны быть активными и нерезкими или пассивными с помощником. Вращение и согревание места травмы редко показаны, так как способствуют увеличению отека. Травма Переломы и повреждения суставов Перелом Коллеса (Colles). Перелом дистального отдела лучевой кости с образованием угла в сторону тыла кисти. Механизм: падение на выпрямленные кисти; характерен для пожилых женщин. При осмотре необходимо исключить повреждение срединного нерва. Лечение: закрытая репозиция. Перелом Смита (Smith). Также известен как «обратный Коллеба», с ладонной угловой деформацией при переломе луча. Возникает вторично при падении на тыльную поверхность запястья. Лечение: закрытая репозиция. Повреждения связочного аппарата запястья. Самое частое повреждение связок между лучевой, ладьевидной и полулунной костями. При рентгенологическом обследовании видно увеличение зазора между ладьевидной и полулунной костями и уменьшение высоты ладьевидной кости на передне-заднем (фасном) снимке. Лечение: неотложное хирургическое вмешательство по восстановлению связок. Перелом ладьевидной кости. Встречается у молодых пациентов при падении на вытянутые кисти. При осмотре выявляется боль в анатомической табакерке. Рентгенологическое обследование может не обнаружить перелома; при подозрении пациенту накладывают шину на 3 нед, затем повторяют обследование. Если перелом был, его обнаруживают. Если перелом не определяется, проводят КТ-обследование. При положительном результате больному снимают шину и снимок повторяют через 3 нед. Переломы лечат накладыванием шины на 4 мес от верхушки большого пальца до локтя включительно. Вывихи .полулунной и близлежащих костей. Возникают при переразгибании запястья. Рентгенологически виден разрыв по оси лучевой, полулунной и головчатой костей. Лечение: закрытая репозиция с чрескожной фиксацией спицами Киршнера и иммобилизацией шиной. Переломы пястных костей. Палец при этом виде перелома иммобилизуется в сгибании под 60-70° градусов, межфаланговые суставы полностью распластаны. Здоровые пальцы также должны быть иммобилизованы. При неустойчивых переломах применяют внутреннюю фиксацию (спицами Киршнера, винтами или пластинками) и иммобилизацию шиной. Запястно-пястные вывихи. Диагностируют по боковой рентгенограмме. Лечение: внутренняя фиксация. Перелом Беннетта (Bennett). Внутрисуставной перелом основания проксимальной фаланги большого пальца. Возможна закрытая репозиция, но обычно требуется открытая с внутренней фиксацией спицей Киршнера. Повреждение пястно-фалангового сустава большого пальца. Обусловлено разрывом локтевой коллатеральной связки при сильном отведении пальца. «Щажение большого пальца в играх» — результат вальгусной нестабильности. Показано оперативное восстановление анатомических соотношений. Перелом проксимальной фаланги. При устойчивом переломе показана иммобилизация в физиологическом положении. При неустойчивом — необходимы внутренняя фиксация и иммобилизация шиной. Проксимальные межфаланговые суставы. При неполном разрыве связок и дорсальном вывихе показана репозиция, шину накладывают с дорсальной поверхности на 2-3 нед с последующей физиотерапией «приятельским пожатием». Вывихи с небольшими переломами можно лечить таким же образом. Переломы с вовлечением более 20% суставной поверхности требуют открытой репозиции. Перелом средней фаланги. Используют закрытую репозицию и наружную иммобилизацию. Переломы дистальных фаланг. Как правило, при раздавливающих повреждениях сочетаются с травмой ногтевого ложа, что требует хирургического восстановления. Подногтевую гематому без нарушения целостности ногтевого ложа дренируют через ноготь. Фрагменты при переломах не удаляют. Повреждения сухожилий Сухожилия мышц-сгибателей. В срочном порядке не восстанавливают. Раны промывают, если видны концы обрезанных сухожилий, сшивают и зашивают кожную рану. Применяют антибиотики, возвышенное положение кисти. Сухожилия восстанавливают в течение ближайших 7 дней в условиях операционной. Если рана загрязнена или произошла задержка лечения, первичное восстановление откладывается, используется пересадка свободного сухожилия. При разрыве сухожилия в центре ладони восстанавливают сухожилия и поверхностного, и глубокого сгибателей пальцев. При травме сухожилия в области запястья или по средней линии в проксимальных отделах ладони восстанавливают глубокие сухожилия. Дистальный участок и проксимальные фаланги — лечение «руки прочь от этой области» — всегда спорно, кроме травм у детей, у которых глубокие сухожилия восстанавливают всегда. Сухожилия мышц-разгибателей. Первичное восстановление применяют в отделениях неотложной помощи одиночными или матрацными швами. Деформация Бутонье (Boutonniere). Разрыв центрального сухожилия разгибателя именно в проксимальном отделе и вставление его в среднюю фалангу. Незаинтересованность боковых сухожилий при сгибании в проксимальных межфаланговых и при разгибании в дистальных межфаланговых суставах. Используется иммобилизация проксимальных суставов шиной с дорсальной стороны с разгибанием в 0° на 6-8 нед. Хирургическое восстановление производят не ранее, чем произойдет выздоровление. Молоткообразный палец. Разрыв места соединения сухожилия мышцы-разгибателя с основанием дистальных фаланг с или без их перелома. Этот тип повреждений характерен для тупой травмы верхушки пальца. Лечение: при небольшом переломе или его отсутствии накладывают дорсальную шину на проксимальный межфаланговый сустав при разгибании в 0° на 8 нед. Если перелом больше, чем на 1/3 суставной поверхности, рекомендуется открытая репозиция и внутренняя фиксация. Повреждения нерва Повреждения вторичны при растяжении, сдавлении или пересечении нерва. Травмы с выпрямлением и сдавлением имеют лучший прогноз. Оперативное восстановление требуется при пересечении нерва. Восстановление нерва возможно непосредственно после травмы или через какое-то время, но не более чем через 6 мес. Эпиневральное восстановление выполняется без натяжения. Процессы регенерации идут со скоростью 1 мм/сут, у детей быстрее. Повреждения верхушки пальца Клинышковые переломы требуют внутренней фиксации. Утраченные мягкие ткани можно закрыть расщепленным кожным лоскутом, если не повреждена собственно дерма, или полнослойным кожным лоскутом, если она отсутствует. Сильно раздробленные или искаженные верхушки пальцев лучше укоротить или ампутировать терминальные фаланги. Инфекции Золотистый стафилококк — возбудитель 80% инфекций кисти, затем идут Esherichia coli, fi-гемолитический стрептококк, Proteus и Pseudo-monas. EiKenella corrodens встречается при укусах человека человеком, У наркоманов, алкоголиков и пациентов с приобретенным иммунодефицитом возможно сочетание возбудителей. Целлюлит (воспаление подкожной жировой клетчатки). Лечение: в легких случаях — амбулаторное, антибиотики, дренирование; при более тяжелых инфекциях — госпитализация и внутривенное введение антибиотиков. Подкожные абсцессы. Разрез и дренирование, назначение антибиотиков должны проводиться без задержки, так как возможно быстрое распространение по жизненно важным образованиям кисти. Паронихий. Инфекция вокруг ногтевого края. Антибиотики и оттягивающая повязка при легком течении заболевания; при более тяжелых инфекциях — удаление части или всего ногтя. Гнойное воспаление подушечки пальца. Инфекция дистальной подушечки. Без лечения возможен дистальный некроз и остеомиелит. Показаны разрез над средней линией подушечки и дренирование. Теносиновит. Указательный, средний и безымянный пальцы имеют собственное влагалище для сухожилия сгибателя. Влагалища сухожилия сгибателя большого пальца и мизинца сообщаются через локтевую и лучевую синовиальные сумки на ладони. У пациентов отмечается боль, усиливающаяся при активном или пассивном движении пальца. Лечение: разрез, дренирование, внутривенное введение антибиотиков. Ожоги Ожоги на всю толщину кожи ладони возникают редко, но могут быть на верхушках пальцев и тыле кисти. Лечение на ранних этапах предполагает фиксацию кисти в физиологическом положении шиной. Если разрушены сухожилия разгибателей, необходимо фиксирование суставов для профилактики сгибательных контрактур. Раздавливающие повреждения Часто затронут нерв, пульс не определяется, необходима фасциотомия. Выявляются миоглобинемия и миоглобинурия. Тоннельные синдромы Контрактура Фолькмана (Volkmann) возникает при ишемии глубоких сгибателей предплечья, но, несмотря на это, пульс может определяться. Болезненность над мышцами и боль при пассивном разгибании пальца являются самыми достоверными симптомами. Можно измерить тоннельное дав-. ление. Если оно превышает 30 мм рт. ст., требуется декомпрессия. На ранних этапах показана фасциотомия от локтевого сустава до запястья и эпимиотомия пораженных мышц. Реплантация Кандидатами для реплантации становятся пациенты с полной ампутацией кисти, нескольких пальцев или большого пальца. Один утраченный палец редко реплантируется. Гильотинные ампутации реплантируются на более ранних сроках, чем авульсивные. Повреждения по типу раздавливания для реплантации часто невозможны. Оторванные части заворачивают в стерильный материал, затем в пластиковый пакет, который помещают в холодную воду при +4 "С. Никогда нельзя класть оторванные части прямо на лед! Проксимальные участки с гладкими мышцами реплантируют в течение 4 ч, дистальные с меньшим количеством гладких мышц или при их отсутствии переносят ишемию в течение суток. Ампутации Реплантация должна быть правилом при любой возможности, при ее невозможности необходима ампутация. Большой палец — самый важный для функции кисти, поэтому необходимо использовать любые возможности сохранить его длину. Ампутации на уровне средних фаланг четырех пальцев могут быть небольшими, поэтому возможен захват предметов. При ампутациях проксимальных фаланг должны быть приложены все усилия для сохранения длины пальцев и возможности захвата. Нетравматические состояния и реконструктивные операции Карпальный (запястный) тоннельный синдром Возникает при нейрапраксии срединного нерва из-за сдавления внутри канала. Наблюдаются боль и онемение области иннервации, часто с переходом на шею и плечо; положительный симптом Тинеля (Tinel) над срединным нервом в области запястья и усиление симптомов при значительном сгибании запястья. Определение проводимости нерва помогает в диагностике. Лечение: шинирование, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), возможна однократная инъекция кортизона в канал. При недостаточном эффекте от консервативной терапии показано оперативное лечение (освобождение срединного нерва из удерживателя сухожилий мышц-сгибателей на запястье). Болезнь де Кервена (de Quervaln) Идиопатический теносиновиит с ущемлением мышцы, отводящей большой палец, и сухожилия короткого разгибателя большого пальца внутри первого разгибательного тоннеля. Проявляется болью над шиловидным отростком лучевой кости. Назначают НПВС и комбинированную шину с учетом изменений в конфигурации кисти. Неэффективность консервативного лечения служит показанием к оперативной декомпрессии, необходимо избегать ранения чувствительной части лучевого нерва. Триггерный (курковый, указательный) палец В результате блокады пальца при движении в положении сгибания возникает отек или теносиновиит сухожилия-сгибателя внутри фиброкостного тоннеля. Лечение: НПВС с инъекциями стероидов или частичным освобождением проксимальной части во время операции. Контрактура Дюпюитрена (Dupuytren) Контрактура ладонного апоневроза. У пациента имеются ямочки на коже по ходу сухожилия, сгибательная контрактура чаще всего характерна для безымянного пальца и мизинца. Консервативное лечение: НПВС. Хирургическое лечение состоит в открытой фасциотомии и/или радикальном иссечении пораженной ладонной фасции с использованием кожного трансплантата или без него. Сухожильный трансплантат Сухожилия берут с длинного сгибателя ладони, подошвы или других мышц. Проксимальное восстановление — на предплечье или ладони, дистальное — вставление на ладонную сторону дистальных фаланг. Если сухожилие, как и его ложе, требует восстановления, то используется двухэтапная операция. Первым восстанавливают ложе сухожилия, применяя силастиковый стержень. Трансплантация нерва Захваты нерва. Повреждения нерва возможны при закрытой репозиции. Если первичное восстановление вызывает натяжение нерва, лучше использовать аутотрансплантат (часть икроножного нерва). Нейрома. Возникает вторично из растущих аксонов при невосстановлении периферического нерва. Пациенты имеют ощущения, напоминающие электрошок, при пальпации или перкуссии над нейромой. Лечение: восстановление нерва или его глубокое зашивание в мягкие ткани или кость. Пересадка мышечно-сухожильного комплекса Когда существует необратимый паралич мышц, не исключающий возможности трансплантации нерва, можно пересадить здоровую мышцу (сухожилие поверхностного сгибателя безымянного пальца пришивают к мышце, отводящей большой палец). Врожденные аномалии Синдактилия. Перепонка между пальцами. Если пальцы имеют различный коэффициент роста, восстановление проводят в годовалом возрасте для профилактики задержки развития среднего пальца. Если нет различий в росте, операцию выполняют на 2-3-м году жизни. Если вовлечена больше чем одна сторона пальца, одностороннее восстановление со временем приведет к уменьшению риска нарушения кровообращения при освобождении другой стороны. Полидактилия. Возможны сверхкомплектная фаланга и полностью дополнительный палец. Перед операцией обязательно рентгенологическое исследование. Внимание направлено на сохранение чувствительности нервов и сухожилий пальцев in situ. Реконструкция большого пальца При врожденной аплазии большого пальца на его место перемещается указательный. Травматическая ампутация восстанавливается путем противопоставления указательного пальца или свободной пересадкой большого пальца стопы. Опухоли Ганглий. Имеет четыре локализации: тыльная поверхность запястья с распространением в сустав; сгибательная сторона запястья с распространением в сустав; рост от основания пальца из оболочки мышцы-сгибателя и из дис-тальных межфаланговых суставов (так называемые слизистые кисты). Необходим разрез, вылущивание кисты и ликвидация первопричины болезни. Гигантоклеточная опухоль. Растет из сухожилия сгибателя межфаланговых суставов. Лечение: оперативное. Включение кисты. Имплантация эпителия с инородным телом или без него. Кисты расположены линейно, состоят из сквамозного эпителия и кремоподобного содержимого. Артриты Ревматоидный артрит. На начальных этапах лечение консервативное (НПВС, шинирование, специальные физические упражнения). При потере функции, несмотря на интенсивную терапию, показано оперативное лечение. Для запястья — сухожилия сгибателей, разгибателей и сам сустав; для большого пальца — комбинированное лечение с укреплением сустава, арт-ропластикой и пересадкой сухожилия; для пястно-фаланговых суставов — артропластика с имплантацией. В послеоперационном периоде всем группам больных назначают физические упражнения и шинирование. Остеоартрит. Для него характерно множественное поражение суставов кистами, но наиболее часто межфаланговых суставов пальцев, в том числе и основания большого пальца. На ранних этапах заболевания лечение консервативное с использованием НПВС. При его неэффективности необходима операция.,Для дйстальных межфаланговых суставов — артродез, для проксимальных межфаланговых суставов — артропластика. Патология с локализацией в основании большого пальца приводит к инвалидизации пациента. Применяется артропластика, у молодых больных — артродез.