Глава 42 АМПУТАЦИЯ ПОКАЗАНИЯ ОПЕРАЦИИ ПРИНЦИПЫ Показания 1. Неподдающиеся хирургической реконструкции заболевания периферических сосудов с нестерпимой ишемической болью или инфекционными осложнениями. 2. Невыносимая боль или инфекция у пациентов с заболеваниями периферических сосудов, лишенных возможности передвигаться. 3. Обширное распространение инфекции, не поддающееся консервативному лечению. 4. Малая эффективность неоперативного лечения при опухолях. 5. Достаточно обширная травма, заранее исключающая возможность восстановления. Пациентам с тяжелыми заболеваниями и ишемией конечности чаще предлагается ампутация, чем восстановление кровообращения. Существуют недостаточно убедительные данные, подтверждающие эту позицию, и, следовательно, тяжелое состояние не должно быть противопоказанием для восстановления кровообращения. Операции 1. Ампутация большого пальца стопы: используется трансфаланговый уровень, если некроз находится дистальнее проксимального межфалангового сустава. 2. Трансметатарзальная ампутация: применяется, когда некроз распространяется проксимальнее проксимального межфалангового сустава, но дистальнее головок плюсневых костей с подошвенной стороны. Длинный подошвенный лоскут часто используется при ампутации плюсневых костей в средней части. 3. Ампутация показана при разрушении стопы из-за травмы. При этом сохраняется длина конечности, стопа удаляется между таранной и пяточной костями. 4. Ампутация ниже коленного сустава используется на последних стадиях заболевании периферических сосудов; улучшает реабилитацию, так как сохраняется коленный сустав. Контрактура коленного или тазобедренного сустава служит противопоказанием для этой операции. Применяется техника длинного заднего лоскута, и иногда протез делается немедленно после операции. 5. Ампутация выше колена. Эти виды ампутаций дают самый высокий процент выздоровления у пациентов с заболеваниями периферических сосудов. Ампутации этого вида не дают выздоровления в тяжелых случаях (крайне высокая смертность). Передние и задние кожные лоскуты делают равной длины, рассечение в виде «рыбьего рта». 6. Дисартикуляция бедра и гемипельвэктомия применяются при злокачественных опухолях ног, в редких случаях при заболевании периферических сосудов, но результаты, как правило, неблагоприятны. 7. Ампутации верхней конечности проводятся при травмах и злокачественных опухолях. В редких случаях при заболеваниях с окклюзией артерии необходима ампутация верхней конечности. Ампутация пальцев часто применяется у пациентов с коллагенозными заболеваниями сосудов и болезнью Бюргера. Принципы 1. Трансметатарзальная ампутация безуспешна при отсутствии пульса при пальпации стопы. 2. Ампутации ниже коленного сустава лучше делать по задней поверхности голени в верхней или средней трети, так как более удобно проводить протезирование и пациенты лучше передвигаются, чем при более дисталь-ной ампутации. 3. Ампутации выше колена, на границе средней и нижней третей бедра, более надежны в отношении сохранения жизнеспособности культи при тяжелых ишемических расстройствах. 4. Тяжелое послеоперационное течение болезни у пациентов после ампутации ноги выше колена чаще всего заканчивается летально. 5. При обширном инфекционном поражении конечностей лучше ранняя открытая ампутация с закрытием раны после купирования инфекции. 6. Если большой палец стопы ампутируется проксимальнее головок плюсневых костей, то пациент быстрее реабилитируется при выполнении стандартной трансметатарзальной ампутации пяти пальцев.